jueves, 21 de junio de 2012

¿Hiciste tu reporte de seguridad operacional? ¿Que estas esperando?

Formulario de Notificación de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional  (PNSO)

Se encuentra disponible en la página de la Administración Nacional de aviación Civil (ANAC) un formulario para realizar reportes de eventos y deficiencias de seguridad operacional.

Para nuestra cultura aeronáutica es un cambio importante de paradigma. El actual se basa en que las deficiencias, eventos, incidentes o errores se deben esconder urgentemente bajo la alfombra del ultra secreto. Todos, obviamente me incluyo, hemos ocultado errores en procedimientos, o cualquier otra cosa que consideraramos que no correspondía hacer pero la hicimos, generalmente inconscientemente. El que este libre de pecado que tire la primera piedra, dijo Jesús cuando querían apedrear a María Magdalena. También existe la cultura del "buchon" que está fuertemente arraigada en la querida idiosincrasia argento. Todo aquel que tiene el "tupé" de notificar un error o una situación anómala cae en desgracia, sin pensar que posiblemente el hacer notar el error es la forma de evitar su repetición.

¿Que se logra con esto? Las complicidades que tapan los hechos, eventos o situaciones que salen a la luz cuando ya es tarde en la mayoría de los casos. Esconder la dificultad y esperar que alguien ingenioso la resuelva, ignorar la dificultad y conducirse como si nada sucediera. La mala calidad de un producto se le achaca generalmente a quien lo produce y no a las herramientas que utiliza, importa más el "quién" lo hizo sobre el "que pasó" y quizás "quien" no pudo hacer porque las herramientas no eran las adecuadas, pero nadie dijo que no lo eran.
Ante un accidente es común escuchar "yo sabía que iba a pasar esto", tanto en un aeródromo, o en un programa de televisión. Si sabías ¿porque no dijiste nada?. Hay que tener compromiso con la actividad.

Existen los siguientes formularios de informes:
  • Notificación de Incidentes de Tránsito Aéreo (NITA)
  • Informe del Personal Aeronáutico (INPA)
  • Informes sobre el Transporte sin Riesgo de Mercancías Peligrosas
  • Informes de Choques con Aves y Fauna (IBIS)
  • Formulario de Novedades y Sugerencias (FONOS)
  • Informes de Aeronavegabilidad y Mantenimiento
No hay forma de poder interconectar los datos obtenidos y ni el análisis en conjunto, lo que viene a ser salvado por el PNSO, que permite la interconexión de datos con la posibilidad de evaluar una situación y la implementación de medidas correctivas, además de generar estadística.

Gregorio Klimovsky
El paradigma anterior que nos condiciona sobre lo que "debemos ver" se encuentra en crisis y se está gestando uno nuevo que deberá ponerse a prueba, y los que estamos vinculados a la actividad tenemos la misión de hacerlo: desafiar este nuevo paradigma, forzarlo y ver si responde, antes de decir "no va a funcionar"
Hablando de paradigmas voy a tomar la licencia de utilizar una metáfora que escribió en su libro "Las desventuras del conocimiento científico" el gran epistemólogo argentino Gregorio Klimovsky (18 de noviembre de 1922 - 19 de abril de 2009) para explicar la idea: "los paradigmas son como anteojos. Se usan para ver todas las cosas que están a nuestro alrededor pero nadie está mirando los anteojos mientras los lleva puestos. Uno recién los empieza a ver cuando los vidrios se empañan o dejan de funcionar por alguna razón" Me parece una excelente parábola que se puede aplicar a este caso también ya que utilizo la categoría de paradigma para ejemplificar los cambios que vienen, en este caso estaríamos con los anteojos rotos y ya no hay más remedio que admitir que,  mientras no se disponga de otros anteojos se seguirán usando los que tenemos con cristales rotos e interpretaremos todo por medio de imágenes que provienen de cada fragmento y no pudiendo ver bien lo que sucede. Debemos tener unas nuevas lentes para mejorar la observación de la realidad de la actividad aeronáutica del día a día y para mejorar la única posibilidad es contar con datos de esa realidad y eso es el PNSO, mejorar la visión de la realidad.

Un pequeño diálogo futurista después de esta nota:

- Pero Roberto, el problema no está en la visión de las cosas, sino en la gestión de las cosas.
- Tenés razón.
- ¿Entonces?
- No me negarás que también es cierto que nos quejamos muchisimo más de lo que escribimos sobre las deficiencias del sistema y que además no lo firman con nombre y apellido, y te digo no lo firman porque todo lo que yo escribo le pongo mi nombre. Y ahí ya no tendré tantas respuestas a esta última afirmación como la que vos me das. Porque la realidad me indica que las redes sociales están llenas de denuncias, en su mayoría con seudónimos, pero ¿cuantos lo pusieron por escrito?
- Tenés razón también, te doy la derecha Roberto
- Yo recibo muchas denuncias de cosas que pasan, tanto por facebook o por el formulario de contacto del blog, pero siempre me llegan sin firma, hasta para putearme en algunos casos. (risas de ambos) Entonces llenemos de reportes para indicar por donde tiene que ir la gestión, y si esto no resulta te daré la razón: Compré la idea de algo que no resultó y será una más de tantas.

Un cambio cultural lleva tiempo, mucho, pero en algún momento se debe comenzar y no debemos esperar que sea el otro el que lo haga sino que corresponde a cada uno de nosotros dar el primer paso, y el segundo y el tercero no dejando nunca de caminar.

