domingo, 22 de abril de 2012

Como los Orozco son ocho los factores de Riesgo - Una nota de Carlos Maida

Esta nota fue enviada por Carlos Maida, colaborador desde Ushuaia con noticias y artículos de reflexión.
Muy bueno es su pensamiento, que nos plantea utilizando comparaciones y paralelismos entre los accidentes de Air France, SOL y Austral en Fray Bentos.
Comparto sus dichos, en especial lo referente a nuestro sistemas de radioayudas y REAVA y la necesidad de suprimir las dispensas. Para poner un ejemplo, si me voy a operar quiero que el cirujano tenga todos los instrumentos y no que la administración del hospital le haya dispensado algunos. Ante una emergencia o una situación que surja durante la intervención deseo que tenga todos los instrumentos para salvar mi vida y no quiero que como resultado en mi epitáfio diga "Se murió porque le habian dispensado al cirujano tener la pinza de extraer piedras". 

Los dejo con esta excelente nota. Gracias Carlos por tan buen aporte y compartirlo con todos los lectores del blog.


COMO LOS OROZCO SON OCHO LOS FACTORES DE RIESGO






Letra de la canción
Ojo con los Orozco
Intérprete: León Gieco

Nosotros no somos como los Orozco,
yo los conozco, son ocho los monos:
Pocho, Toto, Cholo, Tom,
Moncho, Rodolfo, Otto, Pololo.
Yo pongo los votos sólo por Rodolfo,
los otros son locos, yo los conozco, no los soportozz
Stop. Stop.


Con la expresa aclaración que esto es solo una nota de opinión, que quien la escribe es solo un aficionado en temas de seguridad, y que lo que busco es abrir al debate las consideraciones vertidas. Intento poner el eje fundamentalmente en lo sistémico y no en la falla humana, que es inducida por el marco global en el  que se desarrollan los eventos. Es un humilde ejercicio para reflexionar respecto de los factores que atraviesan transversalmente un accidente de aviación en nuestro país.

Hace rato que venimos hablando de la "safety" (en oposición a la "security", para poner el acento en la cuestión central y hablar correctamente de la SEGURIDAD OPERACIONAL en la aviación), en la necesidad de no buscar “culpables” y que los eventos no se vuelvan a repetir.
Lamentablemente, siempre se termina procediendo con los mecanismos establecidos por la cultura dominante en materia aeronáutica de los últimos 50 años donde quien regulaba la actividad era parte y arte.
Quisiera traer a esta reflexión tres accidentes que en esencia son muy similares y que en su proceso de investigación han sido teñidos con los mismos vicios que terminan ocultando las falencias del sistema. Uno es el del Austral 2553 (Fray Bentos) ocurrido en Octubre de 1997, el otro es el Air France vuelo AF-447 ocurrido sobre el Atlántico Sur el 1° de Junio de 2009 y el del SOL 5428, ocurrido en Mayo de 2011 en nuestra Patagonia.
Nótese que se trata de tres países diferentes, pero de la misma región.

Lo que se intenta demostrar aquí es que,  en casi 15 años, no hemos aprendido ni cambiado nada y que los peligros latentes siguen existiendo sin que nadie haya tomado las acciones correctivas necesarias para subsanarlos definitivamente. Mientras tanto las tripulaciones y sus pasajeros siguen expuestas a estos peligros.
Me arriesgo al afirmar que el próximo accidente de aviación que ocurra en vuelo volverá a repetir los mismos factores determinantes.

Un Comandante de línea aérea dijo no hace mucho: "Lo que sigue siendo increíble para mí, en el siglo 21, que el ser humano (de Boeing o Airbus) no aprenda de los errores y no modifique nada, hasta que muere gente o sale en la tapa de los diarios...

Afortunadamente, con el "solo" dato de 13.624 muertos en accidentes de aviación en 15 años a nivel mundial (Argentina..93) según un sitio web de Alemania bastante creíble http://www.jacdec.de/  aprendemos... muy despacio....pero aprendemos."

Quiero que quede absolutamente claro que está muy lejos de mi intención señalar al factor humano como la causa principal que desemboca en estos eventos no deseados (sin duda el eslabón más débil de la cadena), ya que detrás del error que comete un piloto o un controlador, hay una sucesión sistémica que prácticamente determina todo lo ocurrido. Y a esto voy a referirme.

Los tres accidentes reproducen fielmente los siguientes factores:

1. Ausencia de radares meteorológicos y de control en la zona del accidente.
Notoria es la ausencia de este tipo de servicios radar en América del Sur.  Y si los hay, no están vinculados directamente con los servicios ATS.

