miércoles, 2 de noviembre de 2011

Factores humanos en los modelos de accidentes

Les transcribo un interesante artículo que he leído en estos días sobre Factores Humanos. Espero que lo disfruten. 

FACTORES HUMANOS EN LOS ACCIDENTES
Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson

Los factores humanos figuran entre las principales causas de accidentes en el lugar de trabajo. Las estimaciones sobre su alcance real varían enormemente, pero según los resultados de un estudio realizado a principios del decenio de 1980 sobre las causas del total de muertes por accidente de trabajo registradas en Australia en un período de tres años, los factores del comportamiento habían intervenido en más del 90 % de los accidentes mortales.
A la vista de datos como éste, es importante conocer el papel que desempeñan en los accidentes los  actores humanos, a los que los modelos tradicionales han concedido siempre escasa importancia; si los tenían en cuenta, era sólo como parte del error que ocurría en la secuencia inmediata de acontecimientos que daba lugar al accidente.
Un conocimiento más completo de cómo, por qué y cuándo intervienen tales factores en los accidentes mejorará nuestra capacidad para predecir el papel que desempeñan aquéllos y evitar éstos. Se han propuesto varios modelos para describir la intervención de los factores humanos en los accidentes.

Modelos de causalidad de los accidentes.

Los modelos recientes han ampliado el papel de los factores humanos más allá de los acontecimientos causales inmediatos al accidente y tienden a incorporar otros elementos en un conjunto general de circunstancias ligadas al accidente. En la Figura se muestra con detalle este enfoque; por ejemplo, los factores humanos, como las prácticas de trabajo y la supervisión, pueden considerarse errores en la secuencia de acontecimientos que llevan de forma inmediata al accidente, por una parte, y elementos preexistentes que contribuyen a que se produzca esa secuencia, por otra. Debe entenderse que los dos componentes principales (factores concurrentes y secuencia de acontecimientos) de este modelo de los factores humanos ocurren en una misma línea temporal imaginaria, en la que el orden (primero los factores, luego la secuencia de errores) es fijo, pero la escala del tiempo en que ocurren, no. Ambos elementos son parte esencial de la causalidad de los accidentes.



