miércoles, 21 de junio de 2017

Lic. Albareda | No quiero ser una ARGENTINOSAURUS

Lic. Albareda
El mundo es cambio, vivir es cambiar.
Lo que no cambia con un sentido adaptativo y superador, tiende a desaparecer.
Hay cambios en aspectos técnicos, de seguridad, de reglamentación, de investigación, comerciales, organizativos, ambientales, políticos y económicos. Y nadie nos pregunta qué nos parecen… ¡ocurren!

El humano corrido por la máquina

En los próximos diez años habrá desde un 10% hasta un 60% de desaparición de empleos de baja productividad.
Muchas coordinaciones que realiza un humano puede hacerlas una máquina; venta de tickets, coordinación de operaciones, las construcciones que demandan 20 idóneos en albañilería, electricidad, etc., requerirán de sólo cuatro que ensamblan lo pre armado.
Claro, este concepto no es de aplicabilidad literal, depende si es Texas o Tanzania, no es lo mismo Dubai que algún territorio argentino.

Sin embargo, el cambio (inherente a todo lo vital) hoy se visualiza muy vertiginoso… y llega.

¿Soy una Argentinosaurus? ¿Estoy viva?

Permanentemente debo chequear que me mantengo flexible a los cambios, que los introduzco o acepto en mi trabajo y en mi vida, o si soy una auténtica “Argentinosaurus”.
Se requiere amplia flexibilidad, agilidad mental y emocional para ampliar los rangos de cambios. Esto es difícil en una cultura anquilosada, resistente y en la que muchas veces se actúa por impulsos emocionales. 
El problema es que debo explicarme a mí misma y a los demás lo que aun no entiendo y me cuesta procesar. Y el tiempo pasa a ser una variable difusa, porque cuando me detuve demasiado en “entender los cambios”, ups, ya los tengo encima.

Tienes que ser muy rápido para mantenerte en el mismo lugar. 
Pero si quieres llegar a otra parte, debes ir dos veces más rápido. 
“Alicia en el País de las Maravillas” Lewis Carroll

Mucho desaparece, como la máquina de escribir, como los televisores a lámpara (o con lámpara, no sé cómo se dice), como el tranvía, como tanta documentación escrita a mano. Muchos espacios operativos existentes desde siempre se reacomodan y eso genera dolor en la persona que es corrida.
Visualizar este futuro, anclados en el sentido, en las formas y significado del trabajo que conocemos de antes puede resultar muy problemático. 

Un día …hace muchos años

Fue un día en que la sociedad barrial se preparó para ir a conocer una revolución en la manera de comprar: la llegada del Supermercado. Negocios desconocidos, nunca vistos, lo ultra moderno. En Buenos Aires, el “Minimax”, frente al parque Rivadavia. Un local de cientos de metros cuadrados, donde se podía caminar entre pasillos llamados góndolas, elegir el producto, mirarlo, tocarlo, volver a dejarlo. La libertad total.
¡Pobre el almacenero del barrio! Parecía tan antiguo detrás de su mostrador/ barricada, dueño de un ínfimo poder: ser el único que alcanzaba el producto, lo envolvía y lo entregaba. 

Y el cambio llegó

Esos pequeños almacenes de barrio fueron desapareciendo a expensas de estos otros “Maxi”, “Gigante”, “Súper”, iluminados, frescos, novedosos, amplios, impersonales. Es más: aún hoy hay quienes acuden a ellos para pasear y distenderse un rato.

Pero la libertad tiene un precio     
Ya lo decía Arthur Miller, sin saber demasiado de supermercados.
Y el cambio… también les llegó a los “Súper”. Muchos de estos “monstruos” hoy ven desabastecidas sus grandes estanterías, exponiendo sólo cuatro botellitas de jabón líquido en ¡dos metros lineales de estante!
Y, antes de hundirse, las cadenas volvieron a cambiar. Comenzaron a reducirse para ser los “Express”, los “Mini”.  Ups, eso se denomina rápida adaptación al cambio. 
Volvieron a achicarse, a ser el local cercano al cliente, al que se entra “de pasada” al bajar del colectivo. Los cambios… siempre los cambios…

Las adaptaciones a los nuevos escenarios

Si las modalidades de trabajo cambian, habrá que anticiparse para establecer nuevas reglas y para mostrarle al humano -sostén de todas las organizaciones- cómo aceptar cambios en su esfera laboral y brindarle la contención emocional que necesitará.

Es obvio que las empresas no quedan ajenas a estos procesos movedizos: aparecerán los llamados a Concurso, las jubilaciones anticipadas, las nuevas tecnologías, las decisiones gerenciales que algunas personas aceptamos o nos frustramos y otras resisten.

Y no hay jóvenes y viejos.

Hay RESISTENTES Y NO RESISTENTES.
Hay RESILIENTES y NO RESILIENTES.

El cambio acontece y hay que enfrentarlo como tal. 

Bonus Track
Sugiero releer la Columna sobre ENTROPÍA, enlazada con ésta.


Lic. María del Carmen ALBAREDA
Psicóloga
Capacitadora en Factores Humanos
 mdelcalbareda@yahoo.com.ar

sábado, 17 de junio de 2017

Resiliencia

La comprensión de la seguridad se ha caracterizado, a menudo, por comprenderla a posteriori. Es decir después de un accidente. La preocupación por la seguridad se ve en la práctica, mediante acontecimientos que han ocurrido. Hay una motivación general, reactivamente natural, para que dichos incidentes no vuelvan a ocurrir, evitando graves pérdidas y así también evitar nuevas exigencias de seguridad por parte de los organismos reguladores, ya sean estos nacionales o internacionales.