2. Ausencia de Información meteorológica actualizada en la mesa de trabajo del controlador para proveerle a los pilotos, cada vez que lo requieran.
En ninguno de los casos que nos ocupa la tripulación fue convenientemente alertada de los problemas meteorológicos que estaban sucediendo en la ruta que volaban, ni por el Estado ni por los Operadores.
En el caso del SOL, los pilotos programaron su vuelo sin saber lo que les esperaba. El Servicio Meteorológico Nacional emitió una advertencia por engelamiento severo después de ocurrido el accidente. Situaciones que se reproducen tanto en el AF como en el AU.

3. Falta de reportes meteorológicos de pilotos en vuelo (PIREPs) o habiendo reportes no se trasmiten como parte del procedimiento.
Particularmente, en el caso del AF-447, hubo al menos tres reportes en vuelo (previos) dando cuenta de una actividad altamente anormal en el medio del Atlántico, que no le fue retransmitida a los tripulantes del Air France por pilotos que volaron la misma ruta.

4. Falta de un plan de contingencia por parte de los servicios ATS o de las Gerencias de Operaciones de los operadores.
Si no se puede ir por esa ruta ¿cómo hacer? ¿cual es la alternativa? ¿cual es el nivel más conveniente? Esto está íntimamente relacionado con los factores anteriormente mencionados.

5. Deficientes, malas o inexistentes comunicaciones.
Aunque se lo intente ocultar, todos los pilotos comerciales que vuelan estas áreas saben de las deficientes y casi nulas comunicaciones.
El Austral 2553 nunca recibió la confirmación para iniciar el descenso solicitado desesperadamente por la tripulación. El SOL no podía comunicarse con el FIR Ezeiza, ni con el de Comodoro por VHF. En el medio del Atlántico es notoriamente patético la ausencia de medios para comunicarse con los servicios de ATS.

6. Radioayudas inoperativas o sin alcance adecuado, deficiente asistencia a la navegación.
En el caso del AU el VOR de GUA inoperativo, en el SOL el avión volando en una ruta RNAV que no está habilitada correctamente y el mismo avión sin estar habilitado a esa ruta...

7. Falta de entrenamiento adecuado para los pilotos.
Falta de entrenamiento por falla de velocímetro en el vuelo de AU, operaciones en tiempo frio en el caso de SOL. Por su parte, tanto Boeing como Airbus, revisaron y modificaron el procedimiento de pérdida de sustentación en altura  (STALL) implementado a partir del accidente del AF-447, lo que demuestra que si tenían el entrenamiento, el mismo no satisfacía todas las contingencias.

8. Faltas graves y ausencias en el control del Estado.
Dispensas de alarma en el caso AU y dispensa de uso equipo de HF en SOL. En el caso de este último la dispensa se otorgó mientras volaba el tramo Buenos Aires-Rosario, pero el avión luego fue a volar a una zona con escasa cobertura VHF. Por otra parte, el avión "no se encontraba en condición aeronavegable para realizar el vuelo" por no haberse cumplido previamente con dos inspecciones obligatorias de las hélices.

Leyendo el informe “preliminar” de la JIAAC en el caso del accidente de SOL uno puede darse cuenta que están tratando de ocultar cosas o directamente cometen irregularidades en el proceso investigativo.


http://www.cij.gov.ar/nota-7661-Accidente-aereo-de-Sol--el-juez-federal-recibio-el-informe-preliminar-de-la-Junta-de-Investigaciones.html

Barbaridades cometidas del tipo de las establecidas para la certificación RNAV de las rutas en nuestro país. Para muestra basta un botón.

Qué dice la OACI y que dice el Estado Argentino:

La circular de la OACI dice por Ej:
b) Radiofaro omni-direccional VHF (VOR)
1) La precisión de un VOR puede satisfacer normalmente los requisitos de precisión para RNAV 5 hasta 60 NM desde la radioayuda a la navegación y desde un VOR Doppler hasta 75 NM. Regiones específicas dentro de la cobertura VOR pueden experimentar errores mayores debido a los efectos de propagación (p. ej., trayectorias múltiples). Cuando existan dichos errores se deberán prescribir las áreas donde el VOR afectado puede no ser utilizado.

La Circular Argentina textualmente dice:
b) Radiofaro omnidireccional VHF (VOR)
1) La precisión de un VOR puede satisfacer normalmente los requisitos de precisión para RNAV 5 hasta 60 NM desde la radioayuda a la navegación y desde un VOR Doppler hasta 75 NM. En regiones específicas dentro de la cobertura VOR, pueden experimentar errores mayores debido a los efectos de propagación (p. ej., trayectorias múltiples)..... ¿cómo tratamos los errores?