La naturaleza del error

Así pues, un elemento fundamental para la prevención de los accidentes es el conocimiento de la naturaleza, la sincronización y las causas del error. Una de las características importantes y singulares del error, que lo distingue de otros factores que intervienen en un accidente, es que forma parte normal del comportamiento.
El error es decisivo en el aprendizaje de nuevas destrezas y comportamientos, así como en la conservación de estos últimos.
Al poner a prueba los límites de nuestra interacción con el entorno, y, en consecuencia, cometer errores, aprendemos precisamente lo que son esos límites. Es un proceso esencial no sólo para adquirir nuevas destrezas, sino también para actualizar y conservar otras ya aprendidas. El grado en el que ponemos a prueba los límites de nuestra habilidad está relacionado con el nivel de riesgo que estamos dispuestos a aceptar.
Parece que el error es una característica permanente de todo comportamiento. Los estudios muestran, además, que está presente en las causas de unas dos terceras partes de los accidentes de trabajo mortales. Por tanto, es fundamental desarrollar algunas ideas sobre la forma que suelen adoptar los errores, y sobre cuándo y por qué pueden ocurrir. Aunque todavía no se comprenden bien ciertos aspectos del error humano, el nivel actual de los conocimientos permite hacer algunas predicciones sobre los tipos de error. Es de esperar que el conocimiento de éstos nos ayude a prevenirlos o, al menos, a modificar sus consecuencias adversas.
Una de las características más importantes de la naturaleza del error es que no se trata de un fenómeno unitario. Aunque en el análisis tradicional de los accidentes suele interpretarse el error como si fuera una entidad singular que no admitiera un estudio ulterior, aquél puede producirse de diversas formas.
Los errores difieren unos de otros por la función de procesamiento de la información a la que afectan; por ejemplo, pueden adoptar la forma de sensaciones falsas debidas a una estimulación deficiente o atenuada de los órganos sensoriales, a fallos de atención debidos a la exigencia de una estimulación prolongada o compleja del entorno, a distintos tipos de lapsus de la memoria o a errores de juicio o de razonamiento. Todos estos tipos se diferencian por las características de la situación o de la diversas funciones de procesamiento de información y, por tanto, requieren enfoques diferentes para superar cada una de ellas.
Los diferentes tipos de error pueden clasificarse también en función de comportamientos basados o no en la destreza del individuo. Suele decirse que la formación es una solución a los problemas de error humano, ya que el comportamiento basado en la destreza permite ejecutar la secuencia de acciones pertinente sin un proceso consciente y permanente de atención y reacción, y sólo exige comprobaciones conscientes intermitentes para asegurar que todo sigue su curso normal. La ventaja de este tipo de comportamiento es que, una vez que se pone en marcha, requiere poco esfuerzo del operador. Permite realizar otras actividades simultáneamente (por ejemplo, se puede conducir un automóvil y hablar al mismo tiempo) y hace posible que el operador haga planes sobre aspectos futuros de su actividad.
Además, el comportamiento basado en la destreza suele ser previsible. Lamentablemente, aunque una cualificación mayor reduce la probabilidad de muchos tipos de error, aumenta la de otros. Los errores cometidos por personas diestras en una tarea son consecuencia de lapsus y distracciones o de actos involuntarios, y son diferentes a las equivocaciones que comete alguien que no esté cualificado. El error basado en la cualificación suele estar vinculado a cambios en el grado de atención del control que se ejerce sobre las tareas. Puede aparecer durante un proceso consciente de comprobación o deberse a la conclusión de pautas similares de comportamiento basado en la destreza.
Una segunda característica de los errores es que no son ni aleatorios ni novedosos. Las formas de error son limitadas.
Adoptan formas similares en todos los tipos de funciones. Por ejemplo, los errores “de distracción” ocurren en tareas que impliquen el habla o la percepción, y en actividades relacionadas con el conocimiento y con la resolución de problemas. De igual forma, no parece que la localización de los errores en la secuencia de causalidad de un accidente sea aleatoria, ni en el tiempo ni en el espacio. Una peculiaridad importante del procesamiento de información es que se expresa de la misma forma, sea cual sea la situación; lo que significa que los tipos de errores que se cometen cotidianamente en la cocina, por ejemplo, suceden de la misma forma en las actividades industriales de mayor riesgo. No obstante, las consecuencias de estos errores son muy diferentes y están determinadas por la situación en la que se presentan, más que por su propia naturaleza.

Modelos del error humano

Al establecer una clasificación del error y elaborar modelos del error humano, hay que tener en cuenta todos sus aspectos en la medida de lo posible. Sin embargo, el conjunto de categorías que se establezca debe tener una utilidad práctica. Probablemente ésta es la mayor restricción. Al desarrollar una teoría de la causalidad de los accidentes, puede hacerse muy difícil su aplicación práctica. Cuando se analizan las causas de un accidente, o se intenta predecir el papel de los factores humanos en un proceso determinado, no es posible llegar a comprender todos los aspectos del procesamiento humano de información real o potencialmente relevantes. Por ejemplo, nunca se podrá conocer el papel de la intencionalidad antes de que haya ocurrido el accidente.
Incluso después, el propio hecho de que se haya producido puede modificar el modo en que las personas recuerdan los acontecimientos que lo rodearon. Las clasificaciones del error más correctas hasta ahora son las que se ocupan de la naturaleza del comportamiento manifestado en el momento en que se cometió.
Así se permite que el análisis del error sea relativamente objetivo y fácil de reproducir.
Se trata de clasificaciones del error que distinguen entre los que ocurren durante la práctica de un comportamiento basado en la destreza (deslices, lapsus o actos involuntarios) y los que se producen en el desarrollo de uno no cualificado o durante la resolución de problemas (equivocaciones).

