miércoles, 21 de noviembre de 2012

Sus compañeros incluso se referían a él como un “gurú”, mientras que la primera oficial contaba con 2,109 horas de vuelo y muy poca experiencia volando en condiciones de formación de hielo


ASERTIVIDAD
EN LA CABINA DE MANDO

por LINDA WERFELMAN
AeroSafety

La NTSB está presionando para fortalecer el adiestramiento de CRM, de manera que, en la instrucción se haga énfasis en el cuestionamiento que los primeros oficiales deben hacer a sus comandantes.

El adiestramiento en Manejo de Recursos de la Tripulación (“Crew Resource Management”, o CRM) debería ampliarse para incluir un módulo en que se haga énfasis sobre la asertividad que deberían tener los primeros oficiales, afirma la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los E.U. (NTSB), citando un accidente ocurrido en 2009 en el cual la primer oficial no cuestionó al comandante en torno a la decisión de éste de continuar con una aproximación aun cuando estaban teniendo dificultades debido a la extensión asimétrica de los flaps.

La recomendación de la NTSB en materia de seguridad operacional para la Administración Federal de Aviación (FAA) la insta a “requerir la inclusión, como parte del adiestramiento en CRM ya obligatorio, de ejercicios de representación de roles o simulador orientados a enseñar a los primeros oficiales a expresar de manera asertiva sus inquietudes, y a enseñar a los comandantes a desarrollar un estilo de liderazgo que apoye la asertividad del primer oficial”. Esta recomendación es aplicable a pilotos que operan bajo los Reglamentos Aeronáuticos Federales (FARs) Parte 121, 135 y 91, Subparte K.(1)

El accidente en cuestión ocurrió aproximadamente a las 04:37 hora local el 27 de enero de 2009, cuando un Avión Transport Régional Alenia (ATR 42) de Empire Airlines se estrelló antes de aterrizar durante una aproximación por instrumentos en condiciones con formación de hielo en el Aeropuerto Internacional Preston Smith de Lubbock, Texas, E.U. El Comandante sufrió heridas graves, la primer oficial resultó con lesiones menores y el avión sufrió daños considerables(2) como resultado del accidente.
Los dos pilotos eran los únicos ocupantes del ATR 42, registrado a nombre de FedEx Corp. y operado por Empire como vuelo de carga suplementario conforme a la Parte 121 de los FARs.
En la carta de recomendación de seguridad operacional dirigida al administrador de la FAA, Randy Babbitt, la NTSB señala que la primer oficial era el piloto a los controles durante la aproximación y que, cuando pidió flaps 15, los flaps del lado derecho bajaron sólo parcialmente.

El comandante reconoció que había un problema con los flaps unos 40 segundos más tarde, cuando el avión había descendido hasta una altura de 1,400 pies sobre el terreno (AGL), justo afuera del marcador exterior, el cual era también el fijo final de la aproximación.
“El adiestramiento, tanto del comandante como de la primer oficial así como los procedimientos de operación, dictaban que debían de efectuar una maniobra de aproximación frustrada y consultar el manual de referencia rápida [“quick referente handbook” o QRH] en caso de presentarse un problema con los flaps durante la aproximación”, señala la NTSB en su misiva. “Sin embargo, ninguno de los dos tripulantes dio de inmediato la orden de ida al aire ni ejecutó el procedimiento establecido en el QRH para continuar el vuelo con la falla en los flaps.

