miércoles, 17 de abril de 2013

Analizando accidentes: Señal falsa del localizador

Por Mark Lacagnina
Air Safety

La tripulación de vuelo inició un regreso de emergencia hacia un aeropuerto irlandés después de que el parabrisas del Gulfstream IV-SP se agrietara al despegar en condiciones meteorológicas instrumentales.
La aeronave se encontraba fuera del área de cobertura del localizador cuando la tripulación conectó el modo de aproximación del piloto automático. Como resultado de ello, el piloto automático captó una señal falsa del localizador.

Entonces, la tripulación se desvió de las instrucciones que había recibido del control de tráfico aéreo (CTA) e inició un rápido descenso siguiendo la señal falsa. La aeronave estaba a 720 pies sobre la tierra y se dirigía hacia las montañas más altas cuando la tripulación respondió a las alertas del CTA y del sistema de alerta de proximidad a terreno (EGPWS) a bordo.)

Después de ascender — y de experimentar mayores dificultades de navegación — la tripulación logró aterrizar el G-IV. Ninguno de los pilotos, ni su único pasajero resultaron heridos, pero el daño a la aeronave fue sustancial, no nada más por el parabrisas agrietado, sino también por daños ocasionados al motor número uno por objetos extraños, que muy probablemente, se presentaron una vez que la aeronave hubiera aterrizado. 

En el informe final, la Unidad Irlandesa de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIU) indicó que la causa probable del grave incidente — que se presentó en el Aeropuerto Kerry en Killareny en la mañana del 13 de julio de 2009 — fue que “la tripulación sufrió una grave pérdida de la conciencia navegacional y situacional mientras intentaba regresar a EIKY después de un agrietamiento en el parabrisas poco después del despegue”. El informe indicó que los siguientes factores contribuyeron al incidente:

• “La tripulación tomó varias decisiones apresuradas e incorrectas durante el vuelo, lo que demuestra un deficiente manejo de recursos de cabina;
• “La falta de horas de vuelo recientes, del primer oficial es una causa probable de su pérdida de conciencia navegacional y situacional;
• “La señal falsa del localizador se recibió debido a que se conectó el modo de aproximación cuando el avión estaba fuera del sector específico de cobertura del localizador;
• “El capitán inició el descenso sin tener una señal válida de ILS y sin haber realizado la verificación cruzada de las otras ayudas de navegación disponibles;
• “La conciencia situacional del controlador en la torre de Kerry se vio afectada por los reportes erróneos de la tripulación y por su falta de apego a las instrucciones, así como a la falta de información directa del radar”.

Problemas durante la rotación

El G-IV, construido en 1999, operó en los Estados Unidos hasta que fue registrado por una compañía privada en la India en 2008. La tripulación del vuelo que tuvo el incidente, cuyo destino programado era el Aeropuerto Luton en Londres, consistía en un piloto, bajo contrato, que ejercía como capitán y un piloto de la compañía que volaba como primer oficial.

El capitán, de 45 años, tenía licencia de piloto de transporte de aerolíneas expedido por la Dirección General de Aviación Civil de la India para volar G-IVs. Tenía 12,500 horas de vuelo, incluyendo 2,600 horas en Gulfstreams, y 1,027 horas en G-IV-SPs.

El primer oficial de 38 años, tenía certificaciones comerciales expedidas por la India y por los Estados Unidos. Tenía 3,200 horas de vuelo, incluyendo 200 horas en G-IVs. Las condiciones climatológicas reportadas en el Aeropuerto de Kerry eran de vientos calmados, visibilidad de 8,000 m (5 mi) en la lluvia, nubes dispersas a 1,000 pies y techo con nubes fragmentadas a 1,400 ft, y había actividad convectiva en los alrededores del aeropuerto.

El parabrisas se agrietó poco después de que la aeronave fue rotada para despegar de la Pista 08 a las 0806 hora local. El capitán, piloto al mando, les dijo a los investigadores que entonces notó lecturas inusualmente altas en el monitor de vibración del motor izquierdo. Dijo que momentáneamente llevó la palanca de empuje izquierdo a baja, de acuerdo con el manual de referencia rápida y el nivel de vibración de dicho motor se normalizó. El resto de los parámetros del motor eran normales.