Los reportes son confidenciales, y cualquier lector tiene el derecho de pensar (modificando un dicho popular) que "a confidenciales se lo llevaron preso". Pero hay que dar una oportunidad al sistema y confiar. Podemos hacer algo bueno tratando de no mirar permanentemente lo que nos falta, que es mucho, sino también lo que tenemos. 
Daniel Mauriño

El sistema de reportes no es un invento argentino, sino que es una "revolución" mundial que se está dando a través de la implementación del SMS (Safety Managmen System)

No es un invento argentino pero tiene un padre argentino el Sr. Daniel Mauriño quien es Chief, Integrated Safety Managment (ISM) Section de OACI, en Montreal, Canadá.


¿Que podemos reportar?

Cualquier evento que consideremos que no cumple con un estándar de seguridad, por ejemplo: un tema aviario, una situación que pueda llevar a un incidente o accidente, un error en no cumplimentar un procedimiento, etc. de los cuales hemos sido participantes o testigos directos. Los reportes con situaciones vividas por otros, la clásica "me dijeron" no sirven al sistema y no son tomados en cuenta. Porque las situaciones de oído siempre son tergiversadas. Por lo tanto si no hemos presenciado una situación sería positivo hablar con la persona que si participó para que realice el reporte.

Son confidenciales, no anónimos. El anonimato genera dos procesos. Primero saber si es cierto lo que se dice y segundo pensar si no surge en venganza por discrepancias personales. Por lo tanto lo mejor es poner nuestros datos.  

Características

Los reportes no son punitivos, es decir no generan ninguna acción en nuestra contra.  La salvedad es que lo que reportemos no constituya un delito porque en ese caso si le corresponde una sanción.

El reporte

Usando el reporte online, lo completé con datos ficticios a modo de ejemplo. Una vez que lo escribimos se guarda en la PC y se envía adjunto de la forma que se describe al final del mismo: Correo electrónico, también impreso por correo tradicional o por fax. Se recibe en tres día hábiles una respuesta.
Si además del relato podemos adjuntar una foto, por ejemplo de un pozo en una calle de rodaje que es el motivo del reporte, mejor aún.

El reporte no significa que nuestro situación será resuelta, sino que será informado el proveedor de servicios al cual nos referimos, sin nuestro nombre ni datos personales.

También tendremos una devolución, en un plazo adecuado, (no mayor a 30 días), sobre que medidas se han tomado en referencia a lo que hemos informado u otra consideración sobre lo que reportamos.

El formulario no es un medio de catarsis sobre cuestiones políticas, ni ideológicas. Su fin es muy distinto, es la forma adecuada para que con nuestro aporte podamos mejorar el sistema, una evolución constante.

También nuestro reporte genera estadística. No contamos con estadísticas integradas de nuestra actividad en la Argentina, lo cual es muy necesario porque las estadísticas también generan políticas.

Si vas a reportar algo que le ocurrió también a un piloto amigo, o si no sos piloto y reportas algo ocurrido en un taller aeronáutico, o si trabajas en rampa o en cualquier otra área de la actividad, lo positivo sería que también tu compañero lo reporte. Cuantos más reportes se reciban sobre un evento mejor. Por lo tanto convertirse en alguien pro activo en la generación de información es vital.
Estamos acostumbrados a hablar, a quejarnos todo el tiempo pero en gran cantidad de casos no sale de la declamación verbal como lo ejemplifiqué en la "charla futurista". Las palabras se las lleva el viento, decía mi mamá, y tenía razón. Si observamos un hecho que constituye una degradación del sistema, una disminución de la seguridad (safety), por más pequeño que sea, se debe reportar. Problemas con la PSA, también y aquí no me digan que no tienen material para escribir reportes. Porque ese evento sumados a otros, en el tiempo, puede deribar en un incidente grave o lo peor en un accidente. Nuestro compromiso con la actividad debe ser total y la generación de reportes es compromiso con la actividad.

¿La recompensa? Haber colaborado con la posibilidad de cambiar una situación sobre seguridad operacional.

En la columna derecha del blog, dejo un link permanente que los lleva al reporte.

"Captar datos sobre lo que ocurre diariamente en el contexto operativo durante el transcurso de las operaciones necesarias para la entrega de servicios, para verificar el funcionamiento real de  controles y mitigaciones, y su empleo por el personal operativo, así como para identificar peligros no previstos. Se trata de captar la operación tal como realmente tiene lugar, y no como debería ser según lo especificado, como para analizar las diferencias entre “el ser y el deber ser” y realimentar los controles y las mitigaciones en función de ellas. En otras palabras, se trata de captar lo que ocurre diariamente dentro de la deriva práctica." (ANEXO Programa Nacional de Notificación de Sucesos y Deficiencias de Seguridad Operacional)

Tres ejemplos de reportes

Escribí en algunas partes XXXX lo que significa que ahí va el código del aeródromo, control, etc. Como es a modo de ejemplo omití escribir una identificación, pero en el reporte a realizar hay que identificarlo correctamente.







La presente notificación puede ser remitida a la ANAC mediante:

Correo electrónico: pnso@anac.gov.ar
 

Portal Web: http://www.anac.gov.ar/spanish/pages/read/ssp
 

Facsímile / Teléfono (correo de voz): 0054 11 5941 3146
 

Correo Postal: Departamento Vigilancia de la Seguridad Operacional - Unidad de Planificación y
Control de Gestión - Administración Nacional de Aviación Civil - Av. Paseo Colón 1452 | CABA (C1063ADO) – Argentina.

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