miércoles, 18 de abril de 2012

Nota: La mala pata de un avión descalzo

Esta nota fue enviada por el lector Javier Lifa, que es una traducción realizada por él y resumen, a su vez, del informe final del accidente ocurido el 15 de Noviembre de 2007 en el aeropuerto Toulouse Blagnac, Francia.
Gracias Javier por compartir esta interesante nota que sirve para seguir trabajando sobre el tema de la seguridad operacional.

La nota:

Hay accidentes de aviación que ponen de manifiesto riesgos previamente desconocidos. Otros, sin embargo, no hacen más que reavivar errores que parecían largamente superados. El caso que describiremos aquí, de lenta gestación y rápido desarrollo, cabe en la segunda categoría. Como se verá, aun en la era de la exquisitez tecnológica es posible ignorar las enseñanzas de la historia y caer en su inexorable y catastrófica repetición.

El 15 de noviembre de 2007, un cuatri-reactor Airbus A340-600 próximo a ser entregado a la aerolínea Etihad Airways fue sometido a una prueba de punto fijo y potencia aplicada dentro de las instalaciones que el fabricante posee en el aeropuerto Toulouse Blagnac. Dicha verificación se realizó sin la colocación de calzas en ninguna de las ruedas del avión. Al término de ésta, se observó una pérdida de aceite en una línea de fluído de uno de los motores y se decidió realizar otra prueba de punto fijo, aplicando alta potencia en los motores a fin de aligerar el fluido lubricante y verificar mejor su fuga.

Dicha repetición de la prueba se realizó sin calzas y con el freno de estacionamiento aplicado. Cuando habían transcurrido unos tres minutos desde la aplicación de alta potencia en los cuatro motores, el representante de Etihad interrumpió una frase de su par de Airbus para advertirle de que el avión estaba rodando. De inmediato el técnico del fabricante destraba el freno de estacionamiento y aplica los frenos principales, si bien de forma variable.

Pensando erróneamente que tenía un problema de frenos, el técnico de pruebas de tierra decidió modificar la trayectoria del avión empleando el volante de dirección pero dejó las cuatro palancas de potencia en una posición intermedia entre MCT (Maximum Continuous Thrust) y MTO (Maximum TakeOff Thrust), a pesar de que aumentaba rápidamente la velocidad. Entonces giró fuertemente la semi-rueda de control de dirección (steering) del tren de nariz hacia la derecha, el cual llegó a su máxima deflexión (-75°) y quedó atravesado. Sólo cuando el avión llegaba al muro anti-ráfagas contra el que terminaría por chocar, un tercer ocupante del cockpit -un ingeniero de vuelos de pruebas- intervino tomando las palancas de potencia y llevándolas a ralentí.

A los 13 segundos contados desde el inicio de su desplazamiento hacia adelante, el avión trepó al terraplén. La pérdida del casco fue total Cinco ocupantes sufrieron heridas leves-nulas; cuatro sufrieron heridas graves.

Sin duda que la falta de calzas en una prueba que incluye la puesta en marcha de motores, máxime con alta potencia, constituyó una desviación seria de aquello que aconseja la tradición aeronáutica. No obstante, diversos testimonios recogidos por el comité oficial a cargo de la investigación del accidente, respaldados por registros en video, señalaron que la realización de estas verificaciones sin calzas era frecuente. Un factor contribuyente aportado por los testimonios fue que a menudo las ruedas calzadas terminaban montadas a las calzas, haciendo necesario un remolque inverso para sacarlo de su atasco.


Otro factor incidente fue la relativamente baja masa del avión, que tenía en sus tanques sólo 40 toneladas de combustible, cuando por lo general las pruebas de punto fijo se hacían con 80 t. La masa del avión en esos momentos fue de 223 t, muy por debajo de la masa máxima de despegue de un A340-600, que es de 370t. El centrado se hallaba a 25,8%. En tales condiciones, la potencia entregada por los motores fue de magnitud similar a la fuerza de frenado del avión (incluyendo el factor de rozamiento en pista), equilibrio que se mantuvo en forma precaria durante los tres minutos de “calentamiento” previos al inicio del desplazamiento de la máquina.

Para que el avión comenzara a moverse a pesar de tener frenadas ocho ruedas, confluyeron tres factores, a saber: 1. Las vibraciones creadas por los motores; 2. La reducción del peso debido al consumo de combustible (de unos 1.270 kg) y 3. Una débil disminución local de la presión de frenado de una de las ruedas

Por otra parte, una vez que el técnico de pruebas en tierra desactivó el freno de estacionamiento –que sólo actúa sobre las ocho ruedas del tren principal- al ser advertido del movimiento del avión, pasó a contar con los frenos principales, pero no provocó el mismo nivel de frenado en las 12 ruedas actuantes. Primero, por no accionar los pedales de manera constante a nivel máximo y sí con variaciones entre 65% y 95%. Segundo, porque al maniobrar con el tren de nariz hizo que la acción de frenado del tren principal quedara rápidamente inhibida.

