martes, 16 de enero de 2018

El concepto de barrera en el análisis de riesgos

Taylos (1988) presentó un informe representativo de barreras tal y como las utilizan quienes están en la práctica del análisis de riesgos. 

Una barrera se define como "equipamiento, construcciones o normas que pueden detener el desarrollo de un accidente"

James Reason habla de barreras y salvaguardas: Protección física, elementos ingenieriles de seguridad, controles administrativos (regulaciones, normas y procedimientos) y los propios operadores de primera línea: pilotos, controladores, operadores ARO-AIS, por citar algunos, que constituyen la última línea de defensa.

Según Taylor se pueden distinguir tres tipos de barreras: Pasivas, activas y de procedimientos. 
  • Las barreras pasivas, son aquellas que están siempre están dispuestas para su uso. 
  • Las barreras activas, requieren de algún tipo de activación. Por ejemplo la activación automática de alarmas como puede ser la proximidad de dos aeronaves representadas en la consola de un control.
  • Las barreras de procedimiento, por ejemplo las especificaciones técnicas para el uso de equipamiento. 

Svenson (1991) describió el desarrollo de un accidente como una cadena o secuencia de fallos, disfunciones y errores en lo que era básicamente un modelo secuencial de accidente. En el análisis de barreras introdujo una importante distinción entre funciones de barrera y sistemas de barrera.
Una función de barrera representa una función (y no, por ejemplo, un objeto) que puede detener la evolución del accidente de modo que el acontecimiento siguiente en la cadena no llegue nunca a producirse. Los sistemas de barrera son aquellos que mantienen la función de barrera. Tales sistemas pueden ser un operador, una instrucción, una separación física, un sistema de control de emergencia y otros sistemas relacionados con la seguridad, componentes y factores humanos-unidades organizativas. (Svenson, 1991, p501)
De un modo más general, podemos decir que una barrera de función puede ser definida como la forma específica que una barrera tiene de alcanzar su objetivo, mientras que un sistema de barreras puede ser definido como la base de la función barrera, es decir, la estructura organizativa y/o física sin la cual la función de barrera no podría ser llevada a cabo. 

El desarrollo de los modelos de accidentes a finales de la década de los ochenta hasta principios de la década de los noventa estuvo marcado por la llegada del concepto de condiciones latentes, incorporado por nuestro conocido James Reason. El paradigma básico seguía siendo un desarrollo secuencial del accidente, comenzando por los procesos organizativos. Las defensas o barreras fueron añadidas como una capa que intervenía entre los actos peligrosos, los errores y el accidente.

Reason establece seis tipos barreras según sus funciones:
  • Protección: Proporcionar una barrera entre los riesgos y las víctimas potenciales en condiciones de funcionamiento normal.
  • Detección: detectar e identificar la aparición de una condición anormal de un acto arriesgado o de la presencia de sustancias peligrosas.
  • Advertencia: señalizar la presencia o la naturaleza del riesgo a todos aquellos que puedan exponerse a estos peligros.
  • Recuperación: restaurar el sistema para que vuelva a un estado seguro lo antes posible.
  • Contención: restringir la expansión del riesgo en caso de fallo en cualquiera o en todas las funciones defensivas anteriores.
  • Salida: asegurar una evacuación segura de todas las víctimas potenciales después del accidente.
Otro aspecto importante a la hora de pensar en barreras es la calidad de la barrera. Hollnagel establece las siguientes características:
  • Eficacia y adecuación: Se refiere al grado de eficacia que se espera que tenga la barrera para lograr su propósito, cómo puede responder al propósito esperado.
  • Recursos requeridos: Los recursos son aquellos elementos necesarios para poner en funcionamiento la barrera (diseñarla y desarrollarla) y no tanto los recursos necesarios para utilizarla. El recurso más importante, estimado lector, ¿cuál es? Coincidiremos con que la respuesta es el dinero. El costo del sistema de la barrera. La eficacia nunca es considerada sin tener en cuenta el coste y la seguridad siempre tiene un precio, aunque no se entienda mucho todavía este aspecto de la seguridad.
  • Robustez o fiabilidad: Esto se refiere al grado de fiabilidad y resistencia de la barrera. En que medida puede soportar la variabilidad del entorno.
  • Demora en la ejecución: Es el tiempo transcurrido desde la concepción de la barrera hasta su puesta en funcionamiento. Esto puede entrar en conflicto con la urgencia en establecerla.
  • Aplicabilidad a tareas críticas de seguridad: Las tareas críticas de seguridad juegan un papel especial en los sistemas socio-técnicos. Por un lado están las ocasiones en las que podrían necesitarse en gran medida barreras específicas, normalmente estarán sujetas a restricciones por parte de la organización (costosas) o del organismo regulador.
  • Disponibilidad: ¿Puede la barrera cumplir su propósito cuando se la necesita? Es necesario que se garantice de algún modo que la función se activará cuando se requiera que así suceda.
  • Evaluación: La evaluación es muy importante para determinar si una barrera funciona como se esperaba que lo haga. Esta evaluación puede tener en cuenta hasta que punto resulta fácil ponerla en marcha, hasta la calidad de la barrera .
  • Dependencia de la intervención humana: Hasta que punto una barrera depende de la intervención de la persona para cumplir su objetivo. 