“En vez de ello, el comandante, sin establecer ningún plan de acción con la primer oficial, comenzó a ejecutar una procedimiento no estándar para tratar de diagnosticar el origen del problema con los flaps; la primer oficial continuó volando la aproximación”. No obstante, ninguno de los pilotos continuo con el monitoreo en forma adecuada de la velocidad, y las alertas audible de desplome (pérdida) y el vibrador de desplome (“stick shaker”) se activaron “en múltiples ocasiones”, señala el reporte, indicando que la sola activación del vibrador de desplome constituye “un criterio más para realizar una maniobra de ida al aire”. La primer oficial preguntó al comandante que si debía de ejecutar una ida al aire, pero “él desechó la opción”, dice el reporte.
Cuando el avión alcanzó los 700 pies, el comandante tomó los controles y continuó con la aproximación sin cumplir esta, con los parámetros de una aproximación estabilizada.
El vibrador de desplome continuó activándose; a una altura de 500 pies, justo por debajo de las nubes y descendiendo con un régimen de 2,050 pies por minuto, el sistema de alerta de proximidad al terreno (“Terrain Awareness and Warning System”, o TAWS) generó una alerta de “PULL UP” (“ascender de inmediato”).

“Los procedimientos para responder ya sea al vibrador de desplome o a la alerta del sistema TAWS exigen la aplicación inmediata del máximo de empuje disponible de los motores”, dice el reporte. Si el comandante hubiese respondido de manera adecuada, iniciando de inmediato una ida al aire, probablemente podría haber evitado el desplome y posterior el accidente, agrega el reporte.

El reporte definitivo de la NTSB sobre el accidente indica que la primer oficial declaró a los investigadores que, cuando el comandante le dijo que no efectuara una ida al aire, ella “sintió que [el comandante] tenía una buena razón para no querer irse al aire y que confió en que él estaba tomando las decisiones acertadas”.(3)

Después de que el comandante tomó el control de la aeronave, la primer oficial “seguía preocupada... y sintió que debió haber dado nuevamente la orden de ida al aire pero... no supo por qué no dijo nada”, dijo el reporte.

La NTSB caracterizó el hecho de que la primer oficial no alzara la voz como una consecuencia del “pronunciado gradiente de autoridad en la cabina de mando” — el comandante tenía 13,935 horas de vuelo, amplia experiencia volando en condiciones de formación de hielo, y sus compañeros incluso se referían a él como un “gurú”, mientras que la primera oficial contaba con 2,109 horas de vuelo y muy poca experiencia volando en condiciones de formación de hielo.

La NTSB señaló que diversos estudios desde la década de los setenta han demostrado que un gradiente de autoridad demasiado pronunciado puede inhibir el buen desempeño de la tripulación de vuelo, en parte porque los primeros oficiales con poca experiencia muestran una renuencia a cuestionar las acciones de comandantes que han acumulado muchos miles de horas de vuelo.

Por ejemplo, el reporte del accidente cita un informe del año 1992 acerca de un estudio de 249 pilotos de aerolínea en el Reino Unido. En el estudio, casi 40% de los primeros oficiales manifestó que, “en más de una ocasión, no habían comunicado a los comandantes sus preocupaciones relacionadas con la seguridad operacional, debido a diversos motivos que incluían el deseo de evitar conflictos y deferencia ante la experiencia y autoridad del comandante”.(4)

Otros comandantes que habían volado con la primer oficial dijeron a los investigadores que “aunque no parecía tener dificultad para defender un punto de vista en la cabina de mando, hacía muchas preguntas a la hora de volar relacionadas con habilidades que ella ya había adquirido”, dice el reporte.
La primer oficial indicó que, en el vuelo del accidente, el preguntar al comandante si debería ir al aire, era “su manera de decir que ella quería irse al aire sin “herir susceptibilidades”, señala el reporte.

La NTSB dijo que los problemas de CRM identificados como factores en este accidente se parecían a las deficiencias de CRM en el accidente del 19 de febrero de 1996 de un Mc- Donnell Douglas DC-9 de Continental Airlines en Houston. En aquel caso, el comandante rechazó la intención de irse al aire del primer oficial y éste no cuestionó la decisión. (5)

