lunes, 15 de agosto de 2011

El modelo SHEL



LAS PERSONAS, EL CONTEXTO Y LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EL MODELO SHEL
Los lugares de trabajo de la aviación son contextos operacionales complejos con múltiples componentes y características. Sus funciones y actuación involucran relaciones complejas entre sus muchos componentes para que el sistema pueda lograr sus objetivos de producción.
Para comprender la contribución humana a la seguridad operacional y apoyar la actuación operacional humana necesaria para lograr los objetivos de producción del sistema, es necesario comprender cómo la actuación operacional humana puede verse afectada por los diversos componentes y características del contexto operacional y las interrelaciones entre componentes, características y personas.
Un ejemplo muy sencillo se presenta en la Figura 2-6. El cavernícola representa el personal operacional, y la misión (u objetivo de producción del sistema) consiste en entregar paquetes al otro lado de las montañas. Los diferentes componentes y características de contexto operacional y su interacción con el cavernícola y entre sí influirán en la seguridad operacional y eficiencia de la entrega de los paquetes. Así pues, la interacción del cavernícola con los leones puede tener efectos perjudiciales para dicha entrega, a menos que el cavernícola esté adecuadamente equipado para enfrentar a los leones.
La travesía de las montañas por un camino probablemente ondulante y no pavimentado, sin calzado impedirá la actuación eficiente (demoras en la entrega de los paquetes) y puede conducir a heridas, planteando con ello preocupaciones de seguridad operacional. Enfrentar las posibles condiciones meteorológicas adversas sin equipo de lluvia también es una fuente de posibles deficiencias en seguridad operacional y eficacia.

Es evidente que la adecuada consideración y análisis del contexto operacional es una fuente de valiosa información para comprender la actuación operacional, apoyarla y mejorarla.


Es evidente que la adecuada consideración y análisis del contexto operacional es una fuente de valiosa información para comprender la actuación operacional, apoyarla y mejorarla.
La necesidad de comprender la actuación operacional dentro del contexto de las operaciones en el que tiene lugar queda más ilustrado con otro ejemplo en la Figura 2-7A.
En este caso, el objetivo de producción del sistema es la entrega de paquetes por corredores entre los puntos A y B. Es una hipótesis básica del diseño del sistema que los corredores seguirán la ruta más corta, representada por la línea de trazo lleno.
No se escatiman inversiones en recursos para optimizar el sistema. Los mejores recursos humanos disponibles, en este caso los corredores, se seleccionan, entrenan, adoctrinan y equipan con el mejor calzado deportivo disponible (tecnología). Como parte del diseño del sistema, se incluye la vigilancia de las operaciones en tiempo real.
Una vez completadas las etapas de diseño, se inician las operaciones. Poco después de la puesta en marcha del sistema, se inicia la vigilancia de las operaciones en tiempo real. Para gran desazón de los administradores del sistema, la vigilancia en tiempo real revela que la mayoría de los corredores no siguen el trayecto previsto, a lo largo de la línea recta, sino un trayecto en zigzag. Como consecuencia, se producen demoras en la entrega y también ocurren incidentes (véase la Figura 2-7B).
En este punto, los administradores del sistema tienen dos opciones. Exhortar y recordar a los corredores a que hagan lo que saben y para lo que han sido entrenados y asignar culpas castigando a los corredores por no rendir según lo previsto. La otra opción consiste en analizar el contexto operacional para ver si hay componentes y características del contexto que puedan ser fuente de interacciones adversas con los corredores. Siguiendo la segunda opción, se conseguirá valiosa información sobre ciertos componentes y características del contexto (Figura 2-7C), que permitirá reajustar las hipótesis de diseño y elaborar estrategias de mitigación para los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de componentes y características imprevistas del contexto. En otras palabras, adquiriendo información sobre los peligros en el contexto operacional y comprendiendo sus interacciones con las personas, los gestores del sistema pueden traerlo nuevamente bajo el control de la organización.
Por ello se propone que una adecuada comprensión de la actuación operacional y de los errores operacionales no puede lograrse sin una adecuada comprensión del contexto operacional en que tienen lugar la actuación operacional y los errores. Esta comprensión no puede lograrse a menos que se establezca una clara diferenciación entre procesos y resultados. Hay tendencia a asignar una simetría a las causas y consecuencias de los errores operacionales que, en la práctica real, no existe. El mismo error puede tener consecuencias considerablemente diferentes, dependiendo del contexto en que tiene lugar el error operacional. Las consecuencias de los errores operacionales no dependen de las personas sino del contexto (Figura 2-8). Este concepto tiene consecuencias importantes en las estrategias de mitigación: las estrategias de mitigación de errores eficaces y efectivas se dirigen a cambiar las características y componentes del contexto operacional que magnifican las consecuencias de los errores, en vez de cambiar a las personas.



