sábado, 12 de abril de 2014

Accidente en Aeropuerto Córdoba - Video e imágenes

Gracias a Fernando Máximo Villa quien capturó estas imágenes y por compartirlas con todos los lectores.

La Junta de Investigaciones, ahora deberá determinar que es lo que sucedió. 
La investigación de accidentes debe contribuir a la mejora del sistema, entender como pasó y porque pasó. Que defensas fallaron para la ocurrencia de un accidente. 

Tenemos que ir dejando de lado las preguntas tradicionales ¿a quién le pasó? ¿cuando pasó? Lo importante y lo que nos hace mejorar las defensas que debemos tener, es responder las preguntas “por qué” y “cómo” paso, para entender plenamente las fallas de seguridad operacional que se dieron. Ver cual o que combinación de las defensas existentes: 
  • Tecnológicas, 
  • Entrenamiento, 
  • Reglamentarias y 
  • Supervisión 
se dio o se dieron, para que sucediera el accidente. El agujero en el queso que Reason nos muestra en su modelo. Que agujeros se produjeron en las defensas, que posibles condiciones latentes existieron y que fallas activas (Acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen consecuencias adversas inmediatas) actuaron de desencadenantes de las condiciones latentes.

Lo que el modelo de Reason nos enseña es que las fallas activas pueden ser resultado de errores normales o de desviaciones respecto de procedimientos y prácticas prescritos. Cada accidente es un aprendizaje, en este caso, gracias a Dios, no hay víctimas que lamentar. 

Todo eso nos enseña un accidente, que en definitiva nos indica que el sistema falló.

El video muestra lo mismo que las fotos, pero en tiempo real.


video







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