A raíz de la investigación de ese accidente, la NTSB emitió dos recomendaciones de seguridad operacional en las que instaba a la FAA a requerir que las aerolíneas “dejaran bien claro a sus pilotos que no habría repercusiones negativas en aquellos casos en los que se cuestionara apropiadamente, conforme a las técnicas de CRM, las decisiones o el proceder de otro piloto, y que procuraran que los programas de adiestramiento de CRM enseñaran a los pilotos a reconocer la necesidad de, y la práctica de, la comunicación clara e inequívoca de cualquier inquietud relacionada con el vuelo”.
En respuesta, la FAA emitió la Circular de Asesoramiento (AC) 120-51C, que hacía hincapié en el hecho de que la alta dirección de las empresas debe respaldar una cultura de seguridad operacional que fomente la comunicación entre los miembros de la tripulación de vuelo y que no debe permitir “repercusiones negativas cuando un piloto cuestione apropiadamente la decisión o el proceder de otro”.

Sin embargo, debido a que la FAA no emitió un boletín de información de normas de vuelo sobre este tema, la NTSB clasificó las recomendaciones como cerradas con acción inaceptable de parte de la FAA.
“Trece años después de que la FAA emitió la circular AC 120-51C, la NTSB sigue investigando accidentes en los que un piloto no cuestiona las acciones o decisiones de otro”, señala el reporte del accidente.

En cuanto al accidente de 2009, la NTSB dijo que el adiestramiento en CRM de la primer oficial no había incluido actividades de representación de roles orientadas a ayudar a los pilotos a adquirir habilidades de asertividad.

“La práctica permite a los pilotos saltar la brecha entre su conocimiento de la asertividad y las acciones que se requieren en la cabina de mando para ser asertivo de manera eficaz”, señala el reporte. “Los ejercicios de representación de roles son esenciales para que el adiestramiento en asertividad sea efectivo, pues brindan a las tripulaciones de vuelo oportunidades de practicar determinados comportamientos, así como de realizar ejercicios de retroalimentación, que no se encuentran en una presentación bajo el formato de una conferencia tradicional”.

Por consiguiente, la recomendación de la NTSB señala que la FAA debería requerir la ampliación del adiestramiento en CRM de modo que incluya representación de roles o ejercicios en simulador a fin de enseñar a los primeros oficiales a “expresar de manera asertiva sus inquietudes o preocupaciones y... enseñar a los comandantes a desarrollar un estilo de liderazgo que apoye la asertividad del primer oficial”.


Notas
1. La Parte 121 de los FARs rige las operaciones de las aerolíneas; la Parte 135 se refiere a las operaciones regionales y “on
demand”; y la Parte 91 Subparte K regula las operaciones de propiedad fraccional.
2. 2. La NTSB señaló que la causa probable del accidente fue el hecho de que “la tripulación no monitoreó ni mantuvo una velocidad mínima segura mientras efectuaba una aproximación por instrumentos en condiciones de formación de hielo, lo que dio como resultado un desplome aerodinámico a baja altura”. CRM deficiente es uno de los cuatro factores mencionados como contribuyentes al accidente.
3. NTSB. Reporte de accidente NTSB/AAR-11/02, Crash During Approach to Landing, Empire Airlines Flight 8284, Avions de
Transport Régional, Aerospatiale Alenia ATR-42-320, N902FX, Lubbock, Texas, January 27, 2009. 26 de abril de 2011.
4. El reporte de la NTSB contiene la siguiente cita: Wheale, J. “Crew Coordination on the Flight Deck of Commercial Transport
Aircraft”. En Proceedings of the Flight Operations Symposium, October 1983. Dublín, Irlanda. Irish Air Line Pilots Association / Aer Lingus.
5. Doce de las 87 personas en el avión sufrieron lesiones menores. La NTSB dijo que la causa probable del accidente fue la decisión del comandante de continuar con la aproximación, a pesar de los procedimientos estándar de operación de la aerolínea, que indicaban que debía irse al aire.

1 comentario:

  1. Es absolutamente necesario trabajar en el tema de la asertividad........solo nos separa segundos en el cuestionamiento donde por instantes pone en duda el nuestro propio.

    Edwin Cedano

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