miércoles, 20 de junio de 2012

Factores Humanos: Análisis accidente Air India Express

Es muy interesante, por lo menos para mi, analizar casos de accidentes porque dejan enseñanzas y aprendizajes que sirven para todo tipo de pilotos. Tanto los que estan comenzando a volar en una escuela de vuelo como los que están trabajando en una línea aérea y tienen muchas horas de vuelo.
El análisis de los Factores Humanos en aviación son necesarios, en base a casos reales podemos establecer un CRM adecuado y poder salvar o prevenir situaciones como la que se dió en esta cabina y comprometernos en obtener un margen de seguridad aceptable, con la implementación de un buen sistema de reportes a traves del SMS que cada compañia, aeroclub, aeropurto o prestador de servicios deba elaborar adecuadamente.

Artículo publicado en la revista Aero Safety Word, en el mes de Mayo de 2011.

Los sonidos de ronquidos y respiración profunda captados por la grabadora de voz de la cabina de mando, indicaron que el capitán del Boeing 737-800 de Air India Express, estuvo dormido hasta los últimos
25 minutos del vuelo cuyo destino fue fatal. Y durante esos últimos minutos, su criterio pudo haberse visto afectado por la inercia del sueño, indicó el tribunal de averiguaciones de la India.
Con poco tiempo para planear y una autorización tardía para el descenso debido a que el radar de control de tráfico aéreo estaba fuera de servicio, la aeronave llegó muy alto a su aproximación a Manglore, India. A pesar de las varias advertencias del primer oficial y del sistema de advertencia de proximidad a tierra (EGPWS), el capitán continuó con la evidente aproximación no estabilizada.
El 737 aterrizó pasándose de largo y a gran velocidad. El capitán aplicó las reversas y brevemente aplicó los frenos de rueda, pero a continuación intentó abortar el aterrizaje. La aeronave se siguió de largo de la pista, le pegó a la estructura del montaje de la antena del sistema ILS, se desplazó a través de la reja perimetral del aeropuerto y cayó en una barranca.

El impacto e incendio mató a 152 pasajeros y a los seis tripulantes; siete pasajeros resultaron seriamente lesionados y un pasajero tuvo lesiones menores. En un informe final de las audiencias públicas y de los hallazgos de la investigación realizada por la Dirección General de Aviación Civil de la India (DGCA), el tribunal de averiguaciones indicó que la causa del accidente del 22 de mayo del 2010, fue debido a que “el capitán no detuvo la aproximación no estabilizada y persistió en seguir adelante con el aterrizaje a pesar de las tres indicaciones del primer oficial para irse al aire y de las diversas advertencias del sistema EGPWS”.

Servicio de Escala Rápida
El accidente se presentó durante un viaje diario de “ida y vuelta” realizado por Air India Express de Mangalore a Dubái, Emiratos Árabes Unidos y de regreso a Mangalore. El capitán de 55 años tenía 10,216 horas de vuelo como piloto al mando y 2,845 horas en este avión. Fue contratado como piloto al mando del 737 por Air India Express en diciembre de 2008. Los pilotos que habían volado con el capitán, lo describían como amigable y “presto para ayudar a los primeros oficiales con información profesional”, indicó el informe, sin embargo, agregaba que “algunos de los primeros oficiales mencionaban que era asertivo en sus acciones y tendía a mencionar que él siempre estaba en lo correcto”.
El primer oficial de 40 años había sido contratado como copiloto de 737 en abril del 2009. Tenía 3,500 horas de vuelo, incluyendo 3,200 horas en este avión. Señalando que el primer oficial “estaba por tomar adiestramiento de comando” para el 737, el informe indicaba que “se le conocía por ser meticuloso en el apego a los procedimientos y ser un hombre de pocas palabras”.