La Figura 2-8 ilustra también un escenario en el que podrían aplicarse las dos opciones administrativas analizadas en 2.3.6. La aplicación del enfoque tradicional llevaría a producir recordatorios sobre tener cuidado al apoyarse (o no apoyarse) en alféizares de ventanas y los peligros de empujar macetas de flores hacia afuera, volver a redactar los procedimientos con arreglo a los efectos anteriores o castigos por empujar macetas de flores fuera de la ventana (no actuar según lo previsto o no actuar con seguridad). Por otra parte, el enfoque de organización llevaría a instalar una red de contención bajo la ventana, ensanchar el alféizar, utilizar macetas de flores de tipo frangible, desviar el tránsito bajo la ventana o, en circunstancias extremas, poner una cerca alrededor de ésta. El argumento básico es que eliminando o modificando las características que llevan a errores en el contexto operacional, se consigue una reducción exponencial de la probabilidad y gravedad de las consecuencias de los errores operacionales.
Una herramienta conceptual sencilla aunque visualmente poderosa para el análisis de los componentes y características de los contextos operacionales y sus posibles interacciones con las personas es el modelo SHEL. El modelo SHEL [a veces conocido como modelo SHEL(L)] puede aplicarse para ayudar a visualizar las interrelaciones entre los diversos componentes y características del sistema aeronáutico. Este modelo pone énfasis en el individuo y en las interfaces del ser humano con los otros componentes y características del sistema de aviación. Su nombre deriva de las letras iniciales de sus cuatro componentes (en inglés):
a) (S) Software (soporte lógico-procedimientos, instrucción, apoyo, etc.);
b) (H) Hardware (soporte físico-máquinas y equipo);
c) (E) Environment (entorno-circunstancias operacionales en que debe funcionar el resto del sistema L-H-S); y
d) (L) Liveware (elemento humano-personas en el lugar de trabajo).
La Figura 2-9 ilustra el modelo SHEL. Este diagrama de bloques está orientado a facilitar una comprensión básica de la relación de los individuos con los componentes y características del lugar de trabajo.
Personas en el lugar de trabajo. En el centro del modelo SHEL están las personas que realizan las operaciones. Aunque el ser humano es notablemente adaptable, está sujeto a variaciones considerables en su actuación.
Los seres humanos no están normalizados en el mismo grado que las máquinas y los equipos, de manera que los bordes de este bloque no son simples y rectos. La gente no dialoga perfectamente con los diversos componentes del mundo en que trabaja.
Para evitar tensiones que pueden comprometer la actuación humana, deben comprenderse los efectos de las irregularidades en las interfaces entre los diversos bloques SHEL y el bloque central. Para evitar tensiones en el sistema, los otros componentes deben ajustarse cuidadosamente a los seres humanos.