Ante varios incidentes graves o un accidente que tenga mucha repercusión en los medios, se generan nuevas exigencias de seguridad, lo que se traduce en nuevos costos.  Las nuevas demandas de seguridad siempre son vistas por las compañías aéreas y otras organizaciones como un incremento de costes y por ese motivo no son deseables. A los que piensan que las medidas de seguridad se generan por un acto de altruismo, lamento decepcionarlos. La decisión de valorar la "producción" por encima de la seguridad es algo implícito y no reconocido.

Mantener un sistema de seguridad operacional adecuado, es económicamente más negocio que un accidente o una secuencia de incidentes que lleven a nuevas regulaciones y exigencias normativas. Sobre el este aspecto Erik Hollangel escribe "De hecho para algunos negocios tiene sentido invertir de modo proactivo en seguridad, aunque estos casos no son frecuentes. La razón que explica esto es que las decisiones que implican un sacrificio son consideradas, generalmente, teniendo un horizonte temporal corto, de meses mas que de años, o de años más que de décadas." Amén. 
El corto plazo es, generalmente, la mirada que tiene mayor aceptación y es la más perjudicial en materia de safety.

Los enfoques utilizados para el análisis de la seguridad y para la predicción de los riesgos se desarrollan de una manera en que solo se modifican cuando fallan, y lo hacen, añadiendo un factor o un elemento más que informa de una variabilidad no explicada. Es fácil encontrar ejemplos de esto: "error humano", "fallos organizativos", "cultura de seguridad", "falso sentimiento de seguridad", etc.

Parece ser, que el principio general que rige es añadir o cambiar lo estrictamente necesario como para explicar lo que queda afuera del marco establecido de explicaciones.

Los fallos ocurren cuando se combinan múltiples coagente, cada uno de ellos son necesarios, pero solo lo suficiente si se dan en conjunto con los otros. Es decir, uno solo de esos coagentes no puede general un fallo. Los procesos de trabajo o las personas no eligen el fracaso, pero los fallos aumentan cuando las presiones no conceden tiempo suficiente, ni se hace el esfuerzo, para desarrollar y mantener las precauciones que normalmente mantienen el fallo acorralado. La principal es no dar por supuesto nada; dar por supuesto algo es un virus que esta al acecho esperando las condiciones necesarias para manifestarse.

Hollangel explica que para entender cómo se produce el fallo hay que entender primero como se logra el éxito 
"... cómo aprenden las personas y cómo se adaptan para crear seguridad en un mundo lleno de brechas, riesgos, compromisos y múltiples metas. El éxito de las organizaciones, grupos e individuos que tienen la capacidad de recuperarse, que tienen resiliencia, en el sentido de que reconocen, se adaptan y absorben las variaciones y las sorpresas, especialmente las perturbaciones que no han sido contempladas en el diseño del sistema."
Los recursos son limitados y muchos objetivos en conflicto, por lo que la seguridad en nuestro mundo actual se crea con procesos proactivos que se caracterizan más por tener resiliencia que por tener barreras y defensas reactivas.

Hasta no hace mucho, el paradigma de la seguridad se basaba en buscar formas en que la ejecución humana limitada o errática pudiera degradar un sistema por lo demás seguro y "bien diseñado". El supuesto sería que una vez que estuviera establecida la seguridad se podría mantener exigiendo que la ejecución humana permaneciera dentro de unos límites y normas establecidas. Este pensamiento se basa en que los sistemas "seguros" debían incluir mecanismos que se protegieran contra las personas como componentes poco fiables, por lo que entender cómo la ejecución humana podía salirse de esos límites cobró vital importancia.

Desde este paradigma, el error era algo que podía ser clasificado y contado. Puesto que se asumía que los humanos (nosotros), como componentes del sistema poco fiables y limitados, degradaban lo que de otro modo sería una ejecución impecable del sistema, este paradigma "la ejecución impecable del sistema" es el origen de la automatización, como una forma de salvaguardar el sistema de las personas que están dentro de él.

Cuando los investigadores a principios de la década de los 80 comenzaron a reexaminar el error humano y a tomar datos sobre cómo habían fallado los sistemas complejos, se hizo evidente que en realidad las personas contribuían de un modo positivo a la seguridad por su capacidad de adaptarse a los cambios (resiliencia) y a las lagunas en los diseños del sistema y porque reaccionaban de un modo positivo ante las situaciones que se presentaban.

La resiliencia hace pensar en primer lugar en imágenes de recuperación, tradicionalmente asociamos el término al campo de la física y se refiere a la capacidad que tienen los cuerpos para volver a su forma original, tras haber sufrido deformaciones producto de la fuerza, la tradicional figura del resorte que vuelve a su estado inicial luego de sufrir una compresión, o la imagen del boxeador saliendo de su rincón bailando después de recibir una paliza en el asalto anterior. Si tuviéramos que aplicar estas imágenes a una organización habría que poner el énfasis en como se recupera una compañía luego de una catástrofe aérea, restableciendo la confianza de sus pasajeros, como presenta los resultados de la investigación del accidente, etc. Se pone el énfasis en hacer frente a las situaciones inesperadas y no planificadas, respondiendo rápidamente a los acontecimientos. 

Ahora bien, se debería extender la definición de resiliencia un poco más allá, con el fin de abarcar la capacidad de prevenir el desastre, incidente o evento, usando las misma características. El concepto de resiliencia describe también la característica de gestionar las actividades de la organización para anticipar y esquivar aquello que amenaza su existencia y sus objetivos esenciales. Esto se pone de manifiesto  concretamente como una capacidad para gestionar las presiones y los conflictos severos entre la seguridad y las metas esenciales de producción y ejecución de una organización. (Hale-Heiher 2013).

Así vista la resiliencia es la habilidad para dirigir las actividades de una organización para que esta pueda navegar próxima a la zona en la que se producirán los accidentes, pero permaneciendo fuera de la zona peligrosa. Esto implica un conocimiento muy sensible de la posición de la organización respecto a esa zona de peligro y una respuesta muy rápida y efectiva cuando se detectan las señales de aproximación o de peligro real, incluso cuando aquellas que son inesperadas o desconocidas. 

