jueves, 30 de junio de 2011

Seguridad operacional

EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL

Durante sus primeros años, la aviación comercial fue una actividad relativamente poco reglamentada, caracterizada por tecnología precaria, ausencia de infraestructura adecuada, vigilancia limitada, comprensión insuficiente de los peligros subyacentes en las operaciones aeronáuticas y demandas de producción que no correspondían a los medios y recursos verdaderamente disponibles para satisfacerlas.

Es una premisa en teoría de la seguridad operacional de sistemas que los sistemas de producción que establecen objetivos de producción ambiciosos sin introducir los medios y recursos necesarios para lograrlos desarrollan un potencial de fallas frecuentes. Por consiguiente, no sorprende que los primeros días de la aviación comercial estuvieran caracterizados por una elevada frecuencia de accidentes, que la prioridad principal de los primeros procesos de seguridad operacional fuera la prevención de accidentes y que la investigación de accidentes fuera el medio principal de dicha prevención. En esos tempranos días, la investigación de accidentes, perjudicada por la ausencia de apoyo tecnológico más allá del básico, era una tarea intimidante.

Las mejoras tecnológicas (debidas en no pequeña medida a la investigación de accidentes), conjuntamente con el desarrollo final de una infraestructura apropiada, condujeron a una disminución gradual pero firme de la frecuencia de accidentes, así como a un impulso normativo cada vez mayor. Ya en los años 50, la aviación se estaba transformando (en términos de accidentes) en una de las industrias más seguras, pero también en una de las más estrictamente reglamentadas.

Esto resultó en la noción que todavía permanece de que la seguridad operacional puede garantizarse en la medida en que se sigan las reglas y que la desviación con respecto de las reglas conduce necesariamente a fallas de seguridad. Sin negar la inmensa importancia del cumplimiento de las normas, sus limitaciones como fundamento de la seguridad operacional se han venido reconociendo cada vez más, en particular a medida que aumenta la complejidad de las operaciones aeronáuticas. Es sencillamente imposible proporcionar orientación sobre todos los escenarios operacionales concebibles en un sistema operacional tan abierto y dinámico como la aviación.

Los procesos son motivados por las creencias. Por lo tanto, en la creencia de que el cumplimiento de las normas era la clave de la seguridad operacional de la aviación, los primeros procesos de seguridad se ampliaron para abarcar el cumplimiento de las normas y la vigilancia. Este nuevo proceso de seguridad operacional se concentró en los resultados (es decir accidentes o incidentes de cierta magnitud) y se basaba en la investigación de accidentes para determinar las causas, incluyendo la posibilidad de fallas tecnológicas. Si estas fallas tecnológicas no eran evidentes, la atención se dirigía a la posibilidad de que el personal operacional no hubiera respetado las reglas.

La investigación de accidentes procuraba encontrar un punto o puntos en la cadena de sucesos en los que las personas directamente involucradas en la falla de seguridad no hubieran hecho lo que se suponía que hicieran, o hubieran hecho algo que no se suponía que hicieran, o una combinación de ambos. En ausencia de fallas tecnológicas, las investigaciones procurarían determinar actos contrarios a la seguridad por parte del personal operacional, es decir acciones u omisiones que pudieran relacionarse directamente con el resultado que se estaba investigando. Una vez que dichas acciones u omisiones se identificaban y relacionaban en retrospectiva, con la falla de seguridad, la consecuencia inevitable era la atribución de culpas en diferentes grados y matices, para castigar al culpable por no haber “cumplido con los deberes de seguridad”.

Un aspecto característico de este enfoque era producir recomendaciones de seguridad operacional dirigidas al problema de seguridad operacional inmediato y específico determinado como causa de la falla de seguridad, con carácter casi exclusivo. Poco hincapié se hacía en las condiciones peligrosas que, aunque presentes, no eran “causa” del suceso bajo investigación, aunque tuvieran posibilidades de perjudicar a las operaciones aeronáuticas en circunstancias distintas.

Si bien esta perspectiva era bastante eficaz en la determinación de “qué” sucedió, “quién” lo hizo y “cuándo” sucedió, era considerablemente menos eficaz en determinar “por qué” y “cómo” había sucedido (véase la Figura 2-1). Si bien en determinado momento era importante entender “qué”, “quién” y “cuándo”, se hizo cada vez más necesario comprender “por qué” y “cómo” para entender plenamente las fallas de seguridad operacional. En los últimos
años, se ha avanzado considerablemente en el logro de esta comprensión. En retrospectiva, es evidente que las ideas sobre seguridad operacional de la aviación han experimentado una evolución considerable en los últimos cincuenta años.



Los primeros días de la aviación, antes e inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial hasta los años 1970, pueden caracterizarse como la “era técnica” en que las preocupaciones de seguridad operacional se relacionaban principalmente con factores técnicos. La aviación estaba surgiendo como una industria del transporte de masas, pero la tecnología para apoyar sus operaciones no estaba plenamente desarrollada y las fallas tecnológicas eran el factor recurrente en las fallas de seguridad operacional. Las actividades de seguridad operacional se concentraban correctamente en la investigación y mejora de los factores técnicos.


A comienzos del decenio de 1970, se dieron importantes avances tecnológicos con la introducción de motores de reacción, radar (tanto de a bordo como terrestre), piloto automático, directores de vuelo, capacidades mejoradas de navegación y comunicaciones y tecnologías similares de ampliación de la performance, tanto en el aire como en tierra. Esto indicó el comienzo de la “era humana”, y el centro de atención de las actividades de seguridad
operacional pasó a la actuación humana y a los factores humanos, con el surgimiento de la gestión de recursos de tripulación (CRM), la instrucción de vuelo orientada a las líneas aéreas (LOFT), la automatización centrada en el ser humano y otras intervenciones en materia de actuación humana. El período entre la mitad de los años 70 a la mitad de los años 90 se ha denominado “la era dorada” de los factores humanos en la aviación, en referencia a la enorme inversión de la industria para lograr el control del evasivo y ubicuo error humano. No obstante, a pesar de la masiva inversión de recursos en la mitigación de errores, para mediados de los años 90 la actuación humana seguía señalándose como el factor recurrente en las fallas de seguridad operacional (véase la Figura 2-2).



La carencia de las actividades de factores humanos durante una parte considerable de la “era dorada” es que tendían a concentrarse en el individuo, con muy poca atención al contexto operacional en el cual los individuos realizaban sus tareas. Sólo a comienzos de los años 90 se reconoció por primera vez que los individuos no funcionan en el vacío, sino dentro de contextos operacionales definidos. Si bien se disponía de literatura científica respecto a cómo las características de un contexto operacional pueden influir en la actuación humana y crear sucesos y resultados, no fue sino hasta los años 90 que la aviación reconoció dicho hecho. Esto señaló el comienzo de la “era de la organización” en la que la seguridad operacional comenzó a verse desde una perspectiva de sistema, para abarcar los factores de organización, humanos y técnicos. También en ese momento la aviación incorporó la noción de accidente de organización.

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