miércoles, 9 de noviembre de 2011

LOSA 
Auditoría de la Seguridad de las operaciones de línea aérea 
(Line Operations Safety Audit)

¿De que se trata? 

LOSA es un programa previsional de recopilación de datos sobre seguridad. Estos datos generados proporcionan la posibilidad de realizar un diagnóstico de las fortalezas y debilidades de la organización y además la posibilidad de evaluar a la tripulación de vuelo en las operaciones de vuelo normales.
Esto le da a la compañía aérea la posibilidad de elaborar soluciones basadas en datos ciertos para mejorar la seguridad general de los sistemas.

Fue Continental Airlines en el año 2000 quien llevó a cabo la primera consulta de todo el sistema LOSA basado en el modelo TEM y llevó a cabo la segunda auditoría de todo el sistema LOSA en el año 2004. El encargado del área lo relata así: "Es un ciclo", dijo. "Nosotros hacemos el LOSA, hacemos los cambios, y trabajamos con los pilotos instructores para asegurarnos de que ellos entienden el por qué de los cambios que se hicieron, y para que puedan pasar esa información a los pilotos. Todo lo que ocurre en un período de dos años a tres años,  nos lleva a preparamos para la próxima auditoría LOSA ".

Continental también ha llevado a cabo lo que llama "Spot LOSAs", se centra en las flotas o regiones específicas. En 1998, por ejemplo, la aerolínea llevó a cabo una Spot LOSAs a sus operaciones en América del Sur. "Queríamos ver cómo nuestras políticas y procedimientos se ajustaban a lo que consideramos un entorno de alto riesgo ya que algunos de los aeropuertos están en zonas montañosas de riesgo en las operaciones de aproximación y  otras diferencias de operación locales.
"Hemos recogido algunos datos de buena calidad y hecho algunos cambios sobre la base de esos datos. " Es decir se cambiaron procedimientos, uno de los aspectos de LOSA.

Luego fue tomado por la OACI y detallado en el DOC 9803 otorgando 10 características que debe tener para ser utilizado.

