jueves, 7 de julio de 2011

El error humano

El error humano se cita como factor causal o contribuyente de la mayoría de los incidentes o accidentes de aviación. Con demasiada frecuencia, estos errores son cometidos por personal normal, saludable, calificado, experimentado y bien equipado. En realidad, cuando examinamos el error humano resulta claro que todos cometemos errores. Los errores no son resultado de un tipo de comportamiento aberrante sino que constituyen productos naturales secundarios de prácticamente todas las actividades humanas. La comprensión de cómo las personas “normales” cometen errores es un elemento importante del estudio de los factores humanos en la aviación. En otras palabras, para mejorar la seguridad operacional de la aviación, debemos desarrollar una comprensión de los contextos operacionales que facilitan los errores.
Los errores pueden ser consecuencia de un comportamiento intencional o no intencional y pueden subdividirse a su vez en deslices, lapsos y equivocaciones/faltas, dependiendo del grado de intencionalidad que los preceda.
Los deslices o desaciertos son acciones no intencionales resultantes de una falta de atención apropiada provocada por distracciones, secuencias mal ordenadas o acciones mal coordinadas (p. ej., el piloto conocía la frecuencia correcta pero ingresó otra por error).
Los lapsus son acciones no intencionales provocadas por una falla de memoria debida al olvido de una intención, la pérdida de un lugar o la omisión de aspectos previstos (p. ej., el piloto sabía que se necesitaba una declaración de altitud, pero sencillamente olvidó hacerla).
Las equivocaciones/faltas son acciones intencionales resultantes de errores de planificación sin una decisión deliberada de contravenir reglas o procedimientos establecidos (p. ej., el piloto al mando decide volar a un aeródromo de alternativa que tiene un pronóstico meteorológico aceptable pero que también tiene equipo terrestre de apoyo inadecuado para ese tipo de aeronave). Las equivocaciones se basan en la aplicación de “reglas” que extraemos de nuestra experiencia. Pueden resultar de la aplicación de una regla que es mala para una determinada situación o de la mala aplicación de una regla que sería buena.
Los deslices y los lapsus son esencialmente respuestas condicionadas o automáticas, con poca o ninguna decisión consciente involucrada. Por otra parte, las faltas y equivocaciones entrañan decisiones y evaluaciones deliberadas basadas en conocimiento, experiencia y modelos mentales que han funcionado bien en el pasado.
Las violaciones o transgresiones se relacionan con las equivocaciones/faltas. Aunque los deslices, los lapsos y las equivocaciones pueden llevar a transgresiones técnicas de los reglamentos aeronáuticos de los procedimientos operacionales de una compañía, se consideran como errores debido a que no se basan en una decisióndeliberada de contravenir las reglas establecidas. No obstante, las violaciones/transgresiones no son errores. Al igual que las faltas, las violaciones entrañan fallas de planificación intencionales, basadas a menudo en el conocimiento y en los modelos mentales adquiridos a través de la experiencia diaria, pero también entrañan una decisión deliberada de contravenir reglas o procedimientos establecidos (p. ej., el piloto decide descender por debajo de los mínimos de aproximación prescritos o el controlador reduce la separación entre aeronaves por debajo de la norma).
A continuación se presenta un análisis de los errores humanos más orientado a las operaciones:
  • Error de procedimiento. Es un error no intencional que comprende deslices, lapsos o faltas en la ejecución de los reglamentos aeronáuticos o procedimientos de una compañía. La intención es correcta pero la ejecución es defectuosa. También incluye errores en que la tripulación de vuelo (o los técnicos de mantenimiento de aeronaves o el controlador de tránsito aéreo) olvidó hacer algo. Se necesitan procedimientos escritos y declaración de intenciones de la tripulación para los errores de procedimiento.
  • Error de comunicación. Se trata de un error no intencional que constituye una comunicación errónea, un error de interpretación o una falta de comunicación de la información pertinente dentro de la tripulación de vuelo o entre ésta y un agente externo (p. ej., el ATC o el personal de operaciones de tierra).
  • Error de aptitud. Se trata de un error no intencional que indica una falta de conocimientos o de pericia física.
  • Error operacional en la decisión. Es un error no intencional en la toma de decisiones que no está dirigida específicamente por la reglamentación aeronáutica o por los procedimientos de funcionamiento de la compañía, y que compromete innecesariamente la seguridad operacional (p. ej., la decisión de una tripulación de volar a través de una cizalladura del viento conocida en una aproximación).
  • Error intencional de incumplimiento. Constituye una desviación voluntaria con respecto al reglamento aeronáutico o a los procedimientos del explotador. Si la tripulación está sometida a una pesada carga de trabajo o comete el error sólo una vez, probablemente se trate de un error de procedimiento. No obstante, si la tripulación comete el mismo error reiteradamente, o es un error de complacencia, entonces se trata de un incumplimiento intencional (es decir una violación o transgresión).
Condiciones que producen errores

En el modelo SHEL, las superficies irregulares de los diversos bloques del modelo indican los ajustes imperfectos entre los humanos y otros elementos del modelo. Así pues, en cada interfaz del modelo SHEL existe la posibilidad de iniciar o exacerbar errores. Por ejemplo:
  • En la interfaz elemento humano-soporte físico, las perillas y palancas inadecuadamente ubicadas o sin la codificación correcta pueden crear confusión, conduciendo a deslices.
  • En la interfaz elemento humano-soporte lógico, pueden ocurrir demoras y errores al buscar información vital a partir de documentos y cartas confusos, equívocos o excesivamente abigarrados, conduciendo a deslices y equivocaciones.