Los deslices o los errores basados en la destreza se definen como errores involuntarios que se presentan cuando el comportamiento es de carácter automático o consiste en una rutina habitual.

Las equivocaciones se han clasificado, a su vez, en dos categorías:
• los errores basados en las reglas, que tienen lugar cuando el comportamiento requiere la aplicación de reglas,
• errores basados en el conocimiento, cometidos al resolver problemas cuando la persona carece de cualificación y de reglas que aplicar.

De ello se deduce que los errores basados en el conocimiento tienen lugar por falta de conocimientos de orden práctico; los errores basados en las reglas, por no aplicar esos conocimientos prácticos adecuadamente; y los errores basados en la destreza, por una interrupción en la ejecución de un programa de acciones, normalmente debida a cambios en el nivel de atención (Rasmussen 1982).
En un estudio de población sobre accidentes de trabajo mortales se aplicaron estas categorías y se comprobó que podían utilizarse de forma fiable. Los resultados del estudio mostraron que los errores basados en la destreza eran, en conjunto, los más frecuentes, y que el número de casos de los tres tipos de error se distribuía de forma diferente en la secuencia de acontecimientos.
Por ejemplo, los errores basados en la destreza fueron la mayoría de las veces el acto inmediatamente anterior al accidente (79 % de las muertes). Puesto que en ese instante se dispone de poco tiempo para corregir la situación, sus consecuencias pueden ser más graves. Las equivocaciones, en cambio, parecen presentarse en fases anteriores de la secuencia del accidente.

Factores humanos en las circunstancias generales de los accidentes

La inclusión de los factores humanos, y no sólo de los errores, en el conjunto de circunstancias que rodean al accidente, representa un avance importante en la comprensión de la génesis de los accidentes.
Si bien no existe duda alguna de que el error está presente en la mayoría de las secuencias de accidente, los factores humanos también intervienen en un sentido más amplio, adoptando la forma, por ejemplo, de procedimientos de trabajo normalizado y de influencias que determinan la naturaleza y la aceptación de los procedimientos de trabajo, entre los que figuran las decisiones de la dirección tomadas en las primeras fases del proceso. Es evidente que las decisiones equivocadas y los procedimientos de trabajo deficientes están relacionados con el error, ya que incorporan errores de juicio y de razonamiento. Sin embargo, los procedimientos de trabajo deficientes se caracterizan porque en ellos se ha permitido que los errores de juicio y de razonamiento se conviertan en formas normalizadas de trabajo, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no se manifiestan de forma inmediata. No obstante, eso no impide que se reconozca su carácter de sistemas de trabajo inseguros, con vulnerabilidades fundamentales que constituyen precisamente las circunstancias que, en algún momento y de forma involuntaria, pueden combinarse con una acción humana y provocar directamente un accidente.