El capitán iniciaba un viraje hacia la derecha con rumbo hacia el sureste, de acuerdo con el procedimiento estándar de salida (SID), cuando el primer oficial dijo por radio, “Señor, tenemos un parabrisas agrietado. Nos estamos nivelando a tres mil pies. Quisiéramos regresar a Kerry.”
La torre de control en el Aeropuerto de Kerry no estaba equipada con radar, y el controlador de tráfico aéreo pidió un informe de la posición.
El primer oficial erróneamente contestó que la aeronave estaba a 35 nm al sureste del aeropuerto. El informe indicaba que probablemente había tomado mal la distancia. Había tomado la distancia hacia Cork, el siguiente fijo de navegación en el SID, en lugar de la distancia hacia Kerry. En realidad, el G-IV estaba a alrededor de 10 nm al sureste del aeropuerto 

Figura 1



El controlador preguntó a la tripulación si preferiría navegar hacia INRAD, un fijo intermedio para la aproximación ILS hacia la Pista 26 — el único procedimiento de aproximación de precisión disponible en el aeropuerto — o navegar directamente de regreso al aeropuerto y colocar la aeronave en tramo outbound en el ILS.

El primer oficial respondió,  “OK, confirmado.  Me comunico a los tres mil.” 

El primer oficial entró al punto de recorrido del aeropuerto en el sistema de manejo de vuelo (FMS), y la aeronave, que había virado 180 grados, empezó a volar en dirección noroeste de regreso al aeropuerto.
A las 0810, el controlador pidió nuevamente la posición y el primer oficial respondió, “Ah, estamos virando a inbound ahora; una cero millas inbound.” El controlador le pidió que confirmara que la aeronave estaba inbound en el localizador, y el primer oficial contestó, “Regresando en el localizador ahora; una …corrección, nueve millas inbound ahora.” 
Entonces el controlador autorizó a la tripulación para realizar la aproximación ILS.

La Confusión impera

El piloto automático, que mantenía la altitud seleccionada de 3,000 ft, ordenó un viraje a la izquierda en dirección suroeste después de haber captado la señal falsa del localizador. El primer oficial anunció que los indicadores de desviación de curso estaban “vivos” y le dijo al capitán que iniciara el descenso. El capitán desconectó el piloto automático y “comenzó el descenso, en las nubes en una curso aproximadamente paralelo al ILS pero a 6 nm [11 km] al sur de ésta”, indicó el informe.

El área de cobertura del localizador, según lo especificado por la Organización Internacional de Aviación Civil, se extiende a un máximo de 35 grados de la línea central del localizador 

Figura 2



La aeronave estaba a un ángulo de 43 grados de la línea central cuando interceptó la señal falsa del localizador. Dicha señal — también llamada “haz falso” — es un subproducto normal de la generación de la señal ILS y se crean a varios ángulos fuera del área de cobertura.(1)
También se pueden generar señales falsas del localizador y del ángulo de inclinación dentro del área de cobertura durante el mantenimiento y prueba del ILS.

A las 0812, el controlador de la torre solicitó nuevamente un informe de la posición. El primer oficial respondió, “Apareciendo en el localizador, ahh, siete DME” — es decir, a 7 nm [13 km] de la distancia del equipo de medición localizado cerca del umbral de aproximación de la Pista 26.
El informe indicaba que el controlador de la torre debía haberse dado cuenta de la inconsistencia e imprecisión de los informes de posición reportados por la tripulación y de que se habían desviado de sus instrucciones.

Posteriormente el controlador les dijo a los investigadores que se había dado cuenta que la tripulación estaba bajo una fuerte presión y que no consideró pertinente llamarles la atención por no seguir sus instrucciones.

Las dos pantallas de navegación estaban en el modo de mapa de radar meteorológico. El informe decía que
si por lo menos una de las pantallas hubiera estado en modo de mapa EGPWS, los pilotos se hubieran dado cuenta de que iban rumbo al terreno que medía más de 3,000 ft. “Fue una fortuna que el descenso se hiciera sobre el terreno relativamente bajo, en comparación con el resto del terreno elevado alrededor del aeropuerto EIKY”, indicó el informe.

‘ascienda inmediatamente’

Probablemente al creer que necesitaba captar el ángulo de inclinación desde arriba, el capitán fijó una velocidad de descenso de 1,300 fpm y luego pidió bajar el tren de aterrizaje y extender los flaps 20 grados.

A las 0812, un controlador de radar del Cento Shannon, quien monitoreaba el vuelo pero no sostenía radiocomunicación con la tripulación, llamó por teléfono al controlador de la torre y le dijo que el G-IV estaba a alrededor de seis millas al sur del localizador a 1,600 ft. El controlador de radar dijo; “Hazlo ascender hora, por favor”.

El controlador de la torre avisó a la tripulación su posición y dijo, “Ascienda inmediatamente a 3,500 ft”.
Al mismo tiempo, el AGPWS generó una alerta de que el G-IV estaba a una altitud de radio de 800ft.
La aeronave ascendía cuando el controlador de la torre le transfirió el vuelo al controlador del Centro Shannon, quien instruyó a la tripulación ascender a 5,000 ft y emitió un rumbo de 090 grados a las 0815. Alrededor de seis minutos después, el controlador emitió un rumbo de 350 grados, un vector hacia el curso del localizador.