Diversos factores ponen los bordes irregulares sobre el bloque L de personas en el lugar de trabajo.
Algunos de los factores más importantes que afectan a la actuación individual son los siguientes:
a) Factores físicos. Incluyen las capacidades físicas del individuo para realizar las tareas necesarias, por ejemplo, fuerza, altura, alcance, visión y oído.
b) Factores fisiológicos. Incluyen aquellos factores que afectan a los procesos físicos internos del ser humano y que pueden comprometer la actuación física y cognitiva de una persona, p. ej., disponibilidad de oxígeno, salud y estado físico generales, enfermedad, uso de tabaco, drogas o alcohol, estrés personal, fatiga y embarazo.
c) Factores psicológicos. Incluyen aquellos factores que afectan a la disposición psicológica del individuo para enfrentar todas las circunstancias que puedan presentarse, p. ej., instrucción, conocimientos y experiencia adecuados y carga de trabajo.
d) Factores psicosociales. Incluyen todos aquellos factores externos en el sistema social de los individuos que ejercen presión sobre ellos, en su trabajo y en situaciones ajenas al trabajo, p. ej., una discusión con un supervisor, conflictos laborales, la muerte de algún familiar, problemas financieros personales o tensiones en el hogar.
El modelo SHEL es particularmente útil para visualizar las interfaces entre los diversos componentes del sistema de aviación, que incluyen:
a) Elemento humano-soporte físico (L-H). Cuando se habla de factores humanos, la interfaz entre el ser humano y la tecnología es uno de los que se considera más comúnmente. Esta interfaz determina la forma en que el humano interactúa en relación con el entorno físico de trabajo, p. ej., el diseño de los asientos para que sea adecuado a las características del cuerpo humano, las presentaciones para ajustarse a las características sensoriales y de procesamiento de la información del usuario, y movimiento, codificación y emplazamiento de los controles adecuados para el usuario. Sin embargo, hay una tendencia humana natural a adaptarse a las disparidades entre L y H. Esta tendencia puede encubrir graves deficiencias que sólo se ponen en evidencia después de un accidente.
b) Elemento humano-soporte lógico (L-S). La interfaz L-S es la relación entre el ser humano y los sistemas de apoyo en el lugar de trabajo, p. ej., reglamentos, manuales, listas de verificación, publicaciones, procedimientos operacionales normalizados (SOP) y soporte lógico de computadora. Incluye también cuestiones de “facilidad para el usuario” tales como aceptación general, precisión, formato y presentación, vocabulario, claridad y simbología.
c) Elemento humano-elemento humano (L-L). La interfaz L-L es la relación entre el ser humano y otras personas en el lugar de trabajo. Las tripulaciones de vuelo, los controladores de tránsito aéreo, los mecánicos de mantenimiento de aeronaves y demás personal de operaciones funcionan como grupo, y las influencias del grupo desempeñan una función en la determinación del comportamiento y la actuación del ser humano. El advenimiento de la gestión de recursos de tripulación (CRM) ha hecho que se prestara mucha atención a esta interfaz. La instrucción en CRM y su extensión a los servicios de tránsito aéreo (ATS) [gestión de recursos de equipo (TRM)] y el mantenimiento [gestión de recursos de mantenimiento (MRM)] fomenta el trabajo de equipo y se concentra en la gestión de los errores operacionales.
Las relaciones entre el personal y los administradores también quedan comprendidas en el ámbito de esta interfaz, puesto que la cultura, el ambiente y las presiones operacionales de la empresa pueden afectar considerablemente la actuación humana.
d) Elemento humano-entorno (L-E). Esta interfaz involucra una relación entre el individuo y los entornos interno y externo. El entorno laboral interno comprende aspectos físicos como la temperatura, luz ambiente, ruido, vibración y calidad del aire. El entorno externo comprende elementos como la visibilidad, turbulencia y terreno. El ambiente de trabajo en aviación de veinticuatro horas cada día de la semana incluye perturbaciones a los ritmos biológicos normales, p. ej., la estructura del sueño. Además, el sistema de aviación funciona en un contexto de amplias limitaciones políticas y económicas que, a su vez, afectan el ambiente general de la empresa. Se incluyen aquí factores como la pertinencia de las instalaciones físicas y de la infraestructura de apoyo, la situación financiera local y la eficacia de los reglamentos. Así como el ambiente de trabajo inmediato puede crear presiones para tomar el camino más corto, una infraestructura de apoyo inadecuada también puede comprometer la calidad de la toma de decisiones.
Es necesario tener cuidado para que los errores operacionales no “se filtren por las grietas” de las interfaces. En la mayoría de los casos, los bordes irregulares de estas interfaces pueden manejarse, por ejemplo:
a) El diseñador puede asegurar la fiabilidad de la performance del equipo en condiciones de funcionamiento específicas.
b) Durante el proceso de certificación, la autoridad de reglamentación puede definir las condiciones en que se puede usar el equipo.
c) La administración de la organización puede especificar los procedimientos operacionales normalizados (SOP) y proveer la instrucción inicial y periódica para el uso seguro del equipo.
d) Los operadores de equipos individuales pueden familiarizarse con ellos y adquirir confianza para emplearlos con seguridad en todas las condiciones operacionales exigidas.

Roberto Julio Gómez
rjgomez@protonmail.com

1 comentario:

  1. Guillermo Oscar Pérez20 de agosto de 2011, 20:33

    Muy interesante e importante este Artículo, para lograr la tan "mentada" Segurudad Operacional.
    Lo que deseo comentar es el uso de los acrónimos (todos provenientes de términos del idioma inglés)sin aclarar de que palabras inglesas provienen las letras que forman el acrónimo.
    Al aclara el acrónimo solamente con palabras del idioma español, se hace muy dificultoso asociar y memorizar el significado del acrónimo.
    En este mismo Artículo utilizan los acrónimos MRM y TRM
    ¿de que palabras inglesas se forman estos acrónimos?
    Es muy dificil asociar y memorizar TRM con "gestión de recursos de mantenimiento"
    En todo el ámbito aeronáutico tienen esta "mala" costumbre.

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