El informe indicó que ambos pilotos habían tenido suficiente tiempo para descansar antes de iniciar el viaje. El capitán había tenido 54 horas de descanso después de regresar a Mangalore el 19 de mayo, de unas iacaciones de dos semanas en su ciudad natal en Serbia. El primer oficial, de nacionalidad India, había tenido 82 horas de descanso antes del viaje. “Debido a la falta de disponibilidad de personal médico, la tripulación de vuelo no se sometió a ninguna revisión médica previa al vuelo antes de salir de Mangalore”, indicó el informe. “Sin embargo, el personal de ingeniería que interactuó con el capitán y con el primer oficial… indicó que ambos pilotos se veían sanos y normales”.

La aeronave salió de Mangalore alrededor de las 2135 hora local y llegó a Dubái a la 0114 (2344 hora de Dubái). El vuelo de regreso a Mangalore salió nueve minutos antes de itinerario a las 0236. “Como lo indicó la grabadora de datos de la cabina de mando, el despegue, ascenso y trayecto crucero se realizaron sin incidentes”, indicó el informe.



















Sin Radar
El primer oficial estableció comunicación por radio con el Área de Control de Mangalore a las 0532.
Un aviso a los pilotos publicado dos días antes daba cuenta de la puesta fuera de servicio del radar de CTA en el área. El primer oficial preguntó al controlador si la aeronave estaba siendo rastreada en el radar de CTA y se le dijo que el radar del área de Mangalore seguía fuera de servicio.
El controlador también le dijo al primer oficial que el aeropuerto reportaba vientos calmados, visibilidad de 6 km (4 millas), pocas nubes a 2,000 pies y una temperatura en la superficie de 27 grados C (80°F).
La aeronave estaba en el nivel de vuelo (FL) 370 y a alrededor de 130 millas náuticas (241 km) de Mangalore cuando el primer oficial solicitó autorización para descender. “La autorización sin embargo, fue negada por el controlador de tráfico aéreo con el fin de garantizar la separación segura entre el resto del tráfico aéreo”, indicó el informe.

Posteriormente se le indicó al primer oficial que esperara la transición del arco VOR-DME (equipo de medición radio/distancia omnidireccional VHF) a la aproximación ILS a la pista 24, de 8,038 pies (2,450m) de largo. El informe describió que el aeropuerto estaba en una meseta plana elevada a 300 pies sobre el terreno circundante. La elevación del aeropuerto era de 337 pies. El aeropuerto estaba clasificado por la DGCA como “aeródromo crítico”, lo que significa que requería calificaciones especiales por parte de las tripulaciones de vuelo que llegaran a él. Air India Express estipulaba que todos los despegues y aterrizajes en el aeropuerto, debía realizarlos el piloto al mando.
El capitán, cuya sede era Mumbai, había realizado 16 vuelos en el aeropuerto de Mangalore; el primer oficial, cuya sede era Mangalore, había realizado 66 ahí mismo.

Briefing Incompleto
El capitán se despertó a las 0540, poco antes de iniciar el descenso. El primer oficial le indicó las condiciones climatológicas y el procedimiento de aproximación esperada en Mangalore. “Esta fue la primera vez que la grabación de la grabadora de voz revelara una comunicación limitada entre la tripulación de vuelo”, indicó el informe. “Sin embargo, el capitán no se comunicó eficientemente en respuesta a dicha indicación. La indicación de la aproximación fue incompleta y no se realizó en conformidad con los procedimientos estándar de operación”.
El controlador del área le había dicho al primer oficial que realizara un reporte de posición a 80 millas náuticas (148 km) en la radial de 287 grados del VOR/DME de Mangalore. El primer oficial realizó el reporte a las 0546 y se le autorizó el descenso del nivel FL370 a 7,000 pies.
La aeronave descendía a los 29,500 pies cuando el capitán desplegó los frenos aerodinámicos para incrementar la velocidad de descenso. Entonces, los pilotos siguieron la lista de comprobación de “Descenso”. El informe señaló que los procedimientos estándar de operación estipulan que la tripulación de vuelo debe iniciar la lista de comprobación a alrededor de 150 millas náuticas (278 km) del aeropuerto de destino y que la terminen antes de iniciar el descenso desde la altitud crucero.
La aeronave estaba a 25 millas náuticas (46 km) del aeropuerto y descendía a los 18,400 cuando la tripulación fue autorizada para continuar con el descenso a 2,900 pies, altitud mínima para la transición publicada del arco VOR-DME de 10 millas náuticas (19 km).
La aeronave entró en el arco a alrededor de los 10,500 pies y 251 nudos.
“A lo largo del perfil de descenso y de la aproximación del arco DME hacia el ILS 24, la aeronave iba mucho más arriba de las altitudes esperadas normalmente”, indicó el informe. “Durante esa misma hora, los únicos sonidos emitidos por el capitán eran de exhalación, bostezos y aclarado de la garganta”.