El primer oficial, quien únicamente había volado 1.4 horas en los últimos 28 días, tuvo dificultades para programar el FMS para la aproximación ILS. Inicialmente ingresó una aproximación hacia la Pista 26 en el aeropuerto Luton de Londres.
A las 0823, el controlador de Shannon indicó a la tripulación virar a la izquierda, navegar directamente hacia
VENUX (punto de aproximación final ILS), establecer la aeronave inbound en el localizador y descender a 3,300 ft al estar listo para ello. (La altitud de intercepción de la trayectoria de planeo era de 3,000 ft.)
“Sin embargo, el avión no viró a la izquierda hacia VENUX ni descendió, sino que mantuvo el rumbo de 350 [grados],” indicó el informe. “Al pasar por el localizador, inició un viraje hacia la derecha con rumbo de 010 [grados]. 
A continuación realizó una órbita hacia la izquierda hacia el norte del localizador.
A las 0826, la tripulación reportó tener problemas con al FMS y solicitó autorización para mantener su posición actual. El controlador autorizó a la tripulación volar en círculos, le proporcionó la frecuencia de aproximación ILS y le ofreció los vectores del radar para el curso de la aproximación final. La tripulación aceptó la oferta, voló hacia la aproximación ILS y aterrizó la aeronave a las 0834.

Pruebas de rodado en tierra 

Más tarde esa mañana, la tripulación carreteó la aeronave hacia una pista de rodaje poco común y realizó una corrida en tierra del motor izquierdo que incluyó una serie de aceleraciones y desaceleraciones. Los inspectores de la AAIU llegaron al aero-puerto Kerry al día siguiente. 
El examen inicial de la aeronave reveló que el motor izquierdo, un Rolls-Royce Tay 611-8, había sido fuertemente dañado por un objeto extraño y requería ser reemplazado. “Muchos de los álabes de la turbina tenían hendiduras en forma de V en el borde de entrada, mientras que un examen boroscópico de las etapas delanteras del compresor mostró daño significativo a los álabes”, indicó el informe.

El capitán les dijo a los investigadores  fue la “alta gerencia” de la compañía le había dado instrucciones para realizar la corrida en tierra del motor para determinar si era posible hacer un vuelo de traslado hacia la base de mantenimiento. La compañía “enunció categóricamente” no haber dado dicha instrucción, indicó el informe. 

El informe indicó que el daño al motor, que fue exacerbado por la corrida en tierra, no tuvo que ver con el daño al parabrisas — el parabrisas había estado intacto y sin fragmentos desprendidos. Los análisis de laboratorio mostraron que el motor izquierdo había succionado un objeto de metal redondo de carbono y acero con un diámetro de alrededor de 25 mm (1 in) una vez que la aeronave hubiera aterrizado.


El informe indicaba que, a pesar que el capitán recordaba una vibración substancial del motor después del despegue, los datos de la grabadora de vuelo no mostraban vibración significativa y que “el motor había operado de manera normal durante todo el vuelo”. Sin embargo, los datos mostraban señales de que el compresor entraba en pérdida poco antes de que se apagara el motor y posteriormente durante las corridas en tierra.

Los investigadores determinaron que la capa exterior del parabrisas se había agrietado debido a un arco eléctrico entre la barra de calentamiento del parabrisas y la película anti hielo que cubre la superficie interior de la capa exterior. “El arco eléctrico se presentó cuando la humedad ingresó y la capa intermedia la absorbió ocasionando una degradación de la barra de alimentación eléctrica en la esquina delantera inferior del parabrisas”, indicó el informe.

Con base en los hallazgos de la investigación, la AAIU recomendó que la Autoridad de Aviación Irlandesa (IAA) considerara instalar equipo de radares de TCA en el Aeropuerto de Kerry. El informe señaló que la IAA en noviembre del 2009 emitió una circular de información aeronáutica alertando a los pilotos sobre los peligros de recibir señales falsas del localizador fuera del área de cobertura del localizador. 

nota
1. Personal editorial de la FSF. “Erroneous ILS
Indications Pose Risk of Controlled Flight Into
Terrain.” Flight Safety Digest Volume 21 (Julio 2002).


1 comentario:

  1. Creo que no va haber una única salida a la cuestión, pues se ha generado un punto de bifurcación para el ARR de la ACFT en este caso, (UNO) o el piloto se deja guiar por lo que el programa con su instrumental, (DOS) o quita el ILS y se guiar por el control. Ambas posiciones son correctas.
    Creo que la acumulación de horas de vuelos no es la solución o la escusa del incidente. En todo caso, el piloto no es competente para opera en situaciones de riesgo en tiempo real. Porque simulador tienen, sin embargo, el escenario dice otra cosa.

    Lic. Gustavo RODRIGUEZ
    ANAC central

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