Inmediatamente habría que haber presentado a la OACI la discrepancia y haber esperado la recomendación. Pero no se hizo nada al respecto. Y esto no es una casualidad.

Lo mismo pasa con esta estupidez autóctona de “vuelva con pista a la vista” que es un agregado vernáculo al modelo establecido por la OACI en nuestro MANOPER.

¡Somos el único país en el mundo que estableció esta modalidad! (¿será la necesidad de demostrar quien es el que tiene el poder...??). Los pilotos extranjeros se asombran (en medio de un complejo procedimiento) por qué el controlador tarda en autorizar o definitivamente no los autoriza a aterrizar, hasta que el controlador repite "Came with the runway insight!"

Volviendo al más reciente accidente de SOL hay que decir que la ruta T105 (SAZN-SAVC) -que voló el SOL accidentado- jamás debería haber estado certificada para RNAV ya que está muy lejos de poder cumplir con los requisitos necesarios e indispensables, sobre todo cuando de contingencias se trata. En días con buen METAR, con los satélites full operativos, de día, etc. hasta la ruta nacional N°3 puede certificar RNAV.

Ojalá estas reflexiones de un simple aficionado puedan ser de utilidad para repensar las fallas sistémicas que precedieron y determinaron los últimos instantes del vuelo del SOL 5428 (LV-CEJ), como de todos los incidentes/accidentes que suceden prácticamente a diario en nuestra región.

La publicación de la trascripción parcial e insidiosa de la grabación de cabina, sin incluir las comunicaciones con los controles, tomando como relevantes los comentarios del PF y del PNF (HOT1 y HOT2) respecto de las características del vuelo, demuestran hacia donde quieren llevar la investigación. UNA VEZ MAS LA CULPA LA TIENE EL PILOTO.

Hasta donde he podido ver y analizar la investigación preliminar (tanto de la Junta como la de la justicia) están viciadas de procedimientos que van a terminar encubriendo –una vez más- las fallas sistémicas. Quien tenga oportunidad de demostrarlo le hará un importante aporte a la aviación argentina.

Y ni hablar que el SAAB 340 "es gauchito para el hielo" como lo mencionó el piloto y cineasta Piñeyro a los medios periodísticos. Esto fue ampliamente demostrado en  incidentes similares producidos en Estados Unidos y Canada que –por suerte- no terminaron en desgracias, producto del engelamiento.

Como bien lo señala La Mañana de Neuquén:

http://www.lmneuquen.com.ar/noticias/2012/4/15/las-incognitas-del-vuelo-5428_143940

"...la tripulación de un Saab 340 de la empresa American Eagle que viajaba hacia Los Ángeles sufrió la acumulación de hielo y pudo controlar la aeronave después de caer bruscamente 6.500 pies. Estados Unidos y Australia ya habían sufrido cuatro de estos incidentes, según se indicó en 2006"

Por otra parte hay que mencionar que en TEST and RESEARCH - Tercer párrafo se señala:

"...Service Difficulty Reports for both Saab S340A and Saab S340B aircraft were obtained from the Federal Aviation Administration (FAA), for the period January 1986 through April 5, 1994. Seventy records were presented. Four records reported a power loss associated with in-flight icing conditions in the Saab 340B, and three records reported the same circumstances in the Saab S340A..."

(tanto para Saab S340A y los aviones Saab S340B se obtuvieron de la Administración Federal de Aviación (FAA), para el período enero de 1986 a 05 de abril 1994. Setenta registros se presentaron. Cuatro reportaron una pérdida de potencia asociada a condiciones de engelamiento en vuelo en el 340B de Saab, y tres registros informaron las mismas circunstancias en el S340A Saab)

http://www.ntsb.gov/aviationquery/brief2.aspx?ev_id=20001206X01205&ntsbno=ATL94IA092&akey=1

En otro artículo de la misma fuente:

http://www.ntsb.gov/aviationquery/brief.aspx?ev_id=20001206X01205&key=1

Colegas pilotos, queda abierto el debate. Ahora se podrá mirar para el costado, pero jamás decir que nadie lo dijo.

CarlosMaida 
(Corresponsal del Blog de Aviación)
Ushuaia; Abril de 2012

7 comentarios:

  1. Muy interesante nota. Justamente ayer nos preguntábamos con un amigo en que había quedado todo el tema de la investigación del SOL accidentado.

    En los medios de comunicación ya está todo olvidado y es tristísimo que tragedias así sean solo noticias del momento.

    Abrazos.