Como podrán apreciar, estimado lectores, no es un tema menor considerar el establecimiento de barreras que nos impidan llegar al evento indeseado y más aún una vez que el evento sucedió, el establecimiento de barreras que eviten el peor de los escenarios. 

Aquí, tomando la columna anterior, hay que tratar de evitar la autoatribución de competencias y consultar a especialistas en seguridad operacional. 

Buena vida
Roberto Gómez

Bibliografía:
EriK Hollnagel, "Barreras y prevención de accidentes" Madrid, Modus Laborandi
James Reason, " La contribución humana", Madrid, Modus Laborandi

martes, 2 de enero de 2018

La autoatribución de competencias

La autoatribución de competencias, es el título de uno de los temas abordados por Christian Morel en su libro "Las decisiones absurdas" (Les décisions absurdes, 2002 - Modus Laborandi). 

Trataré de resumir parte del texto porque me interesó mucho el planteo. Inicia el tema de la siguiente forma: 

"En realidad, en un número importante de cuestiones, los actores consideran que se trata de temas que pueden manejar sin ayuda de expertos. Estas personas creen saber lo suficiente, cuando en temas similares no se les ocurriría ni por un segundo actuar sin ayuda de un experto.

El autor llama autoatribución al hecho de creer que se puede tratar un tema sin expertos y tratarlo aunque esté fuera de las propias atribuciones y no se hayan adquirido los conocimientos o las competencias necesarias; aun cuando existan expertos sobre el tema en la organización o estén disponibles a un costo asumible. 

Cuando se habla o hablo de organización no se refiere exclusivamente a grandes organizaciones, sino que para citar un ejemplo aeronáutico una escuela de vuelo es una organización, fuera del ámbito aeronáutico puede ser un medio periodístico, una empresa petrolera o el ejemplo que se les ocurra. 

Morel, aclara que ha definido la autoatribución por su motivación cognitiva: "Lo hace uno mismo porque cree saber". Pero la autoatribución se explica igualmente por la imperfección de las organizaciones basadas en la división del trabajo. La autoatribución es a la organización lo que el método heurístico a la mente humana. Es indispensable, es capaz de lo mejor, pero también explica errores garrafales.

"Finalmente, la autoatribución puede explicarse por motivos psico-sociológicos: el placer de arreglar un problema por uno mismo y la reticencia a pedir ayuda, que puede producir una sensación de inferioridad." 

¡Cuanta verdad don Morel! seguramente muchos lectores tendrán alguien en mente, pero los invito a reflexionar y hacer un mea máxima culpa y reconocer que, seguramente, en alguna oportunidad hemos pecado. El sentimiento de inferioridad es clave, reconocer que no se sabe algo y recurrir a la ayuda de un experto en el tema requiere estar seguro de uno mismo, de saber quien "soy" y que pedir ayuda me engrandece y no me empequeñece. Hasta aquí me animo y no quiero invadir el territorio de la psicología, dejemos que la Lic. Albareda aborde el tema.

Morel se hace la siguiente pregunta ¿Se puede identificar de forma genérica los temas que conducen a la autoatribución? La respuesta que da es la siguiente: "Todos los ámbitos que no dependen de las ciencias puras (1) inducen a la autoatribución, puesto que son cuestiones en las que es más fácil creer conocer que las relativas a las ciencias puras." 

La formación, la comunicación, los instrumentos de motivación, la gestión intercultural o el seguimiento de opinión son ámbitos en los que es frecuentemente la autoatribución. Ejemplos sobran, cuando ocurre un accidente aéreo se llena de expertos (autoatribuidos) opinando sobre las causas. 

La seguridad operacional también es un ámbito en el que pululan autoatribuidos, que terminan vaciando de contenido a la seguridad operacional ya que repiten tantas veces el término ubicándolo inadecuadamente, logrando que el efecto final sea que nadie entienda de que se trata la seguridad operacional. 