El avión hace impacto con el muro anti-ráfagas situado en el sector norte de la zona de pruebas. La máquina termina apoyada sobre el muro apuntando al norte. El cono de cola y el extremo del ala derecha se apoyan en el suelo. Solamente el tren de aterrizaje principal derecho toca el piso. Los primeros 15 metros de la parte inferior de la cabina se desgarran y dicha sección apunta al suelo luego de traspasar el filo del muro. El puesto de pilotaje se destroza al chocar contra el suelo. La bahía de equipos electrónicos, que se sitúa debajo del cockpit y aloja a la mayoría de las computadoras de vuelo, queda totalmente destruída.

Los motores 1 y 2 chocan contra el muro y sufren daños diversos. El pilón No. 2 está retorcido. Los motores 3 y 4 siguen funcionando y no se detendrán por el momento. Fue imposible detenerlos mediante actuación de las manijas de los matafuegos ni por acción de las palancas de corte OFF. El lanzamiento de agua y espuma al motor 4 provocó la detención de éste a las 18h48’. La proximidad del motor 3 al muro hizo imposible inyectarle una cantidad de agua y espuma suficientes para causar su detención, la cual ocurrió recién pasada la 1 de la madrugada del día siguiente.

Un registro de video tomado de una cámara de vigilancia del área de pruebas muestra el inicio lento del movimiento del avión y su posterior aceleración. Cuando la trayectoria de la máquina comienza a derivar a la derecha, se nota que las ruedas de nariz giran hasta atravesarse y el avión mantiene su trayectoria hasta hacer impacto en el muro. La sección delantera se eleva, recae sobre el muro y termina partiéndose. Aparecen llamas en los motores 1 y 2 y en la sección posterior del avión.

El Manual de Aceptación por el Cliente (Customer Acceptance Manual, o CAM) se remite a las indicaciones contenidas en el manual de mantenimiento del avión (Aircraft Maintenance Manual, o AMM), que contiene un procedimiento para comprobar fugas de aceite y combustible, denominado The Fuel and Oil Leak Test y que estipula que dicha prueba debe realizarse con dos motores en marcha. Éstos deben ser de posiciones simétricas de cada ala. En el motor a medir, se debe fijar un valor de potencia máxima para ese día de (ese día, 1,25% EPR, correspondiente al valor máximo para tales comprobaciones). Para el otro motor el valor de EPR a poner es 1,145. Dichas acciones se realizan de memoria.

Cabe destacar que en conversaciones con otros técnicos del fabricante se supo que este tipo de ensayos con cuatro motores girando a alta potencia era frecuente. Todos ellos confirmaron que el empleo de calzas no era sistemático. Por último, muchos señalaron la presión ejercida por los clientes a fin de ir a controlar ciertos detalles. Esto los llevó muchas veces a efectuar los ensayos de manera distinta a la estipulada por el CAM.

La comisión investigadora señala en su análisis del accidente que los intereses industriales y comerciales que entran en juego en el proceso de entrega pueden inducir una presión temporal sobre los operadores a cargo de las pruebas comprendidas en cada fase. La presencia a bordo de representantes del cliente puede crear la presión que incite a los operadores a apartarse de sus cuadros de referencia.

Reacciones en el cockpit

La atención del técnico de ensayos en vuelo se concentró durante unos 10 segundos en el sistema de frenos. En ningún momento consideró retardar las palancas de potencia. Esto podría explicarse por una focalización en el problema de frenado, por la dinámica de la situación y por la falta de formación en ésta. Sus dos colegas estaban a bordo sólo a título de observadores. El técnico sentado a la izquierda no intervino hasta producirse el impacto. El ingeniero de pruebas intervino, pero tardíamente, reduciendo la potencia de los motores. Ello puede explicarse por su condición, el temor a interferir con sus acciones del técnico y por la dinámica de la situación.