En el año 2001, Erik Hollnagel comenzó a analizar la seguridad como un equilibrio o desequilibrio, cuando se trataba de hacer una concesión clave entre eficacia y minuciosidad, poniendo la piedra fundamental de la Ingeniería de la Resiliencia. 

En el año 2004 se realiza en la ciudad Sueca de Söderköping el primer encuentro de expertos para hablar de este nuevo campo (la ingeniería de la resiliencia) y desde entonces su evolución es constante. En el año 2011 se llegó al acuerdo de considerar la resiliencia como:
"una capacidad intrínseca de los sistemas para ajustar su funcionamiento antes, durante y/o después de los cambios y disfunciones, de modo que pueda mantener en continuo funcionamiento las operaciones requeridas, y no limitarse simplemente a reaccionar y recuperarse de las disfunciones; y a la capacidad de hacer frente a las diversas condiciones de funcionamiento, tanto a las esperadas como a las inesperadas."

Buena vida.
Roberto J. Gómez

miércoles, 14 de junio de 2017

Transporte | Plan integral aerocomercial nacional

Gacetilla

DIETRICH PRESENTÓ ANTE LOS GREMIOS AERONÁUTICOS EL PLAN LA REVOLUCIÓN DE LOS AVIONES



Buenos Aires, 13 de junio de 2017 - Hoy en las oficinas del Ministerio de Transporte, el ministro del área, Guillermo Dietrich, y su equipo de trabajo presentaron ante los gremios aeronáuticos el ambicioso plan integral aerocomercial nacional que tiene como objetivo para 2019  duplicar la cantidad de pasajeros en avión: que más argentinos vuelen y que el transporte aéreo crezca, generando más trabajo de calidad y mejorando la conectividad dentro del país, para que haya más turismo, industria estratégica para el crecimiento de la Argentina. Estuvieron presentes: Pablo Biró por la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas (APLA), Ricardo Cirielli por la Asociación del Personal Técnico Aeronáutico (APTA), Edgardo Llano por la Asociación del Personal Aeronáutico (APA), Rubén Fernández por la Unión del Personal Superior y Profesional de empresas Aerocomerciales (UPSA), Genaro Trucco por la Unión de Aviadores de Líneas Aéreas (UALA), Juan Pablo Brey por la Asociación Argentina de Aeronavegantes, Ricardo Salome normalizador de la Federación Argentina del Personal Aeronáutico y Jonathan Doino en representación de la Asociación Técnicos y Empleados de Protección y Seguridad a la Aeronavegación.

Fundamentado en un estudio que confirma que existen 12 millones de pasajeros al año que hoy no usan el avión para viajar y podrían hacerlo de existir la alternativa, el Plan La Revolución de los Aviones cuenta con tres pilares: el primero es Aerolíneas Argentinas y una estrategia que le permitirá continuar siendo líder de cabotaje en el país, aumentando su crecimiento; el segundo es la incorporación de nuevas líneas aéreas para brindar mayores alternativas de conexión; y el tercero es la transformación de la infraestructura y del espacio aéreo para aumentar la capacidad de los aeropuertos, modernizar instalaciones, equipos y tecnología de navegación aérea gracias a una inversión estatal de 22.000 millones de pesos. En su conjunto, La Revolución de los Aviones supone la creación de más de 25.000 empleos y una inversión privada total en el sector de 1000 millones de dólares.

El plan para transformar el transporte aéreo en el país ya se encuentra en marcha.

Con respecto al crecimiento de Aerolíneas Argentinas, el año 2016 lo cerró con un 7% más de pasajeros habiendo aumentado a 300 sus frecuencias mensuales; incorporó 13 nuevos aviones; y abrió 10 nuevas conexiones nacionales y 6 nuevas regionales. A lo largo de este año  Aerolíneas viene fortaleciendo su rol de líder en cabotaje, alcanzando en mayo el 78% de la participación del mercado. Con más de 1 millón de personas volando en el mes de enero, alcanzó su récord histórico de pasajeros transportados en un mes. En marzo lideró el ranking de puntualidad de la región y se ubicó entra las 20 líneas aéreas más puntuales del mundo. El 17 de abril, al cierre de Semana Santa, se alcanzó el récord total de pasajeros transportados en un día con 41.157 personas que eligieron la aerolínea. En mayo aumentó un 21% en pasajeros transportados frente al año pasado y un 24,6% respecto de 2015.

En lo que resta del año van a entrar 5 nuevos aviones que se suman a los 3 que ya ingresaron durante el primer semestre. Se reforzarán las operaciones regionales a Chile, Brasil y Uruguay; crecerá en un 20% la oferta a Europa con nuevas frecuencias a Barcelona y Roma. Para 2019 Aerolíneas va a incrementar un 48% su oferta de asientos para que la empresa siga siendo líder en cabotaje alcanzando así un 55% de crecimiento en cuatro años. Mediante este plan de mejoras y expansión estratégica, Aerolíneas podrá absorber 4 millones de pasajeros adicionales que volarán en el 2019. Es decir, de los 12 millones que se espera crecer en 4 años, Aerolíneas Argentinas tendrá capacidad para transportar 4. Para poder transportar los otros 8 millones es necesaria la entrada de nuevas aerolíneas.

Luego de la audiencia pública llevada a cabo en diciembre de 2016, la primera celebrada en 11 años, el estado nacional resolvió el otorgamiento de nuevas rutas aéreas para conectar más y mejor a los argentinos dentro del territorio nacional y con el mundo. Predominan las rutas de cabotaje para mejorar la conectividad de las provincias. La empresa ANDES tendrá base de operaciones en Salta y Aeroparque; AVIAN, tendrá base en Aeroparque; AMERICAN JET, hará base en Neuquén conectando la Patagonia; y ALAS DEL SUR instalará su centro de operaciones en la ciudad de Córdoba.

Esta ampliación de la red aerocomercial está acompañada de un importante plan de infraestructura que ya está llevando adelante el Ministerio de Transporte de la Nación. Se trata de la inversión más importante que alguna vez se haya hecho en el sector aéreo y que incluye: la modernización de la infraestructura en 19 aeropuertos del país – ya culminaron obras en Río Gallegos, Córdoba, Tucumán, Mendoza, Iguazú, Trelew, Chapelco, Resistencia y continúan hoy en ejecución obras en  Aeroparque, Ezeiza, Salta, Comodoro Rivadavia, Jujuy y Tucumán-; la incorporación de nueva tecnología de navegación aérea, nuevo equipamiento para la operación logística (servicios de aerohandling) y otras obras complementarias para mejorar la aviación civil.

miércoles, 7 de junio de 2017

AIC - A 07 / 2017 Implantación ADS-C/CPDLC Sector AORRA CRV

A 07. IMPLANTACIÓN OPERATIVA DE ADS-C / CPDLC EN EL SECTOR AORRA DEL FIR COMODORO RIVADAVIA, INCLUYE AEROVÍA UT103

1. PROPÓSITO
El propósito de esta Circular de Información Aeronáutica es comunicar a la comunidad aeronáutica sobre la puesta en servicio operacional de los sistemas ADS-C y CPDLC a partir del 06 de junio de 2017, dentro del FIR/UIR

Comodoro Rivadavia.
2. ÁREA DE APLICACIÓN FIR/UIR Comodoro Rivadavia (Sector oceánico). Desde la Aerovía UT103 (inclusive) hacia el este de la misma, hasta el límite con la FIR JOHANNESBURGO OCEÁNICA.

viernes, 26 de mayo de 2017

Obras en Aeroparque y nuevo 738 para AR

REVOLUCIÓN DE LOS AVIONES: OBRAS EN AEROPARQUE, NUEVO AVIÓN DE AEROLÍNEAS Y MÁS VUELOS A SANTIAGO DEL ESTERO

Dietrich recorrió hoy las obras de renovación que el Gobierno Nacional está llevando adelante en Aeroparque. Desde la terminal, despidió además el primer vuelo de la empresa argentina ANDES hacia la ciudad de Termas de Río Hondo en Santiago del Estero y participó del bautismo del nuevo avión BOEING 737/800 de Aerolíneas Argentinas cuya incorporación suma un total de 84 aeronaves a la flota para seguir haciendo crecer a la aerolínea estatal.

El ministro de Transporte de la Nación, Guillermo Dietrich, recorrió hoy las obras de renovación que se están llevando adelante en Aeroparque. La terminal, por la que todos los años pasan más de 11 millones de pasajeros, tendrá próximamente una nueva torre de control equipada con la última tecnología para mejorar las operaciones del servicio aéreo y las condiciones laborales de los controladores. Asimismo, el Ministerio de Transporte de la Nación, a través del Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos (ORSNA), está ampliando el estacionamiento con 750 más plazas para autos y está renovando la terminal con nuevas escaleras y un check in más amplio.

Dietrich participó también del vuelo inaugural de la empresa Andes a Termas de Río Hondo, provincia de Santiago del Estero, que partió a las 12.30 desde Aeroparque con un modelo MD 83 con capacidad para 165 personas. La nueva ruta tendrá dos frecuencias semanales de lunes a viernes y traerá más opciones para los santiagueños a la hora de viajar.

Por último, el ministro participó junto a Mario Dell’Acqua, del bautismo del nuevo BOEING 737/800 de Aerolíneas Argentinas con una capacidad para 170 personas. Con esta incorporación la flota de la aerolínea estatal suma un total de 84 aeronaves. Este año ingresaron ya 3 nuevos aviones de un total de 84.

“La recorrida de hoy refleja la  revolución de los aviones: nuevas aerolíneas con nuevas rutas para ampliar la conectividad federal; la apuesta al crecimiento de Aerolíneas Argentinas con nuevos aviones; y la mejora en la infraestructura de Aeroparque como parte de nuestro plan de modernización de 19 aeropuertos en todo el país. Son los tres ejes necesarios para duplicar el transporte aéreo argentino; queremos más argentinos volando, pasajes más baratos y muchas rutas para conectarnos mejor, potenciar el turismo y generar trabajo genuino.” - Guillermo Dietrich, Ministro de Transporte de la Nación.

El plan integral del Ministerio de Transporte de la Nación que revolucionará el transporte aéreo está fundamentado en un importante estudio que confirma que existen 12 millones de pasajeros al año que hoy no usan el avión para viajar y podrían hacerlo de existir la alternativa. Cuenta con tres pilares: el primero es Aerolíneas Argentinas y una estrategia que le permitirá continuar siendo líder en el país, aumentando su crecimiento y absorbiendo 4 millones de pasajeros; el segundo es la transformación de la infraestructura y del espacio aéreo a partir de una inversión de $22.000 millones en obras que aumenten la capacidad de los aeropuertos con nuevas instalaciones, equipos y tecnología de navegación aérea; y por último la incorporación de nuevas líneas aéreas para brindar mayores alternativas de conexión.

prensa@transporte.gob.ar | www.transporte.gov.ar

lunes, 22 de mayo de 2017

La normalización de la desviación

Diane Vaughan es una socióloga estadounidense que ha pasado parte de su carrera estudiando en diversas organizaciones las desviaciones de las normas y prácticas y cómo estas (las desviaciones) se convierten en la norma, a menudo con consecuencias devastadoras.

Obviamente no sabemos nada sobre el desvío de las normas, ya que nunca nos desviamos...

Volviendo a la realidad. Suena el teléfono mensaje de WhatsAPP mientras conducimos, obvio no podemos resistir la tentación de tomar el teléfono y mirar, ¡podría ser importante!, paso seguido ⇒ comprobar los mensajes y continuar conduciendo "sin incidentes". 

Dada la frecuencia y la banalidad de dichos mensajes (chistes, chismes, y toma de confianza en mandar cualquier cosa a otro sin saber si le interesa o no), que incluso podríamos comenzar a "pensar" que es perfectamente seguro llevar a cabo este comportamiento, leer mensajes de WhatsApp mientras manejamos un auto, rodamos por una calle de rodaje o realizamos tareas de control de tránsito aéreo. El aumento de la práctica lleva a la familiaridad y el 'hábito' de tal forma que las acciones se convierten en una parte normal de la rutina de conducción. Pueden leer una columna que he escrito hace un tiempo sobre el tema.

La ausencia de malos resultados (accidentes o incidentes) puede reforzar que es 'correcto' confiar en esas prácticas en lugar de evaluar objetivamente el riesgo; lo que resulta en una ⎸deriva cultural ⎸en el que las circunstancias clasificadas como 'no está bien hacerlo' vienen lentamente a ser reclasificadas como 'está bien hacerlo'. 

Diane Vaughan acuñó el término 'normalización de la desviación' y lo define como:
"el proceso gradual a través del cual la práctica o normas inaceptables se convierten en aceptables. A medida que la conducta desviada se repite sin resultados catastróficos, se convierte en la norma social para la organización"
Vaughan desarrolló su teoría, cuando estaba investigando el accidente del transbordador espacial Challenger, que explotó poco después de despegar el 28 de enero de 1986. Se observó que la causa del desastre se relaciona con la evidencia repetida de que funcionarios de la NASA continuaron permitiendo misiones del transbordador espacial a pesar de un conocido defecto de diseño con las juntas tóricas en los cohetes de combustible sólido (SRB). Entonces ¿por qué se permitió la NASA poner en marcha estas misiones cuando tenían evidencia abrumadora de la falla?

James Reason lo describe así: La causa del desastre del Challenger fue brutalmente sencilla. Un sello de un material parecido a la goma, llamado O-ring (junta tórica), situado en uno de los propulsores de combustible sólido se partió al poco de despegar, liberando un chorro de combustible inflamado que provocó la explosión de todo el transbordador espacial, provocando la muerte de los astronautas.

La experiencia sirve para otras industrias y es aplicable, obviamente, a nuestra actividad. ¿Cómo llegó hasta allí ese elemento defectuoso, después de nueve años con un historial de erosiones y fallos repetidos? La respuesta es, según Reason, "constituye un complicado relato de incompetencias, ceguera selectiva, objetivos enfrentados y lógica inversa." Oración que podríamos adjudicar, estimados lectores del blog, a muchas situaciones cotidianas dentro de nuestra actividad.

En la mayor parte de los vuelos se constatan deterioros en las juntas, por lo menos durante cinco años antes de la catástrofe. Un claro ejemplo de lo que llamamos condiciones latentes.
Ciertas piezas la NASA las clasifica como críticas. Cuando tiene esta categoría alguien debe dar una autorización específica antes de decidir el lanzamiento, a un nivel de gestión alto. Es decir, verificar su estado y dar el visto bueno.  Hasta 1982, estaban en la categoría "crítica de segundo nivel", esto significaba que estaban duplicadas. En 1982, paso a ser "critica de primer nivel". En 1983 se le retira el carácter de crítica. En 1985 se le vuelve a dar el nivel de crítica, pero las autorizaciones estaban a un nivel de gestión mucho más bajo. Otro claro ejemplo sobre como las decisiones administrativas son factores contribuyentes a la generación de un accidente, las ya conocidas condiciones latentes.

Seis meses antes del lanzamiento, un ingeniero de una subsidiaria, envía un informe a sus supervisores en el que expresa su deseo de suspender la entrega de los propulsores y hace la aclaración que es "bandera roja", es decir un peligro no mitigado.

A todo esto, en el mes de enero de 1986 el cuál era el elegido para el lanzamiento, ingenieros de otra subsidiaria envían a la NASA un informe expresando su preocupación por la temperatura reinante en Florida (EE.UU.). Un enero atípico por sus bajas temperaturas, nadie espera en Florida temperaturas bajo cero, por lo que las juntas no habían sido testeadas en esas condiciones de frío.

Se realiza una teleconferencia en la que intervienen 18 personas, todos con altos cargos y poder de decisión. Dos ingenieros explican los inconvenientes que generará la baja temperatura sobre las juntas y la probabilidad de que se produzca un escape de los gases del propulsor. Las juntas a 11,7 °C tuvieron el peor funcionamiento jamás observado y recomiendan no realizar el lanzamiento. Nota: En el momento del lanzamiento la temperatura en La Florida fue de 2,2 °C, por la mañana fue de -4,4 °C.

Se interrumpe la conferencia para tener reuniones de equipo. Tres directivos se apartan con el Director de Investigaciones, y le piden (en una frase que quedará en la historia por lo desafortunada) "que se quite el sombrero de ingeniero y se ponga la gorra de gestor" "take off his engineering hat and put on his management cap" Decisiones trágicas. Se pierde la mirada en la seguridad, que queda velada como un ojo con cataratas, y solo se ven otros aspectos. Ceguera selectiva, lo definió Reason. No pasa nada, entonces todo está bien... hasta que pasa, las necesidades del presente no les hizo ver las consecuencias futuras.

Varios ingenieros se sumaron a la idea de no autorizar el lanzamiento, la respuesta que obtuvieron fue: "Las juntas no están consideradas piezas críticas (decisión administrativa) y que en los 24 lanzamientos anteriores han tenido éxito (no pasa nada), además las juntas están duplicadas (reduccionismo)

Conclusión, se toma la decisión de lanzar el transbordador. El resultado es conocido por todos.