Sigamos con Morel. Plantea que la profesionalización y la especialización concierne a temas complejos en el plano tecnológico o sujetos a un gran control. Y continúa "Pero si consideramos otros ámbitos más indefinidos, comprobamos que están cada vez más dotados de especialistas, pero con una tendencia a no recurrir a ellos."

Las formas de la autoatribución.

Morel plantea que puede tomar formas sutiles. Una de ellas es la de recurrir al experto únicamente para la fase de ejecución y no desde la fase de concepción. Otra forma de autoatribución es el hecho de no utilizar la documentación técnica y no respetar los procedimientos, actitud generalmente percibida como negligencia o indisciplina, que puede ser igualmente vista desde el ángulo de la autoatribución: No se recurre a la documentación porque tienen la certeza de que su experiencia y su inteligencia les permiten prescindir de ella; y lo creen con  mayor firmeza cuanto que la experiencia les ha enseñado que no todo se resuelve con el libro de instrucciones y las reglas. 

Las consecuencias de la autoatribución.

Los casos de autoatribución pueden conducir a errores intensos y duraderos. Por ejemplo, organizamos un curso de capacitación sin buscar la asistencia de un especialista en pedagogía y formación. El resultado puede ser que la suerte estuviera de su lado y los resultados sean maravillosos, pero también puede ser una catástrofe permanente: personas formadas con conceptos erróneos por no comprender lo que se quería transmitir.

La idea es que no caigamos fácilmente en la autoatribución, si no sabemos algo (obvio que no sabemos de todo, en realidad es más lo que no sabemos que lo que sabemos) consultemos a expertos, los hay y muy buenos. La autoatribución es aplicable desde un alumno que esta haciendo el curso de piloto privado en adelante, pasa por toda la industria y fuera de ella.

El planteo es interesante, espero no haberlo arruinado con mis comentarios. 

Buena vida
Roberto Gómez


(1) Ciencias Puras se refiere al desarrollo de teorías científicas y predicciones hechas en Química, Biología y Físicas. También conocidas como “Ciencias Básicas” o “Ciencias Naturales”, no se trata de investigar donde pueden ser aplicadas dichas teorías sino utilizarlas para responder interrogantes o fenómenos. Suelen tener lugar en laboratorios.

martes, 19 de diciembre de 2017

Negación "no puede suceder aquí"

Es difícil encontrar una afirmación que preocupe y espante más a un especialista en seguridad operacional que "aquí no puede pasar". Las presunciones y negaciones de este tipo son la antítesis de la consciencia de que en cualquier organización puede ocurrir un accidente.


En el accidente de Chernóbil, un grupo de operadores bien intencionados, altamente motivados e incluso galardonados se las arreglaron muy bien para hacer explotar un reactor nuclear de probado diseño sin ayuda de ningún fallo técnico (fuera de los que ellos mismos indujeron) merced a una improbable combinación de errores e infracciones. Una concatenación semejante de actos peligrosos podría suceder en cualquier lugar y en cualquier momento en la industria nuclear, química, petrolera o aeronáutica.  Ninguna de las métricas normales de la evaluación probabilística de riesgos puede estimar la probabilidad de que llegue a ocurrir ¿por que? porque el accidente implicó una suma de conjunciones no lineales entre acciones y componentes que es característica de las trayectorias de accidentes en los sistemas sociotécnicos complejos.

En gestión de riesgos trabajamos con probabilidades no con certezas. Nadie tiene "precedentes" hasta que algo sucede por primera vez.

Analicemos algunos aspectos culturales de la "negación" 

Ron Westrum, un científico social estadounidense, distingue tres tipos de culturas de seguridad:
  1. Generativa
  2. Burocrática o calculadora
  3. Patológica
Un rasgo distintivo de una organización es la forma en que maneja la información relacionada con la seguridad y en definitiva como la organización trata a los portadores de malas noticias. 

Generativa: Sor organizaciones de alta fiabilidad, alientan el flujo ascendente de la información relacionado con la seguridad. Recompensa a los mensajeros, incluso cuando reportan errores que ellos mismos cometieron. Comparten sus miembros una conciencia colectiva de las amenazas, respetan el saber experto y desconfían de la interpretaciones simplificadoras. 
Esperan que sucedan adversidades y trabajan para estar preparados para lo inesperado. Este es un punto importante. Esperar lo inesperado. No es que padecemos paranoia, (proviene del griego y hace referencia a una perturbación mental fijada en una idea) sino de estar en un estado de alerta suficiente para tener la capacidad de prevenir que algo malo suceda; la capacidad de prevenir que algo malo empeore y la capacidad de recuperar de algo malo una vez que ha sucedido. Estas tres capacidades son aspectos claves de la resiliencia.