Diez características LOSA

  1. Observación desde el asiento replegable en la cabina de pilotaje durante las operaciones de vuelo normales:  Estas deben ser no invasivas, es decir no generar tensión, la idea es observar las operaciones normales no como generadoras de sanciones ante un error no voluntario, sino como fuente de información para modificar procedimientos. Quizás es el punto más difícil de realizar.
  2. Auspicio conjunto tanto de la dirección como por parte de los pilotos: Esto provoca en equilibrio y contrapeso para la realización del proyecto, de no contar con el beneplácito de los pilotos no es viable su realización. Debe formarse un comité que dirija LOSA con representantes de ambos grupos.
  3. Participación voluntarias de las tripulaciones: El observante debe obtener primero la autorización de la tripulación que será observada. Caso contrario no se puede realizar. La confianza es un tema clave en estas auditorías, estas observaciones no desembocan nunca en acciones punitiva para la tripulación sino que están orientadas a mejorar el sistema.
  4. Recopilación de datos anónima, confidencial y orientada hacia la seguridad operacional: El observador LOSA no anotará nombres, ni número de vuelo, ni fechas, ni ningún otro dato que pueda identificar a la tripulación. Esto es fundamental para impedir medidas disciplinarias, que no son el objeto de estas auditorías, sino que el objeto primordial es recopilar datos no sancionar tripulaciones. Si esta confianza se quiebra, el LOSA deja de tener sentido. Cuando la confianza se rompe es casi imposible volver a recuperarla.
  5. Instrumentos de observación con objetivos: El formulario que se utilice para estas auditorías tiene que apuntar a cuestiones que afectan al desempeño de la tripulación de vuelo en operaciones normales y contener diversos temas como: Aspectos demográficos: Tipo de aeronave, horas de vuelo, años de experiencia dentro de esa línea aérea, etc. Textos narrativos: que describan que hizo bien la tripulación, lo que hizo no tan bien y como se manejaron los errores y amenazas. Clasificaciones de la actuación CRM. Planilla técnica: Descenso, aterrizaje tipo de aproximación, pista que se utilizó, si la tripulación cubrió los parámetros de aproximación establecidos por la línea aérea. Plantillas de Manejo de amenazas: Como fueron manejadas estas. Planilla de gestión de errores: Se enumeran los errores observados,  como fueron resultos o gerenciados y el resultado final. Entrevistas: Con la tripulación durante los períodos del vuelo de baja carga de trabajo. Se les pide sugerencias para mejorar la seguridad operacional, la instrucción y las operaciones de vuelo.
  6. Observadores capacitados y calibrados que merecen confianza: Pueden ser pilotos de línea, pilotos instructores, pilotos de seguridad operacional, miembros de grupos de factores humanos, etc.
  7. Lugar para la recopilación de datos que merece confianza: Las observaciones se envían directamente fuera del lugar del proyecto, al centro de recopilación de datos LOSA en la Universidad de Texas, Austin.
  8. Mesas redondas de verificación de datos: Representantes de los departamentos y de asociaciones de pilotos que examinan los datos en bruto a efectos de determinar inexactitudes.
  9. Objetivos de mejoramiento basados en los datos: El producto final de una auditoría LOSA consiste en objetivos de mejoramiento LOSA basados en los datos. En la medida que estos datos se recopilan y analizan surgen regularidades en errores, por ejemplo algunos SOP son ignorados o modificados regularmente y ciertas maniobras presentan mayores dificultades para respetar que otras.
  10. Retroinformación de los resultados a los pilotos de línea: Se debe comunicar obligatoriamente a los pilotos el resultado LOSA y sumado a esto el plan de mejoras implementado por la dirección de la compañía.
Mi opinión personal al respecto es que tanto el LOSA, SMS, SSP, LOFT, etc tienen su vida y su éxito atado a la confidencialidad de las identidades de las personas que los aporta junto con la no punibilidad de los actos reportados. Ese es el verdadero talón de Aquiles de todo el sistema y el enorme desafío de la organización sea estatal o privada.
Por lo tanto depende como la Administración Nacional en el caso del SSP y SMS y de las compañias aéreas en el caso del LOSA mantengan a resguardo suficiente toda la información recopilada el exito o fracaso de los programas.

En la medida que se genere confianza en el sistema, la no punibilidad ante el error involuntario, y en una frase. la fiabilidad general de todo el sistema, (hecho que puede demorar años), se podrán ir recopilando datos sobre errores no intencionales en mejora de la seguridad operacional. El día que la credulidad se quiebre, el pacto se rompa y salga a la luz información confidencial será el fin para el SSP, SMS, LOSA y cuantos informes sobre seguridad operacional se quieran abordar con datos obtenidos por los propios involucrados. Siempre se corre el riesgo que algún iluminado "experto" quiera demostrar algo y haga público lo que se basa en un principio ético: la confidencialidad.

El desafió es interesante, la propia industria,  los que hacen día a día con su trabajo la marcha segura de la actividad aeronáutica ofrezcan información sobre los errores que ven dentro de su área operativa, sea mantenimiento, pilotos, tripulantes de cabina, controladores de tránsito aéreo, despachante, etc. Cada uno desde su lugar haciendo un aporte por la seguridad. Un verdadero reto para las organizaciones y para todos los involucrados en al tarea de organizar y resguardar datos y un ejemplo a copiar por otras actividades.

Les dejo a continuación una presentación realizada por una persona que cuenta con el mayor respeto intelectual que puedo tener (y no son muchos los acreedores a este respeto por mi parte) el Sr. Esteban Mendoza ATC e Instructor ATS, como trabajo en una materia de su Licenciatura en Gestión de Tránsito Aéreo.

LOSA



Abreviaturas:
SOP: procedimientos operacionales normalizados
SMS: Gestión de la seguridad operacional. safety Management System
SSP: Sistema de Gestion del la Seguridad Operacional del Estado

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