A pesar de la magnitud del desastre, Vaughan en su investigación no juzga. Ella cree que ningún individuo tenía la culpa. Su investigación encontró que la malicia no había estado involucrada en la decisión de permitir que el Challenger mantener el lanzamiento de cohetes con sus defectuosas juntas. 'Error, desgracia y el desastre son socialmente organizados y producidos de forma sistemática por las estructuras sociales,' 

¿La NASA aprendió la lección y cambió la cultura de la organización? Lamentablemente no. En 2003, el transbordador espacial Columbia se desintegró sobre Texas, cuando se encontraba entrando en la atmósfera de la Tierra al regresar de su misión, los azulejos del blindaje térmico que se desprendieron durante el despegue, daño un tanque de combustible externo. Al igual que con el tema junta, se trataba de un problema conocido que no fue considerado como particularmente grave. 
La falta de consecuencias negativas (... no pasa nada) que se producen en los 22 años anteriores de vuelo de un transbordador había conducido a una aceptación de pantallas térmicas dañadas como parte de la norma de las misiones (normalización de la desviación). Peligro conocido y no mitigado.




Por desgracia, tragedias derivadas de la deriva cultural de la NASA en la desviación siguen siendo evidentes en las prácticas de transporte y otras industrias. En enero de 2012, el crucero Carnival Costa Concordia encalló frente a las costas de Italia y 32 personas murieron en el naufragio subsiguiente. El capitán se había desviado voluntariamente del curso aprobado, ya que él y otros capitanes lo habían hecho muchas veces antes, para dar a la gente en la orilla un espectáculo al pasar cerca de una isla en un curso no aprobado. Este comportamiento se había convertido en la norma con el capitán y la empresa (... no pasa nada y normalización de la desviación).

El periodista de investigación Andrea Vogt escribió que los directores de Carnival 'no sólo toleraban la desviación, sino que la promovían y hacían publicidad con ella; los saludos desde los buques frente a la isla de Giglio y otros lugares de interés turístico como una herramienta de marketing conveniente y eficaz.' (las necesidades del presente sobre la seguridad de la navegación del barco)

Es fácil entender cómo una a la vez las prácticas seguras son erosionadas por los atajos, los desvíos... pasan a ser la norma. Como ya es evidente a partir de lo anterior, con frecuencia, existe un factor llamado suerte. Las conductas de riesgo no suelen tener consecuencias negativas, hasta que las tienen.

Sin embargo, como demuestra el modelo de Reason, a pesar de nuestros mejores esfuerzos para defendernos de los malos resultados, agujeros en nuestras defensas son susceptibles al error y pueden conducir a incidentes y accidentes graves. La presencia de defensas reducidas trae como consecuencia el aumento de la probabilidad de fallo, tal como en los desastres observados.

El físico Richard Feynman, en un apéndice del informe oficial de investigación del accidente del Challenger dijo en lenguaje llano y directo 'Al jugar a la ruleta rusa, el hecho de que el primer disparo se hizo de forma segura (no salió) es poco consuelo para el siguiente,' 

¿Cuáles son las soluciones? Después de los dos desastres, las principales recomendaciones a la NASA fueron:
  • No utilice un éxito en el pasado para redefinir un rendimiento aceptable en el presente.
  • Los sistemas requieren ser probados como seguros de operar a un nivel de riesgo aceptable en lugar de lo contrario.
  • Designar a personas con puntos de vista opuestos o pedir a todos expresar su opinión antes de la discusión.
  • Mantener los programas de seguridad independiente de aquellas actividades que evalúan.
Vaughn afirma que la mejor solución para la normalización de la desviación es, 'ser claro acerca de las normas y las notificaciones de seguridad"

Por último, la importancia de un enfoque de arriba hacia abajo en materia de seguridad no puede ser exagerada. Si los empleados ven que sus superiores rompen las reglas (promocionar pasar cerca de la Isla Giglio), ellos sienten que es normal y pasa a ser parte de la cultura de la empresa.

¿Podemos aprender de otras industrias? Obvio que si.

Me extendí un poco, disculpas.

Buena vida y
No normalicen la desviación

Roberto Gómez

lunes, 15 de mayo de 2017

Decisiones y... decisiones

Volar esta vinculado a la toma decisiones en forma inseparable, podríamos hacer un paralelismo entre el alma y el cuerpo, es una unión substancial. Sin discutir a Platón, que sostenía que el cuerpo es la cárcel del alma, en este caso el tema parece, en primera instancia, mucho más sencillo.
Ahora si tomamos en cuenta todas las cuestiones que interviene a la hora de la toma de decisiones, explicar a Platón puede convertirse en una tarea para jardín de infantes. 

Desde el momento en que despertamos para realizar un vuelo y miramos el cielo para ver cómo viene el clima, hasta el momento que sacamos potencia y esperamos unos segundos para que las ruedas toquen la pista, hay (literalmente) cientos de decisiones que tomamos en un vuelo típico. 

Aquí va la primera pregunta ¿cómo tomamos esas decisiones, y cómo podemos hacer para hacerlo mejor? 

La psicología tiene algunas observaciones interesantes sobre esto, pero no hay respuestas sencillas. Platón volvé, te perdonamos.

El modelo tradicional de toma de decisiones lo ve como un proceso racional, comenzando con la evaluación de la situación que se desarrolla y a partir de ella se consideran las opciones. Cada opción se evalúa idealmente, se compara con otras opciones y se da prioridad a partir de los criterios de evaluación. Al final, se propone una solución que promete ser la mejor elección posible. Pero esto toma horas, o incluso días, de deliberación. Los pilotos y los controladores no tienen la posibilidad de dedicarle mucho tiempo a la toma de decisiones, ni darse el lujo de realizar un proceso de este tipo.

Para el caso de un piloto, la mayoría de las decisiones en vuelo son de rutina; la desaceleración de la velocidad de crucero, descenso, bajar flaps, por nombrar solo tres. Se hacen frecuentemente y dentro de un contexto predecible, por lo que se vuelven habituales. Sin embargo, cuando se presenta una emergencia o una situación no esperada, ¿qué es mejor: tomar esta decisión naturalmente o realizar un proceso más formal? O ¿es una combinación de ambos el ideal?