La normativa referida a los ensayos en tierra y aceptación de aeronaves no prevé la supervisión de dichas actividades por parte de la autoridad competente. De esta manera, el control de tales procedimientos queda delegado implícitamente en el fabricante.
Las conclusiones

Los hechos establecidos por la investigación

Tanto el avión como sus sistemas de frenos funcionaron de acuerdo a sus especificaciones
El accidente ocurrió durante el proceso de entrega y en el transcurso de un ensayo no programado
El procedimiento no se ajustó a la lista de verificación “The Fuel and Oil Leak Test” incluída en el AMM. En particular, se lo llevó a cabo con alta potencia, en todos los motores, sin el empleo de calzas.
Diversos testimonios y grabaciones en video indicaron que era frecuente que las pruebas con motor se llevaran a cabo sin calzas
La potencia aplicada en los motores era de la misma magnitud que la capacidad de frenado nominal del freno de estacionamiento
Cuando el avión comenzó su marcha, el técnico a cargo del ensayo accionó los pedales de freno y desactivó el freno de estacionamiento
El mismo técnico giró luego el volante de dirección hacia la derecha. Este giro, que inhibió los frenos del tren principal, limitó la eficacia de frenado
La acción sobre los pedales de freno no mantuvo un nivel máximo en todo momento
El ingeniero de vuelos de prueba redujo la potencia de los motores en el momento en que el avión dio con el muro anti-ráfagas.

Las causas del accidente

El accidente se debió a la realización sin calzas y con potencia simultánea en cuatro motores de un ensayo en el transcurso del cual la potencia aplicada fue cercana a la capacidad del freno de estacionamiento del avión.

La ausencia de un sistema de detección y corrección de desviaciones de los procedimientos estándar de pruebas en tierra, en un contexto de presión industrial y comercial permanente, ha favorecido la realización de una prueba apartada de los procedimientos preestablecidos.

La sorpresa llevó al técnico encargado de las pruebas en tierra a focalizarse exclusivamente en los sistemas de frenos; por este motivo, no pensó en reducir la potencia de los motores.

Medidas correctivas adoptadas

El Manual de Aceptación por el Cliente fue revisado en may08 a fin de remarcar las consignas a seguir durante la realización de un ensayo en punto fijo, particularmente: A. La colocación de calzas en todas las ruedas del tren principal (así como del tren ventral si fuera el caso) y B. La presencia obligatoria de dos personas calificadas en los puestos de mando durante un ensayo de punto fijo y en las fases de rodaje

También se modificó el CAM en lo que hace a las condiciones en que se deben realizar las verificaciones con alta potencia aplicada en cuatri-reactores. De ahora en más, sólo se lo hará con potencia en dos motores y en forma simétrica.

En ene08 se notificó a todos los clientes que no habrá más segundas pruebas durante un punto fijo con cliente a bordo (por ejemplo para verificar una pérdida de aceite como fue el caso el día del accidente). Dichas pruebas complementarias requieren ahora un nuevo punto fijo que no podrá realizarse hasta sin que el problema haya sido subsanado en el centro de entregas.

Asimismo, se modificó la fraseología radial estándar tanto en Toulouse como en Hamburgo (segundo centro de entregas de Airbus) para que ninguna prueba de punto fijo pueda comenzar sin la colocación de calzas en las ruedas indicadas. La compañía, además, elaboró un nuevo Manual de Operaciones Terrestres (Ground Operations Manual).

En lo que hace a la formación del personal, a la sesión de refresco de la instrucción de pruebas de motores que debe recibir en simulador (una vez cada dos años) cada técnico de ensayos en tierra se le agregó una auditoría interna realizada por un técnico senior a fin de favorecer la realimentación de experiencia. Dicha sesión de simulador se enriquecerá además con el tratamiento y análisis de casos de desperfectos que pudieran producirse durante ensayos de punto fijo.

Recomendaciones de seguridad

La investigación puso en evidencia las repetidas desviaciones de los procedimientos operativos establecidos en el seno de la dirección de ensayos para llevar a cabo pruebas en tierra.

Teniendo en cuenta el riesgo que conllevan dichas desviaciones, se hace necesario asegurar que los procedimientos sean eficaces y debidamente aplicados en todas las etapas de la entrega. Ésta forma parte del proceso de producción supervisado por la Autoridad Europea de Seguridad Aeronáuitica (EASA) y su par francesa CEV.

En consecuencia, la Comisión Investigadora la recomendó que tanto la EASA como la CV evalúen los procedimientos empleados en los ensayos en tierra y los vuelos de aceptación por parte de los clientes y controlen su debida aplicación.

“… los intereses industriales y comerciales que entran en juego en el proceso de entrega pueden inducir una presión temporal sobre los operadores a cargo de las pruebas comprendidas en cada fase. La presencia a bordo de representantes del cliente puede crear la presión que incite a los operadores a apartarse de sus cuadros de referencia.”


(Condensado de Rapport: Accident survenu le 15 novembre 2007 sur l’aérodrome de Toulouse Blagnac à l’Airbus A340-600 numéro de série 856. BEA – Bureau d’Enquétes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviacion civile, Francia. N° ISBN : 978-2-11-098259-9)

1 comentario:

  1. si no decían que era una traducción parece un articulo escrito originalmente en español felicitaciones a Javier Lifa

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