Burocrática o calculadora: En esta categoría entran la mayoría de las organizaciones. Probablemente no se desestime al mensajero de malas noticias, pero tampoco se alegran demasiado. Las malas noticias y las ideas nuevas crean problemas. Este tipo de organizaciones suelen ser "reglamentaristas" en extremo que se apoyan en los controles administrativos para limitar la diversidad de la actuación de los operarios. Prefieren los cambios "locales" a los cambios sistémicos amplios.

Patológicas: tienen un inclinación natural a "matar" al mensajero, realmente no quieren saber que pasa. Si alguno quiere dar la alarma se lo amordaza, difama y margina. La organización elude sus responsabilidades respecto a la seguridad y cumple con lo mínimo y necesario para mantenerse y evitar los tribunales. Encubre los fallos y desalienta las ideas nuevas. El criterio es producción y lo mínimo aceptable en seguridad.

Película "Sully" sobre el vuelo 1549 de US Airways 
Si por alguna razón, una organización esta convencida que gobierna un sistema seguro o carece del necesario respeto por las amenazas que acechan detrás de cada puerta, es muy dueña de perseguir objetivos de eficiencia y ahorro de costes que detentan un lugar tan prominente en todas las industrias. 

Lamentablemente, llegará ese fatídico día en que la organización se dará cuenta que el equilibrio entre producción y protección era necesario. Generalmente "ese" día es tarde.

Buena vida.
Roberto Gómez

domingo, 17 de diciembre de 2017

Un momento mágico | 114 años del primer vuelo

El jueves, 17 de diciembre de 1903, fue un día de viento fuerte pero no excesivo. Orville escribe en su diario: "Cuando nos levantamos soplaba un viento de entre 20 y 25 millas desde el norte. Sacamos la máquina temprano y emitimos la señal para los hombres en la estación.

Cinco hombres de la estación de salvataje y un adolescente local vinieron a Kill Devil Hills. Bill Tate, que había saludado por primera vez a los hermanos Wright tres años antes, durmió esa mañana porque estaba seguro de que los hermanos no tratarían de volar con tanto viento.

Esta vez, los Wright querían ser los primeros hombres en lograr un vuelo sin ayuda, comenzando desde una superficie nivelada. 

Una famosa fotografía, quizás la más famosa de toda la historia aérea, muestra a Wilbur corriendo en el lado derecho del volante en el momento en que despegó. 


Replica en el Museo Nacional del Aire y el Espacio en Washington D.C. Estados Unidos





martes, 5 de diciembre de 2017

Complejidad y dificultad

La noción de complejidad es profundamente dual, ya que nos remite a varios espacios en interacción:
  • La tarea a realizar
  • Las características de dicha tarea
  • El conocimiento experto necesario para realizar el trabajo
  • La dificultad que se percibe para realizarlo (que es diferente del conocimiento experto propiamente dicho)
Considerada de esta forma, la complejidad remite a elementos observables, independientemente de que se trate de factores externos o del nivel de conocimiento experto necesario para la realización del trabajo. 
La dificultad remite a la ejecución del trabajo por parte del operador, en ese día y en esa situación más ligado a una vivencia personal y a la aplicación de conocimientos y el saber hacer, como también al control dinámico para alcanzar el objetivo previsto.

Los indicadores de la dificultad no reflejan los indicadores de complejidad:
  • La dificultad se guía por las intenciones, el saber hacer y los objetivos personales del operador. Cuanto más nos alejamos de la intención, más hablaremos de dificultad. 
  • La complejidad se expresa en términos de coste cognitivo; los procesos cognitivos utilizados para alcanzar los objetivos establecidos tiene un costo personal que puede significa desatender otras actividades, asumir riesgos y un aumento de la probabilidad de cometer un error o el aumento de la fatiga. 
La complejidad se refiere a un estado particular de la situación que incluye al operador y a la tarea que tiene que realizar, e impone exigencias y comportamientos diferentes respecto a una situación en que la complejidad es mínima y los comportamientos están estereotipados. La dificultad se refiere a las intenciones, a los costes de los procesos cognitivos utilizados por cada persona para responder a la situación. 

Puede existir dificultad sin complejidad (un operador se bloquea y desea comprender elementos de la situación que no son necesarios para la ejecución de la tarea) y complejidad sin dificultad (lo que para un operador puede ser complejo, para otro suficientemente preparado puede realizarlo de una forma rutinaria)

Que tiene que ver esto con la aviación, ¡muchísimo! Definir la complejidad y la dificultad de una tarea, la complejidad y dificultad de la realización de un procedimiento es parte de la gestión de riesgos. Generalmente pensamos que con establecer un procedimiento tenemos solucionado todo. Los procedimientos son, inevitablemente, una especificación incompleta de la acción que hay que realizar. Seguir procedimientos, es decir llevarlos a la práctica, hacer lo que está escrito, requiere inteligencia: un verdadero trabajo cognitivo (¡la dificultad!). Requiere del juicio, que hace quien lo tiene que llevar a cabo, del contexto dinámico y complejo del momento (¡La complejidad!).

Hay habilidades no técnicas que entran en juego, hoy día consideradas más importantes que las técnicas.

Las habilidades no técnicas se definen como las actitudes y comportamientos, no directamente relacionados con el control de la aeronave, el control de los sistemas y los procedimientos normalizados de trabajo. Ejemplos clásicos de habilidades no técnicas son la autoridad, la coordinación, la cooperación, la comunicación, la toma de decisiones, la gestión de conflictos y error, el estrés y la gestión de carga de trabajo, la atención, la vigilancia y la confianza. En resumen, las habilidades no técnicas abarcan tanto el aspecto social como el cognitivo.

Paz y bien
Roberto Gómez

Fuentes:
René Amalberti, La acción humana en los sistemas de alto riesgo, Editorial Modus Laborandi, 2009.

martes, 28 de noviembre de 2017

Lic. Albareda: La zona estéril

El sistema aeronáutico es eso: un maravilloso sistema que integra la tecnología y lo técnico con las personas, donde “se supone” todo está reglamentado, normado y listo para ser cumplido.  Como decía un amigo “Todo está escrito, no hay nada nuevo de qué hablar”, discrepancia que nos llevó a debates donde transitábamos entre lo objetivo y lo subjetivo, entendiendo la intermediación del sujeto que interpreta, decide, en función de sus factores internos cognitivos, emocionales, de entrenamiento, de desgaste, de soberbia, de frustraciones, de omnipotencia, etc. 

El Yo por encima de lo establecido

Se trata de personas con la necesidad de transgredir, con la necesidad primitiva de imponerse a lo reglado, a lo impuesto, un mecanismo bien adolescente.
He ahí el problema. El YO por encima de lo normado.

Otras veces se trata de personas tan ajustadas a la norma, incluso, hasta diría, faltos de una flexibilidad necesaria para negociar con la realidad y seguir viviendo, que terminan siendo “más papistas que el Papa”.

Y están quienes transitan con” normalidad” la vida entre las leyes establecidas y el entendimiento humano, aceptando y cumpliendo.

Las personas del primer grupo son quienes han ido creando una tendencia a la transgresión, una necesidad imperiosa de imponerse como individuo. Asientan sus conductas en una mala interpretación de seguridad en sí mismos, de omnipotencia. Yo puedo, a mí deben permitirme.

Y, en los Aeropuertos, suele escucharse: “Dale, pibe, abrime¨, encontrándose nuestro personaje en la puerta de la TWR, desoyendo la negativa a ingresar, desde el interior. Disconformes y embroncados porque no se les abre el camino que ellos creen merecer, insisten: “Dale, soy YO”.  

No consiguiendo que se le franquee el pase, presionan: “En (tal) Aeropuerto lo hacen, siempre me dejan entrar”, parámetro similar al impuesto en la infancia con expresiones tales como “Si a fulanito los padres le dejan hacer… ¿Por qué a mí VOS no me dejas?”. ¡Maduramos, pero siempre andamos mostramos la hilacha!

Y es la fortaleza y unión del equipo de CTAs de TWR que consolida la aplicación de la norma: “No pasar, zona estéril”. El equipo es cimiento, es el que sostiene, ya que TODOS son Empresa.
Evitar la grieta entre quienes cumplen y quienes no, entre quienes deben sostener lo reglado y quienes pretenden transgredir es tarea ardua sobre la que nunca se termina de insistir.

Falta de madurez. Individualismo. Falta de visión holística de lo que es un sistema sociotécnico integrado. Es el no reconocimiento de la autoridad.

Cumplimiento o cumplo y miento. ¿Si hubiera una cámara y una multa, lo haría? Entonces, la autoridad moral está puesta en afuera. No internalizó, no maduró, no entendió que somos engranajes de una cadena, no me escuchó cuando hablé de articulación, cree que SHELL es sólo un combustible…

Lic. María del Carmen ALBAREDA
                                                                                                      Licenciada en Psicología
                                                                                                 Capacitadora en Factores Humanos
                                                                                                    mdelcalbareda@yahoo.com.ar