 ‘La Pista aquí Abajo’
La grabadora de vuelo también grabó bostezos del primer oficial, signo de que él también estaba cansado, señaló el informe, haciendo notar que ambos pilotos estaban operando en “la ventana del extremo inferior circadiano”, periodo psicológico caracterizado por un desempeño y estado de alerta reducidos.
Se hizo el traspaso del vuelo al controlador de tráfico del aeropuerto a las 0552, quien pidió al primer oficial que le informara en el momento en que la aeronave se estableciera en el arco DME. Poco después, el primer oficial informó, “parece que el capitán se percató que la altitud de la aeronave era mayor a la normal y bajó el tren de aterrizaje a una altitud de aproximadamente 8,500 pies, con los frenos aerodinámicos aun desplegados, con el fin de incrementar la velocidad de descenso”, indicó el informe.
El 737 estaba a 7,700 pies cuando pasó por el curso del localizador a 217 nudos. El primer oficial aún no había dado el informe requerido de “localizador vivo” cuando la aguja comenzó a centrarse. El capitán hizo más inclinado el viraje hacia la derecha para corregir el rebase de la pista.
A las 0601 y a una distancia en el DME de 6.7 millas náuticas (12.4 km), la aeronave descendía a los 4,630 pies con los frenos aerodinámicos aún desplegados, cuando el capitán le dijo al primer oficial que extendiera los flaps a 15 grados. El capitán pidió los flaps a 25 y a continuación retrajo los frenos aerodinámicos a medida que el avión descendía a los 3,465 pies a un DME de 4.3 millas náuticas (7.9 km). A un DME de 2.5 millas náuticas (4.6 km), el sistema EGPWS indicaba una altura de 2,500 pies (Figura 1).
“Está demasiado alto” dijo el primer oficial.
“La pista está justo abajo”.
“Dios Mío”, dijo el capitán. Desconectó el piloto automático, pidió flaps a 40, volvió a desplegar los frenos aerodinámicos y movió la columna de control hacia adelante para incrementar la velocidad de descenso. A los 165 nudos, la velocidad aerodinámica estaba por encima del límite de los 162 nudos para los flaps a 40, y el sistema de alivio de carga de los flaps automáticamente redujo la extensión de los flaps a 30 grados.