Condiciones que producen violaciones/transgresiones
Las condiciones que producen violaciones o transgresiones no se comprenden también como los factores que producen errores. A continuación se indican algunos ejemplos de condiciones que producen violaciones:
  • Objetivos conflictivos (p. Ej., servicio a tiempo o conservación de combustible a expensas de la seguridad operacional);
  • Presiones de trabajo de la compañía (p. Ej., “si no puede hacer la tarea, contrataré a alguien que pueda”);
  • Presiones autoinducidas y de colegas (p. Ej., “el comandante anterior lo hizo bien, entonces también puedo yo”);
  • Conflictos entre trabajadores y la administración;
  • Supervisión y verificación deficientes;
  • Normas inapropiadas (p. Ej., aceptación de prácticas no seguras por parte de los colegas);
  • Percepción errónea de los riesgos;
  • Indiferencia administrativa percibida (p. Ej., entendimiento tácito de que resulta aceptable soslayar las reglas);
  • Creer que “a mí no pueden sucederme accidentes”;
  • Reglas poco claras o carentes de sentido;
  • Cultura de “puedo hacerlo” que requiere soslayar las reglas.
Control del error humano

Como ya se señaló, los errores son normales y ocurren en casi todas las tareas humanas.
Afortunadamente, pocos errores conducen a consecuencias adversas.
Normalmente, los errores se identifican y corrigen antes de que produzcan resultados no deseados. En  la medida en que los errores son normales en el comportamiento humano, la eliminación total del error humano no sería un objetivo realista. Entonces el reto no consiste solamente en evitar errores sino en aprender a gestionar en condiciones de seguridad los errores que ocurran.
El control del error humano requiere dos enfoques diferentes. El primer enfoque consiste en minimizar la probabilidad de que surjan errores asegurando elevados niveles de competencia, diseñando controles que se adapten a las características humanas, proporcionando listas de verificación, procedimientos manuales, mapas, cartas y SOP adecuados y reduciendo el ruido, la vibración y la temperatura extremos así como otras condiciones tensionantes, etc.
Los programas de instrucción dirigidos a aumentar la cooperación y comunicación entre los miembros de la tripulación también reducirán la probabilidad de errores. El segundo enfoque consiste en reducir las consecuencias de cualquier error mediante una vigilancia horizontal y la cooperación de la tripulación. El diseño de equipo que haga reversibles los errores y equipo que vigile o complemente y apoye la actuación humana también contribuye a limitar los errores y sus
Consecuencias.
A continuación se analizan brevemente tres estrategias para la prevención de errores, que constituye realmente una forma de mitigación de riesgos. Estas estrategias se aplican a las operaciones de vuelo,  control de tránsito aéreo y mantenimiento de aeronaves.

  • Reducción de errores. Estas estrategias se dirigen a intervenir directamente en la fuente del propio error, reduciendo o eliminando los factores que contribuyen al mismo. Procuran mejorar la fiabilidad de las tareas eliminando cualquier condición adversa que pueda aumentar el riesgo de error y son las estrategias más comúnmente utilizadas. Las estrategias de reducción de errores comprenden mejorar el acceso a una parte o pieza para mantenimiento, mejorar la iluminación bajo la cual se ha de realizar la tarea y proporcionar mejor instrucción.
  • Captación de errores. Esta estrategia supone que el error ya se ha cometido. La intención es “captar” el error antes de que se sientan las consecuencias adversas del mismo. La captación de errores difiere de la reducción de errores en que no sirve directamente para reducir o eliminar el error.
  • Las estrategias de captación de errores comprenden la inspección, verificación o ensayos después de realizada la tarea; por ejemplo, verificar una lista de verificación. Cabe señalar que las personas pueden ser menos vigilantes cuando saben que hay una defensa adicional que pueda captar sus errores.
  • Tolerancia al error. Esta estrategia se refiere a la capacidad de un sistema para aceptar un error sin consecuencias graves. Por ejemplo, como estrategia para prevenir la pérdida de ambos motores en aeronaves bimotoras que realizan vuelos de largas distancias, la autoridad de reglamentación podría prohibir que se lleve a cabo la misma tarea de mantenimiento en ambos motores antes de un vuelo.
Otros ejemplos de medidas para aumentar la tolerancia al error son la incorporación de sistemas hidráulicos o eléctricos múltiples en las aeronaves y un programa de inspección estructural que permita múltiples oportunidades de detectar una fisura de fatiga antes de que alcance una longitud crítica.

La respuesta al error puede ser atraparlo (es decir contenerlo corrigiéndolo), exacerbarlo, o, en forma intencional o no intencional, no responder al mismo. El resultado de esta respuesta inicial puede no tener consecuencias, puede crear o perpetuar una condición insegura o no deseada, o puede conducir a un error adicional, si la condición insegura o indeseable persiste, la tripulación puede todavía adoptar medidas para mitigar la situación (mediante su reducción o eliminación), puede adoptar medidas que exacerben sus consecuencias o puede seguir sin responder al error.
Los resultados posibles son que se logra con éxito la recuperación respecto del error, que la condición de inseguridad persista y conduzca a un incidente o un accidente o que se cometan otros errores reiniciando el ciclo de gestión de errores. Varias líneas aéreas están realizando encomiables progresos en la implantación de estrategias de gestión de errores que han reducido considerablemente los errores humanos (y las violaciones) en ámbitos tales como las aproximaciones apresuradas o no estabilizadas y el uso incorrecto de listas de verificación. La reducción de la frecuencia y las consecuencias de los errores humanos proporciona un enorme potencial para mejorar la seguridad de la aviación.

Roberto Julio Gómez
rjgomez@protonmail.com

1 comentario: