lunes, 18 de noviembre de 2013

Editorial: Alétheia "aquello que no está oculto" "desocultar"

Pintura de Boticelli donde esta Alétheia
Alétheia 

(en griego ἀλήθεια, "Verdad"), es el concepto filosófico que se refiere a la sinceridad de los hechos y la realidad. Literalmente la palabra significa "aquello que no está oculto", "aquello que es evidente", lo que es verdadero. También hace referencia al "desocultamiento del ser".

Hace más de un año que en nuestra actividad aérea contamos con un sistema de reportes de eventos y deficiencias de seguridad operacional (PNSO), mediante el cual toda persona puede realizar notificaciones de aquellos eventos y circunstancias que afecten o puedan afectar a la seguridad operacional. Sería una Alétheia, "desocultar" aquello que esta oculto, sincerar los hechos y la realidad.

Acción en el presente
Diálogos de café

La situación se desarrolla en algún café. Lugar de encuentro y filosofía popular y de la otra. Donde se arregla el mundo diariamente charlando. En una mesa, dos personas comparten un momento de charla de amigos. Ambos desarrollan sus actividades en el ámbito aeronautica. Tarde fría y lluviosa. El mozo les acerca dos café con leche con cuatro mediaslunas de manteca y dos de grasa.

- Esto es siempre lo mismo. (mientras sostiene una medialuna de manteca)

- ¿que?

- notificas y después no pasa nada, todo sigue igual. (mientras moja la medialuna en el café con leche)

- ¿te parece?

- Esto es argentina, boludo. Yo esta ya la viví, ya la conozco de memoria. Treinta años en esto me las se todas, a mi me van a venir a decir. (mientras se mete media medialuna en la boca)

- No es tan así. Vos ves todo mal. Desde el momento que quedó escrito hay más posibilidades que algo mejore, sino siempre la misma. Vivís puteando pero de cambio de cabeza nada. La típica.

- Dejate de joder, vamos a hablar en serio. (mientras se limpia la boca con una servilleta de papel restos del café con leche que goteó de la medialuna)

- Bueno, entonces si nada sirve, si todo está mal y nada va a cambiar apaga la luz y que el último cierre la puerta. Porque, creo yo, que sacando algunos casos patológicos, nadie es masoquista.

Es una conversación ficticia, pero bien podría suceder en cualquier momento y lugar. Los nombres de los que conversan pueden ser los de decenas de personas. ¿Ahora, podemos simplemente culpar al sistema cuando las cosas no salen como queremos? Venimos de una cultura del miedo. Miedo a reportar. Manifestar la existencia de un problema de seguridad operacional era pasar a la clandestinidad corporativa, en muchos casos.

Los sistemas deben hacer que las personas sean partícipes del cambio y la mejora organizacional. Por lo tanto, la clave para alcanzar altos niveles de seguridad (y de alta eficacia) es la construcción de confianza y la voluntad de asumir la responsabilidad que a cada uno le compete.
La esencia de una cultura de seguridad en una organización tendrá como base y sustento lo que la gente crea sobre la importancia de la seguridad, incluido lo que piensan sus compañeros y jefes. Si realmente creen en la seguridad como una prioridad o es solo una declamación de buena voluntad.  Esto se manifestará dentro de la organización (un operador aéreo grande o pequeño, un aeropuerto, un prestador de servicios) en el peor de los casos, en la creencia generalizada que la seguridad no es realmente importante; lo que denominaría "relativismo organizacional" (se analiza la  seguridad de acuerdo con los parámetros propios de cada cultura organizacional y no se ve a la organización dentro de un sistema más amplio). Reportar un incidente, sobre todo los de riesgos menores en lugar de un peligro evidente, no será una prioridad en la tarea diaria.

 Eugenio Lucas Velázquez,
Condenados por la Inquisición,
1833-1866, óleo sobre lienzo
Es necesario, por lo tanto, crear un ambiente de confianza en el que la gente se anime a confeccionar un reporte de seguridad para proporcionar información esencial relacionada con la seguridad. Garantizando, en todo momento, la confidencialidad y la no utilización de los reportes como instrumentos sancionatorios, rememorando la trágica historia de la inquisición; obviamente dejando en claro,  en todo momento, la línea que separa la conducta aceptable de la inaceptable.

Una charla de café ¿hipotética? como la presentada anteriormente lleva a la conclusión de que la realización de un reporte sea, en ese caso, solo un evento que podemos incluir dentro del género de ciencia ficción. Hay un cambio cultural importante que hacer, pero todo cambio necesita de personas que estén dispuestas a cambiar.
Si bien es aceptable en un primer momento la resistencia a lo nuevo, mantener posturas amuralladas no aportan solución alguna. Vuelvo a preguntarme  ¿podemos simplemente culpar al sistema cuando las cosas no salen como queremos?

No vivimos en el mejor de los mundos, es cierto, con esto no me gano un Grammy latino; la posibilidad de mejorar siempre esta. Si no pensara que se puede estar mejor, levantarme de la cama todas las mañanas sería difícil. Calculo que este pensamiento es compartido por muchos, siempre existe capacidad de superarse, personalmente y como sociedad. En este caso, podría decir, como colectivo aeronáutico.