Obsesionado con la Pista
“¿Nos vamos al aire?”, preguntó el primer oficial. “Loc… localizador equivocado… trayectoria de planeo”, dijo el capitán.
“Vámonos al aire”, enunció el primer oficial.
“No estable”. El informe indicó que el capitán estaba “obsesionado con la pista” y no respondió la petición del primer oficial de irse al aire. Aunque los procedimientos estándar de operación empoderan al primer oficial para tomar control y suspender la aproximación, él no lo hizo.
El capitán había incrementado la velocidad de descenso de la aeronave a casi 4,000 fpm, y el primer oficial no había reportado ni la altitud, ni la velocidad aerodinámica, ni la velocidad de picada. Ninguno de los dos pilotos respondió a las casi continuas advertencias de “SINK RATE” y “PULL UP” generadas por el sistema EGPWS.
Sin radar, el controlador de tráfico del aeropuerto había instruido a la tripulación para que reportara en el momento en que se hubieran establecido en la aproximación ILS. Al pasar el tiempo y no haber reporte, el controlador preguntó al primer oficial si ya estaba en la aproximación.
“Ante esta pregunta, el capitán instó enérgicamente al primer oficial a que diera el reporte de ‘afirmativo’, indicó el informe”. “La torre de CTA a partir de ahí dio la autorización para la aproximación y también indicó ´vientos clamados”.
El 737 cruzó el umbral de la pista a 200 pies y con una velocidad aerodinámica indicada mayor a los 160 nudos.
El informe indicó que la altura a la que cruzaban debió haber sido 50 pies y lavelocidad aerodinámica adecuada para el peso de la aeronave, 144 nudos.
A pesar de las advertencias del sistema EGPWS y de las peticiones del primer oficial de irse al aire, el capitán había insistido en la aproximación en condiciones inestables”, indicó el informe. “Antes del aterrizaje, hubo otra petición (tercera) del primer oficial, en esta ocasión en el canal de radio VHF:

“Vámonos al aire, capitán´, seguido de, ´No nos queda pista en el intercom”.

Esta petición, tampoco fue tomada en cuenta por el capitán.
Cuando la velocidad aerodinámica se redujo por debajo de los 158 nudos, el sistema de alivio de carga de los flaps, los extendió a los 40 grados seleccionados. “Dicha extensión durante el rompimiento del planeo cerca de la tierra, dio como resultado una flotación prolongada y un aterrizaje tardío”, indicó el informe.
La aeronave aterrizó a aproximadamente 5,200 pies (1,585 m) del umbral de aproximación de la pista 24, con alrededor de 2,800 pies (853 m) de pista restante.

El capitán desplegó los reversores. El freno automático, que se había puesto en la posición 2, el segundo de cuatro ajustes que proporcionan frenado progresivo de las llantas, se activó brevemente antes de que el capitán aplicara el freno manual del freno de rueda.
Seis segundos después, el capitán “cometió el grave error”, de guardar los reversores y aplicar el empuje total
para iniciar una ida al aire, indicó el informe. Poco después, exclamó, “Dios mío… ahww”.
La aeronave se pasó de la pista y del área de seguridad en el extremo de la pista (RESA) de 300 pies/90 m. El ala derecha “se quebró en pedazos” y el motor derecho se separó al chocar con la sólida estructura del montaje de la antena del localizador de concreto de 279 pies (85 m) en el extremo del área RESA, señaló el informe.
“La porción restante de la aeronave cayó en la barranca, se rompió en tres partes y se incendió”.
El informe indicó que “gran parte de las muertes se debió a las quemaduras” y las pruebas toxicológicas no revelaron que el capitán ni el primeroficial hubieran consumido drogas, alcohol o medicamentos.



Dormitando en la Cabina de Mando
Durante las audiencias realizadas por el tribunal de averiguaciones, varios pilotos senior dijeron que con frecuencia desearían poder tomar una siesta durante un vuelo en crucero. La mayoría de los pilotos admitió haber tomado siestas en la cabina de mando o haber visto a otros miembros de la tripulación tomar breves siestas durante un vuelo en crucero