Gary Klein expuso su modelo de "toma de decisión por el reconocimiento de la situación" (Recognition-Primed Decision, RPD) en 1985, después de varios años de observación y la realización de experimentos con pilotos en simuladores. También estudió a los bomberos en su actividad y se encontró que en ambos casos no tomaron en cuenta diferentes opciones para la toma de decisiones en situaciones críticas. A pesar de no hacerlo, igualmente fueron capaces de reconocer patrones específicos en una situación y por lo tanto fueron capaces de reaccionar adecuadamente. 

Klein observó cómo evalúan la primera opción que se les viene a la mente, ven su viabilidad; y si la opción parece factible, la eligen, si no parece factible, la rechazan y evalúan la siguiente opción que les viene a la mente.

En una situación dada, la persona que va a tomar una decisión notará pistas e indicadores que le permitan reconocer patrones. Basada en esos patrones y en la decisión que tiene que tomar, la persona elige un único curso de acción, una 'secuencia de acción', con la que considera que logrará el resultado. El amigo Klein y sus colaboradores se preguntaron ¿cómo la gente podría valorar esta única opción si no era comparándola con alguna otra? Lo que encontraron fue que la persona que tomaba la decisión pasaba la secuencia de acción a través de una simulación mental.

La simulación mental estaba basada en los modelos mentales que la persona había desarrollado a lo largo de su experiencia. En otras palabras, la persona que toma la decisión tiene una idea acerca de cómo funcionan las cosas basada en el conocimiento que ha obtenido de su experiencia. Él o ella compara la opción frente a lo que conoce que funciona.

Klein ha descrito el modelo RPD como una mezcla de intuición y análisis. 'La coincidencia de patrones es la parte intuitiva, y la simulación mental es la parte consciente, deliberada y analítica.'


La aplicación más famosa del modelo RPD es el aterrizaje del vuelo 1549 de US Airways en el río Hudson en enero de 2009, después que el Airbus A320 impactó con una bandada de gansos. 
Las rápidas acciones del piloto Chesley Sullenberger, fueron decisivas y pueden ser escuchados en el registro de grabación de voz del amerizaje y su conclusión 'vamos al Hudson', llega relativamente pronto en la secuencia de 208 segundos entre birdstrike y aterrizaje en el agua.

Un ejemplo más sombrío de cómo una decisión termina en un desastre fue el accidente del Vuelo 92 de British Midland, cerca de Kegworth, Inglaterra en enero de 1989. 
La experimentada tripulación de un Boeing 737-400 evalúa la situación después de una pérdida de potencia de un motor y tener humo en la cabina. En versiones antiguas del Boeing 737 la turbina izquierda era la que suministraba energía al sistema de aire acondicionado del avión. En el 737-400 es confusa esta división del aire acondicionado, la turbina izquierda daba energía al sistema de aire acondicionado en la parte trasera y la cabina de pasajeros, mientras la derecha hacía esto mismo en la cabina de mando. El capitán y el primer oficial habían piloteado las dos versiones antiguas del 737-400, sin percatarse de que la aeronave (que para 1989 tenía 520 horas de vuelo desde su ingreso a British Midland, dos meses antes) era diferente.

El humo en la cabina los hizo asumir que la falla estaba en el motor derecho, lo que hizo que apagaran éste y no el defectuoso, que era el izquierdo. No tenían forma de comprobar visualmente los motores y la tripulación de cabina no se percató del humo y fuego que había en el motor izquierdo.
Cuando los pilotos apagaron la turbina derecha, pensaron que ya no habría humo en el avión. Pero ocurrió lo contrario, se redujo el combustible del motor izquierdo y el que ardía se agotó, dejando el olor a humo en la cabina de mando.



Finalmente, el avión se estrella en un terraplén cercano al aeropuerto, partiéndose en tres pedazos. De los 128 pasajeros a bordo, 39 murieron al instante y 8 murieron días después del accidente, dando un total de 47 fallecidos. 74 personas resultaron heridas de gravedad y 5 sólo tuvieron heridas leves, no hubo heridos ni fallecidos en tierra y todos los vehículos cerca del terraplén fueron destruidos.

La toma de decisiones de la RPD parece ser una habilidad relativamente rara, practicada sólo por los pilotos más experimentados. Un estudio alemán llevado a cabo en un simulador, descubrió que sólo un tercio de los pilotos tomaban decisiones basados en la lógica RPD.

Otro modelo de toma de decisiones es la regla de habilidad de Rasmussen y el modelo de conocimiento (SRK). Este modelo describe tres diferentes niveles de actividad cognitiva durante la ejecución de tareas y toma de decisiones.

Rasmussen distingue ocho etapas en el proceso de tratamiento de la información y toma de decisiones:
  1. Activación
  2. Observación
  3. Identificación
  4. Interpretación
  5. Evaluación
  6. Selección del objetivo
  7. Elección del procedimiento
  8. Ejecución
También diferencia tres niveles de funcionamiento de la persona, según base su actividad en automatismos, reglas o procedimientos y conocimientos. Dichos niveles corresponden a grados decrecientes de familiaridad con el entorno y la tarea que desarrolla. Estos tres niveles son:
  • Nivel basado en habilidades: El rendimiento y la toma de decisiones está en el nivel subconsciente y es una respuesta automática a una situación particular. Las personas que normalmente toman decisiones basadas en habilidades son muy experimentadas con la tarea en cuestión. Las habilidades han sido muy practicadas y se realizan sin control consciente.
  • Nivel basado en Reglas: Las personas operan en este nivel lo hacen cuando están lo suficientemente familiarizados con la tarea, pero no tienen la suficiente experiencia y buscarán señales o reglas que se pueden reconocer por experiencias pasadas para tomar una decisión. Es aplicable a problemas que ya son conocidos y que se pueden solucionar gracias a reglas condición/acción. 
  • Nivel basado en el conocimiento: Cuando la tarea en cuestión es novedosa y cuando la gente no tiene ninguna regla almacenada de experiencias pasadas, recurrirá al procesamiento analítico utilizando la información conceptual que implica la definición del problema, la generación de soluciones y determinar el mejor curso de acción o de planificación antes de tomar una decisión. Ensayo/error por ejemplo.
En este modelo, una persona puede operar en uno, dos o incluso los tres niveles dependiendo de la tarea y su nivel de experiencia. Conforme aumenta el nivel de experiencia el foco de control principal se aleja del nivel basado en conocimiento y se acerca al nivel basado en habilidades; pero los tres niveles pueden coexistir fácilmente en un determinado momento. 