Voy a contar mi experiencia personal. Para los que quieren mirar su ombligo y nada más, no pierdan el tiempo leyendo lo que sigue en esta editorial. Para ustedes les dejo otra: "el ombligo" (hagan clic).

Con los que quedaron leyendo voy a hacer la siguiente reflexión:  Para poder mejorar tengo ser lo más realista posible, saber cual es mi realidad. En base a mi realidad puedo pensar que ese es mi piso, donde estoy parado. Recién ahí puedo mirar hacia el futuro y plantear una meta. Meta superadora de mi piso actual. Si se a donde quiero llegar ya puedo planear como ir.
Algo obvio: recursos no le sobra a nadie, así que trataré de aprovechar lo que tengo de la mejor manera, para ejecutar el plan y llegar a mi meta. Ahora, si no creo en nada, todo esto es un pérdida de tiempo.

Un ejercicio desde el llano, algo fácil: anotá en un papel cuales son los problemas de tu casa. Los que siempre decimos que tenemos, esos que le contamos a nuestros amigos, al perro, al psicólogo o hablamos solos. Esos mismos pero escritos en un papel. Puede ser una lista larga o corta, esperemos que sea corta. Pintura, cañerías viejas, tapizado de los muebles, baldosas flojas y muchos etc. Y para realizar esta lista voy a pedir a los que compartimos la misma casa que también anoten que deficiencias encontraron, que quizás a mi se me pasaron por alto. Entonces voy a tener reportes de todos los que convivimos sobre las cosas que en nuestra casa no están tan bien y necesitan ser mejoradas.

¿Es lo mismo hablar y quejarnos que tenerlo escrito? No, no es lo mismo. Porque al tenerlos por escrito no me puedo autoengañar, la deficiencia esta escrita y ahí queda. He "desocultado" (Alétheia) aquello que siempre digo, para hacerlo explícito en un simple papel, testigo mudo. ¿Mudo?

Eso es un formulario de reportes. Tener por escrito aquellas cosas que, si bien se que las tengo (o son nuevas y no sabía),  pero que estaban en el éter, en el aire o no pasaba del comentario con un compañero. Obtener datos de la realidad para poder establecer prioridades. Primero reparar los caños de la casa, después pintarla, y así sucesivamente. ¿En función de que? En función de mis medios: Estableciendo prioridades dependiendo la gravedad, medios materiales, personales, económicos, etc.

Participé durante un año, mes más o mes menos, del equipo de analistas que integra el Programa Nacional de Notificación de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional (PNSO). Grupo que se reúne todos los meses durante dos o tres jornadas de ocho horas a clasificar los reportes que llegan. Uno por uno. Aproximadamente clasificamos entre 150 a 200 reportes durante esas extensas, pero agradables, jornadas que extraño. No por el trabajo que nos daba, sino por la gente que lo integra.

Sigo. Se utiliza un software para volcar las notificaciones que cada formulario contiene a una base de datos integrada que se llama ECCAIRS. Cada formulario transcripto en la base de datos (trabajo que realizan dos personas anteriormente a cada reunión) con la utilización de un proyector lo vemos en una pantalla, para una mejor visualización y mitigar la miopía que algunos tenemos.

Cada formulario PNSO puede contener un evento o más de uno. Una persona, en su relato escrito, puede notificar un evento o varios. Primero lo que hacíamos era que uno leyera en voz alta la notificación. Luego identificábamos cuantos eventos había. A cada evento lo clasificábamos según  la taxonomía (palabrita rara), es decir una ordenación jerarquizada y sistemática utilizando las categorías que la base de datos nos permite. Esto es para poder realizar búsquedas de una forma más sencilla. Si quiero saber que eventos relacionados al choques de aeronaves con aves hay, todos ellos están clasificados de la misma forma.

A cada formulario en particular se la da la importancia y el tiempo necesario de análisis para poder determinar que es lo que el notificante quiso transmitir. ¿Es verso esto? ¿Tengo una mirada romántica? Para nada, es verdad, se hace así. Uno por uno. Hemos tenido nuestras discusiones por variedad de criterios, pero ahí esta lo bueno.

¿Solucionamos los integrantes del equipo los eventos que leemos? ¿Damos una solución? La verdad que no, sería imposible. Porque no podemos manejar los recursos económicos, humanos y técnicos de un proveedor de servicios. Además no es el objetivo del programa.
El objetivo es generar con la información obtenida datos de seguridad operacional y que estos estén al alcance de quienes tienen que tomar las decisiones.

La solución, mitigación o lo que deba hacer el destinatario final del formulario es el que deberá tomar esas medidas. Yo no le puedo decir a mi vecino cuando y como tiene que arreglar su casa, eso le corresponde a él. Ahora si la humedad ya pasa a mi departamento tendrá que intervenir la administración del consorcio. En este caso quien fiscalice al proveedor de servicios.

- ¿Ves? es como te digo, estos tipos se reúnen y no hacen nada. ¿Para que necesitan un grupo? (mientras moja la segunda medialuna de manteca en el café con leche)
- Fenómeno, seguí en la tuya. Las de grasa son mías.