La expresión factores humanos se refiere en este contexto a un amplio conjunto de elementos presentes en la interacción entre las personas y su entorno de trabajo. Algunos son aspectos directos y observables de las formas de funcionamiento de los sistemas de trabajo y no tienen consecuencias adversas inmediatas.
El diseño, la utilización y el mantenimiento de los equipos, la provisión, la utilización y el mantenimiento de equipos de seguridad y de protección de los trabajadores, así como los procedimientos operativos normalizados propuestos por la dirección o por los trabajadores son ejemplos de este tipo de prácticas en curso.
Tales aspectos observables de los factores humanos en el funcionamiento de los sistemas constituyen en gran medida manifestaciones de la situación global de la organización, que es a su vez un elemento humano que se considera aún menos relacionado directamente con los accidentes. Al conjunto de las características de una organización se le ha denominado cultura o clima de la organización. Hace referencia al conjunto de objetivos y creencias de cada persona y a la repercusión que sobre éstos ejercen los objetivos y creencias de la organización. En última instancia, es probable que los valores colectivos o normativos que reflejan las características de la organización, ejerzan una influencia decisiva sobre la actitud y la motivación que llevan a adoptar un comportamiento seguro a todos los niveles.
Por ejemplo, el nivel de riesgo tolerado en un lugar de trabajo está determinado por esos valores. De este modo, la cultura de una organización, claramente reflejada en su sistema de trabajo y en los procedimientos operativos normalizados que adoptan sus trabajadores, es un aspecto decisivo del papel que desempeñan los factores humanos en la causalidad de los accidentes.
La visión convencional de los accidentes como una serie de elementos que empiezan a fallar repentinamente en el momento y en el lugar en que ocurre el accidente, centra la atención en el acontecimiento mensurable y manifiesto que coincide en el tiempo con el accidente. Sin embargo, en la práctica, los errores ocurren en un contexto que propicia que el acto peligroso o el error tenga consecuencias. Para conocer las causas de un accidente originadas en las condiciones existentes en los sistemas de trabajo, es necesario tener en cuenta todas las formas diferentes en que el elemento humano puede contribuir a provocarlo.
Tal vez sea ésta la consecuencia más importante de considerar con una perspectiva amplia el papel de los factores humanos en la causalidad de los accidentes. Las decisiones y las prácticas deficientes en los sistemas de trabajo, aun sin tener una repercusión inmediata, propician la aparición de las condiciones que dan lugar a un error del operario (o a que el error tenga consecuencias) en el momento del accidente.
Las cuestiones relacionadas con la organización han sido siempre el aspecto más descuidado del diseño de los análisis de accidentes y de la recopilación de datos. Como su relación en el tiempo es lejana con respecto a la aparición del accidente, el vínculo causal entre éste y los factores organizativos no suele ser obvio. En algunas teorías recientes se han estructurado específicamente los sistemas de análisis y de recopilación de datos para incorporar al estudio de los accidentes el elemento organizativo.
Según Feyer y Williamson (1991), que utilizaron uno de los primeros sistemas destinados específicamente a considerar los factores organizativos relacionados con los accidentes, en una parte importante del total de casos de muerte en el trabajo registrados en Australia (42,0 %) existían prácticas de trabajo inseguras y continuas entre los factores causales. A partir de un marco teórico parecido, en el que se reconocía la incidencia organizativa en los accidentes, Waganaar, Hudson y Reason (1990) señalaron que los factores relacionados con la organización y la gestión constituyen fallos latentes de los sistemas de trabajo, semejantes a los patógenos residentes en los sistemas biológicos. Los defectos organizativos interactúan con los acontecimientos y las circunstancias que desencadenan la secuencia que rodea a un accidente, de una forma muy parecida a los patógenos residentes en el cuerpo, que se combinan con agentes desencadenantes como los factores tóxicos para provocar una enfermedad.
La idea central de este marco teórico es que las deficiencias de organización y de gestión están presentes mucho antes de que se ponga en marcha la secuencia del accidente; es decir, son factores de acción latente o retardada. Por tanto, para comprender cómo se producen accidentes, cómo contribuyen las personas a que sucedan y por qué actúan como lo hacen, es necesario asegurarse de que los análisis no se limiten a las circunstancias que de forma más directa e inmediata ocasionan un daño.