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  2. Hola Diego

    Aqui, en este blog tenes información sobre el accidente de Sol actualizada. Podes encontrarla aquí: http://www.flap152.com/2012/03/accidente-de-sol-vuelo-5428-estado-de.html

    Saludos

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  3. Guillermo Oscar Pérez26 de abril de 2012, 16:18

    Para el Sr. Carlos MAIDA
    Leyendo su importante y acertada Nota sobre los factores que influyen y afectan a la Seguridad Operacional en la Aviación Civil (titulada "Son ocho los OROZCO...")
    y relacionado con el Informe Preliminar que publica la Justicia Federal de Bariloche, he observado que en el Punto 1.5.1.1 dice que el Piloto tenia Licencia de PTLA para ACFT de hasta 5.700 Kgs. de PMD y en el Punto 1.5.2 el Co-Piloto tenía Licencia de PC1ª Clase para ACFT de hasta 5.700 Kgs, de PMD y en el Punto 1.6.4.1 dice que la ACFT salió a volar con un PMD de 12.523 Kgs.
    ¿COMO SE ENTIERNDE ESTA DIFERENCIA?
    ¿Estaban, o no, habilitados para volar esa ACFT?

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  4. Estimado Guillermo:
    El piloto, además, de tener la licencia TLA (Piloto Transporte de Línea Aérea) posee la licencia PPA (Piloto Privado de Avión) que lo habilita para volar Monomotores y Multimotores Terrestres (vulgarmente avionetas) de hasta 5.700 kgs. En el SAAB 340-A tenía voladas 2187 hrs.
    Lo mismo ocurre con el primer oficial. Ambos estaban perfectamente habilitados para volar la aeronave accidentada.

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  5. Guillermo Oscar Pérez27 de abril de 2012, 11:55

    Estimado Sr. Carlos MAIDA
    Entendiendo que una Licencia de Piloto TLA, habilita automáticamente a volar ACFTs de Gran Porte; de Mediano Porte y de Menor Porte, siempre que tenga la correspondiente habilitación para el tipo y marca de la ACFT que desee volar.
    ¿no sería más correcto decir que una TLA habilita para volar ACFTs de Pequeño Porte (hasta 5,7 Ton. de PMD); ACFTs de Mediano Porte (más de 5,7 Ton y hasta 130 Ton. de PMD) y de Gran Porte (más de 130 Ton de PMD)?
    Según el Código Aeronáutico y sus Normas complementarias, las ACFT se clasifican por su PMD (homologado por el Fabricante); por su capacidad de asientos disponibles y por el ancho del Fuselaje; por la cantidad de ruedas de cada una de las patas principales de su Tren de Aterrizaje, etc.

    LAS AVIONETAS NO EXISTEN.
    Esta nominación es un burdo error del común de las personas y muy especialmente de los Periodistas.

    Son aeronaves de Pequeño Porte.

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  6. Guillermo:
    Solo intenté aclararle lo que dice el informe y que usted preguntó, el resto es responsabilidad de la JIIAC.
    Acuerdo totalmente con usted que el término "avioneta" es incorrecto (¿despectivo?) y mal usado por el periodismo. Yo soy piloto de avión, pero si me pasa algo dirán: "Chocó su avioneta..." Lo mismo dijo un diario respecto de un F18 de la U.S.Navy que impactó sobre el terreno(increible).
    La licencia PTLA -por lo que tengo entendido- lo habilita para volar aviones de línea aérea, luego usted debe estar habilitado en el avión en que lo va a hacer. Ejemplo: TLA habilitado para A340-200 (no puede volar el A340-300 si no está habilitado).
    En mi aeroclub a mi me pasa lo mismo, solo estoy adaptado a PA-28 (140 y 181), los PA-32 no los puedo volar.
    Espero haber podido colaborar con usted.

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  7. Guillermo Oscar Pérez27 de abril de 2012, 20:24

    Estimado Carlos
    Ahora estoy totalmente de acuerdo con Ud.
    Mi intención primera fue solamente que notara que ni quiera la Justicia Federal, conoce certeramente las Normas que rigen a la Aviación Civil.
    Por eso en los Informes escriber "cualquier cosa"
    Los "pícaros" de la JIIAC siempre le buscan la vuelta para hecharle la culpa a ls Pilotos, especialmente cuando usan esos términos "rebuscados" como "CONCIENCIA SITUACIONAL" y "COMPLACENCIA" (COMO SI LOS PILOTOS FUERAN UNOS TARADOS)
    Así "PAGA DIOS" los Seguros que deben abonae las Compañías de Seguros y el Estado Nacional.
    Efectivamente, considero el uso del término "AVIONETA" como despectivo y con una total ignorancia del mundo aeronáutico.
    Soy un Controlador de Tránsito Aéreo y Ex Jefe del Aeropuerto (Jubilado) de Rïo Cuarto SAOC.
    Saludos

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