“Existe el peligro de que dicha siesta se prolongue en un sueño profundo, ocasionando el efecto de la inercia del sueño”, señaló en informe. “También existe la posibilidad de un sueño inducido, que afecta a los demás miembros de la tripulación, quienes también pueden quedarse dormidos”.
La DGCA había investigado dos incidentes en los que ambos miembros de la tripulación se habían dormido al mismo tiempo. Como resultado, la dirección en 2009 emitió una circular de seguridad exigiendo que la tripulación de cabina “interactuara con los pilotos a través del intercom cada 30 minutos”, indicó el informe, agregando: “Aunque dicho procedimiento es útil, es posible que uno de los pilotos, quien siempre esté despierto, sea el que conteste y el otro entre en sueño profundo”.
De hecho, la grabadora de vuelo de la aeronave accidentada había grabado al primer oficial respondiendo a las consultas del personal de cabina, así como a las transmisiones de radio del control de tráfico aéreo, mientras el capitán dormía.
Sin embargo, el informe hizo notar que varias aerolíneas habían establecido procedimientos estándar de operación para descanso controlado en la cabina de mando, reconociendo que una siesta de 45 minutos puede refrescar a un piloto antes del descenso y aterrizaje. De acuerdo con ello, el tribunal recomendó que la DGCA decida si las aerolíneas de la India deben permitir la adopción de dichos procedimientos.

Este artículo se basa en el informe de la investigación de la DGCA y en los hallazgos del tribunal de averiguaciones, titulado “Informe sobe el accidente de la aeronave Boeing 737-800 de Air India Express VT-AXV el 22 de mayo del 2010 en Mangalore”.

3 comentarios:

  1. Guillermo Oscar Pérez20 de junio de 2012, 16:42

    ¡¡¡¡¡ COMO ME MOLESTA Y ME INDIGNA TREMENDAMENTE LA CALIFICACIÓN "FACTORES HUMANOS" !!!!! que utilizan estos "CHARLATANES INÚTILES" Licenciados en esta disciplina.

    EL SER HUMANO único e indivisible, creado (según algunas creencias religiosas) a imágen y semejansa de DIOS, no es un "FACTOR"
    Esa calificación la considero denigrante y despreciativa.
    El SER HUMANO es la Especie dominante de este Planeta.
    Por lo tanto "maldigo" a los charlatanes Licenciados que quieren manejar al SER HUMANO, como si fuera una COSA, CON UN MANIFIESTO CRITERIO ECONOMICISTA.

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  2. Guillermo, no encuetro que tiene que ver el término "factores humanos" con la indivisibilidad del alma y el cuerpo, ni con que el ser humano es la especie dominante del planeta.

    En un accidente hay muchos factores:
    Factores climáticos
    Factores geográficos
    Factores reglamentarios
    Factores humanos (también)
    etc

    El factor humano existe porque el hombre es un ser imperfecto que comete errores, por lo tanto este elemento (su humanidad) es clave y hay que estudiarlo. Para mi no tiene nada que ver con una mirada tecnicista o con la matemática ni la economía. No es cosificar al ser humano, ni tiene, a mi criterio, un caracter economista ya que no habla en ningún momento de ello.
    Me parece que es correcto usar el término factor cuando se habla de la implicancia de la condición humana en un tema como es un accidente y esto no constituye ningún problema moral, religioso ni político.
    Asi pienso yo sobre este tema.

    Saludos, gracias por tu opinión.

    Roberto

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  3. Guillermo, no encuetro que tiene que ver el término "factores humanos" con la indivisibilidad del alma y el cuerpo, ni con que el ser humano es la especie dominante del planeta.

    En un accidente hay muchos factores:
    Factores climáticos
    Factores geográficos
    Factores reglamentarios
    Factores humanos (también)
    etc

    El factor humano existe porque el hombre es un ser imperfecto que comete errores, por lo tanto este elemento (su humanidad) es clave y hay que estudiarlo. Para mi no tiene nada que ver con una mirada tecnicista o con la matemática ni la economía. No es cosificar al ser humano, ni tiene, a mi criterio, un caracter economista ya que no habla en ningún momento de ello.
    Me parece que es correcto usar el término factor cuando se habla de la implicancia de la condición humana en un tema como es un accidente y esto no constituye ningún problema moral, religioso ni político.
    Asi pienso yo sobre este tema.

    Saludos, gracias por tu opinión.

    Roberto

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