El papel de los factores humanos en los accidentes y su prevención
Al reconocer el posible significado etiológico de las circunstancias generales que rodean al accidente, el  modelo óptimo para describir su causalidad debe tener en cuenta la sincronización relativa de los elementos y el modo en que se relacionan entre sí.
En primer lugar, los factores causales varían en importancia, tanto intrínseca como temporal. Además, estas dos dimensiones pueden variar por separado; es decir, las causas pueden ser importantes porque están muy próximas en el tiempo al accidente y, por tanto, revelan algo sobre el momento en que se produjo, o por su carácter fundamental y subyacente al accidente, o por ambas razones. Al examinar la importancia causal y temporal de los factores que intervienen en las circunstancias generales y concretas de un accidente, el análisis se ocupa de explicar por qué ocurrió, y no se limita a describir cómo ocurrió.
En segundo lugar, el acuerdo suele ser general respecto a que los accidentes se deben a múltiples causas. Los componentes humanos, técnicos y ambientales del sistema de trabajo pueden interactuar de forma decisiva. Tradicionalmente, los métodos de análisis de los accidentes han sido limitados en lo referente a la variedad de categorías definidas. Restricción que, a su vez, limita la naturaleza de la información que se obtiene y, por tanto, reduce el número de opciones viables para la acción preventiva.
Cuando se tienen en cuenta las circunstancias generales de un accidente, el modelo debe considerar un conjunto mucho más amplio de factores. Es probable que los factores humanos interactúen entre sí y con otros factores no humanos. Las pautas de incidencia, incidencia conjunta e interrelación entre los diferentes elementos del amplio conjunto que integra la red causal constituye la descripción más completa y, por tanto, más informativa de la génesis de un accidente.
En tercer lugar, ambos elementos, la naturaleza del acontecimiento y la de su contribución al accidente, interactúan. Aunque siempre están presentes muchas causas, no todas desempeñan funciones equivalentes. El elemento esencial para comprender por qué ocurren los accidentes y cómo puede evitarse su repetición es el conocimiento preciso de la función de los distintos factores. Por ejemplo, las causas ambientales inmediatas de los accidentes pueden producir sus efectos debido a la existencia de factores anteriores relacionados con el comportamiento, que adoptan la forma de procedimientos normalizados de trabajo.
De igual modo, hay aspectos preexistentes de los sistemas de trabajo que pueden constituir el contexto en el que los errores rutinarios en la práctica de un comportamiento basado en la destreza desencadenan un accidente de consecuencias adversas. Normalmente, estos errores suelen ser inocuos. Para que la prevención sea eficaz debe dirigirse a las causas latentes subyacentes, y no a los factores desencadenantes inmediatos. Sólo es posible este grado de comprensión de la red causal y de su influencia en los resultados si se consideran todos los tipos de factores, si se estudia su sincronización relativa y si se determina su importancia relativa.
A pesar de la variedad casi infinita de formas en que la acción humana puede contribuir directamente a que se produzca un accidente, la mayor parte de sus causas se ajustan a unas cuantas pautas causales. En concreto, el conjunto de condiciones latentes subyacentes que constituyen el marco en el que los factores humanos y de otro tipo ejercerán posteriormente su efecto, se ciñen básicamente a un número reducido de aspectos del sistema de trabajo. De acuerdo con Feyer y Williamson (1991), sólo cuatro pautas de factores constituyeron la causa de unos dos tercios del total de muertes por accidente de trabajo registradas en Australia en un período de tres años. No puede sorprender que, en casi todos los casos, los factores humanos intervinieron de una forma u otra.

Resumen

La participación humana como causa de los accidentes varía en cuanto a naturaleza, sincronización e importancia (Williamson y Feyer 1990). En la mayoría de los casos, son los factores humanos que forman un conjunto limitado de sistemas de trabajo deficientes y preexistentes los que generan las causas fundamentales subyacentes de los accidentes mortales. Posteriormente, estas causas se combinan con lapsus en la práctica de un comportamiento basado en la destreza o con condiciones ambientales peligrosas,
y dan lugar al accidente. En tales pautas se observa la función estratificada que caracteriza la participación de los factores humanos en la génesis de los accidentes. Con todo, no basta con definir las diferentes formas en que participa el elemento humano para formular estrategias preventivas, sino que es preciso determinar dónde y cómo puede intervenirse con mayor eficacia. La consecución de este objetivo sólo es posible si el modelo utilizado describe con precisión y exhaustividad la compleja red de factores interrelacionados que intervienen en la causalidad de los accidentes, teniendo en cuenta la naturaleza de estos factores y su sincronización e importancia relativas.

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