El libro "Pensar rápido, pensar despacio" escrito por el ganador del premio Nobel Daniel Kahneman resume toda una vida de investigación sobre la forma en que la gente realmente piensa.

Kahneman argumenta que las personas al realizar juicios sobre la probabilidad de que se produzcan determinados hechos "la gente se basa en un número limitado de principios heurísticos que reducen la compleja tarea de evaluar probabilidades y predecir valores a operaciones estimativas más sencillas. En general, estas estrategias heurísticas son bastante útiles, pero a veces llevan a errores graves y sistemáticos"

En la primera parte del libro, Kahneman describe las dos formas diferentes en que la mente crea el pensamiento:
  • Sistema 1: es rápido, automático, frecuente, emocional, estereotipado y subconsciente; su función es generar intuiciones que con frecuencia nos sirven adecuadamente, pero no siempre.
  • Sistema 2: es lento, requiere esfuerzo, poco frecuente, lógico, calculador y consciente; su función es tomar las decisiones finales tras observar y controlar las intuiciones del Sistema 1.
Kahneman detalla una serie de experimentos que arrojan luz sobre áreas en las que el Sistema 1 parece dominar frente a un Sistema 2 que tiende a ser perezoso. Estudia en particular sesgos cognitivos tales como confundir causalidad con casualidad (ver definiciones al pie de la nota), llegar a conclusiones precipitadas, exagerar el efecto de las primeras impresiones, confiar en exceso en los datos conocidos sin tomar en cuenta otros datos también disponibles, y otros.

El Sistema de Kahneman nos permite tomar decisiones rápidas y aproximadas sin gastar demasiado esfuerzo mental. Hay una variedad de atajos cognitivos que utilizamos para ayudar a tomar estas decisiones y, lamentablemente, son propensos al error, a causa de los sesgos y trampas que distorsionan nuestra toma de decisiones.

Sistema 2 es un sistema más lento, cognitivamente que requiere mucho más esfuerzo, pero es más probable que llegar a la decisión correcta. Kahneman dice que el sistema 1 está funcionando siempre en nuestras cabezas y tenemos que encontrar la forma de disminuir la carga de trabajo de manera que liberemos suficientes recursos mentales para el uso del sistema 2 así confirmamos o corregimos lo que el Sistema 1 nos está diciendo.

En resumen, el pensamiento es un trabajo duro, pero tenemos que hacer tiempo para ello, porque la intuición tiene trampas conocidas.

Un estudio australiano sobre la toma de decisiones aeronáuticas, escrito por Peter A. Simpson argumenta que la heurística es muy útil y muy económica en recursos cognitivos, pero a veces puede dar lugar a errores sistemáticos y predecibles. Tales errores pueden incluir el muestreo de datos sólo sobresalientes, haciendo caso omiso de otros datos que entra en conflicto con la evaluación inicial de la situación, y basar la evaluación de la situación y el diagnóstico de la misma sobre los eventos que ocurrieron recientemente, ya que "vienen a la mente" con "facilidad".

Debido a que los entornos son dinámicos, el tomador de decisiones debe revaluar continuamente la situación para evaluar los modelos apropiados y desarrollar una hipótesis de la situación. Una vez que el piloto entiende una situación, un curso de acción aceptable es, a menudo, fácilmente identificado por el. 
Por lo tanto, la evaluación de la situación y la conciencia es un proceso crucial, que consume mucho tiempo para las estrategias de decisión intuitiva. La evaluación de la situación es también un requisito previo para una buena toma de decisiones, que se correlaciona positivamente con la precisión de la decisión.

El Entrenamiento en metacognición, dice Simpson, puede permitir a las personas ser más conscientes y reguladoras de sus procesos cognitivos y comportamientos resultantes. Aprender a controlar los procesos de toma de decisiones puede significar que los pilotos y controladores sean más capaces de manejar el tiempo y darse cuenta cuando tienen una solución viable, negando la necesidad de buscar más.

Aunque sólo es especulativa, se podría sugerir que el entrenamiento de la metacognición puede ayudar a personas sin experiencia para que no se estanquen con información y opciones, teniendo en cuenta los procesos de adopción más rápida, intuitiva.

¿Era más fácil explicar a Platón?

Buena vida!
Roberto Gomez


Casualidad: sustantivo femenino que significa “combinación de circunstancias que no se pueden prever ni evitar y que caracteriza a los acontecimientos imprevistos. Suceso imprevisto, fortuito e impensado”. “Ganar fue una casualidad”, sería un ejemplo. Suerte, fortuna, coincidencia, eventualidad y accidente son algunos de sus sinónimos. 

Causalidad: sustantivo femenino que significa “relación o vinculación entre una causa y su efecto o resultado de una cosa. Conjunto de cosas que causan algo”. Filosóficamente hablando, es una ley en virtud de la cual se producen efectos. “Una epidemia por ejemplo, es causada por alguna razón”. Causa, principio, origen y explicación son algunos de los sinónimos.

miércoles, 10 de mayo de 2017