El trabajo debe ser en equipo por una simple e importante razón: varios ojos entrenados ven más que solo un par de ojos. En el equipo hay representación de un universo de áreas operativas dentro de la actividad aérea y cada uno desde su especialidad da su punto de vista, lo que hace enriquecedor el trabajo.

El circuito es así.

Hago la notificación PNSO y la envío por correo electrónico. La reciben tres personas únicamente. Cualquiera de ellas lo lee y determina "prima facie" si es de tratamiento urgente. Un evento que por su condición necesita ser tratado lo más rápido posible. De ser así, se desidentifica, se quitan todos aquellos datos que identifiquen a la persona que lo escribió. Se envía por correo electrónico a la Dirección Nacional, Dirección General o quien que tenga incumbencia en ese tema, si es más de un evento y corresponde a varias Direcciones se manda a cada una de ellas.
Por ejemplo, si el evento corresponde a un prestador de servicios de aeródromo el formulario es enviado a la Dirección Nacional de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios, esta lo envía al aeródromo en que el evento tuviera su ocurrencia. Ahí es tratado en el comité de seguridad operacional para elaborar una propuesta de mitigación. ¿Llega el formulario? ¿Posta? Si posta que llega. Cada formulario llega a donde tiene que llegar; al prestador de servicios que corresponda.
Para no aburrirlos con el relato viene la pregunta final y la que todos hacen ¿Que pasa después? ¿Donde puedo mirar a ver si se hace algo? Informes cuatrimestrales. Se pueden mirar en la pagina de la ANAC o aquí los publico siempre. El último informe presentado, ya lo publiqué anteriormente y lo vuelvo a hacer al final de esta editorial.

Pregunta de un lector:
- Roberto no dijiste que pasa después ¿Mitigan?
- No te pongas ansioso, la respuesta viene con una parábola (Narración de un suceso fingido, de que se deduce, por comparación o semejanza, una verdad importante o una enseñanza moral.)
- ¡Ufa!  (interj. Arg. y Ur. U. para expresar fastidio, fatiga o desagrado) (Del lector)

La parábola

La respuesta a la pregunta se resume a la escena de la película "cuestión de honor" (A Few Good Men - [1992]) cuando Tom Cruise (TC) interpreta a un abogado que quiere obtener a toda costa la declaración de Jack Nicholson (JN) que interpreta a un General durante un juicio. En ese momento central de la película se da el siguiente diálogo (a los gritos):

- JN: ¿Quiere respuestas?, ¿Quiere usted respuestas?

- TC: Creo que las merezco

- JN: ¿Quiere respuestas?

- TC: ¡Quiero la verdad!

- JN: ¡Quiere la verdad! ¡No sabe que hacer con la verdad!

Este es el punto: Que hacer con la verdad.

La respuesta sobre que hacer con la verdad esta en manos de cada proveedor de servicios y de la autoridad aeronáutica que lo fiscaliza. En el informe hay un detallado panorama sobre este punto, que invito a leer, ya que es enriquecedor. Se puede apreciar muy gráficamente (paginas 14 y 15) las medidas de mitigación realizadas y las que están a la espera.

El futuro será promisorio o no en la medida que los destinatarios de la información, de los datos obtenidos, sepan "que hacer con la verdad"; la respuesta a esta pregunta llevará a que el sistema aeronáutico se acerque cada vez más a una situación con la menor deriva posible del "deber ser"; o no.

Mi opinión es que el programa de reportes funciona muy bien; ya que cumple con éxito la captura de eventos y deficiencias y los transforma en datos para ser utilizados por los proveedores de servicios.
El éxito está en marcar con "resaltador" los agujeros que se van generando en el queso gruyere, para aquellos que conocen el modelo de James Reason van a comprender mejor esto.
Cuando se este acercando a la encrucijada del camino, que siempre llega, lo que determinará que senda tomar para continuar (y en definitiva marcará su destino) será la contestación, que los distintos actores involucrados en mitigar y fiscalizar las deficiencias y eventos de seguridad operacional,  den a la pregunta ¿que hacer con la verdad?

Para finalizar. Hay dos actitudes que un potencial notificante puede tomar:

Puedo ver siempre todo mal, que nada tiene solución, que todo es lo mismo y me da igual. Así también realizaré mi trabajo cotidiano. Seguramente lo único que me importe verdaderamente sea cobrar el sueldo y del resto nada.
Soy un okupa aeronáutico. Notificar no me interesa.  Es una opción.

Puedo ver que las cosas están mal, pero no todas. Hay cosas que están bien y que merecen ser apoyadas. Hemos nacido perfectibles, pero nunca seremos perfectos. Los sistemas no son perfectos. Por lo tanto intentaré cambiar lo que me parece que esta mal.
Soy un profesional aeronáutico. Realizo un reporte. Es una opción.

Espero que esta editorial sirva para que, aunque sea uno, que milite en la primera opción pase a la segunda.

Termino con una frase de Winston Leonard Spencer Churchill (1874-1965)

Impedir es fácil. Lo difícil es hacer.
Perdón por lo extenso
Roberto Julio Gómez

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