jueves, 29 de mayo de 2014

El accidente

Ocurre un accidente, todos convulsionados ¡Que paso! Hola Roberto ¿se sabe cómo fue? ¿Ya se sabe porque se estrelló? ¡Combustible! ¡motor/es! ¡mala maniobra! ¡era un loco! ¡Me dijo un amigo del vecino de un amigo, que es primo de un amigo, que es primo en tercer grado en el árbol genealógico del hermano del almacenero de mi barrio que el avión no estaba en condiciones! ¡El avión tiene caja negra (era un C152)! ¡La caja negra (como si fuera el Santo Grial) dirá la verdad!

Son algunas cosas que podemos leer y/o escuchar a la hora de un accidente. Muchas personas dando opiniones, algunas más calificadas que otras. Las calificadas son las menos. Sería magnífico poder saber en forma automática que pasó unos segundos después de la ocurrencia de un accidente. Precisamente para que no vuelva a pasar. ¿Pero es realmente útil? Es útil, pero extremadamente ineficaz, las vidas ya se perdieron.

Lo enriquecedor no es quedarnos en  ¿qué paso? y ¿quién tuvo la culpa?  sino que aproximarnos a ¿cómo pasó? y ¿por qué paso?  es mucho más importante, pero lleva más tiempo e investigación.

Un accidente ¿es el resultado de una sola acción? Si tomamos el accidente como un acontecimiento, lo podríamos considerar como sucesos que interrumpen un proceso rutinario y/o procedimientos rutinarios. Si se pudiera planificar todo de tal forma que el futuro no sea nada más que proyecciones de procesos y procedimientos automáticos del presente, el trabajo de los futurólogos no tendría destino. Planificamos todo hoy para que se realice sin modificaciones de aquí en más y nos vamos tranquilos a dormir a casa.
¿Es posible? Esto sería posible si los hombres no intervinieran y sin la ocurrencia de lo inesperado.
La intervención del hombre y con él la posibilidad del error tiran por la borda cualquier proyecto de inmutabilidad. El error es parte del comportamiento de una persona, lo que hace difícil encontrarlo. Por eso sistemas aparentemente seguros pueden desviarse y fallar. La falla en sistemas seguros está precedida por trabajo normal, por personas normales haciendo un trabajo normal. La aviación es un complejo sistema socio-técnico en que los pilotos, en determinadas circunstancias, tienen que tomar decisiones en segundos, bajo situaciones de estrés. Hay un dicho ¿Cuáles son las dos cosas más peligrosas para un avión? Respuesta: La fuerza de gravedad y los seres humanos.

El grado en el que ponemos a prueba los límites de nuestra habilidad está relacionado con el nivel de riesgo que estamos dispuestos a aceptar. Aquí entra en juego tener en claro nuestros límites personales. El error no lo podemos erradicar, pero por lo menos, podemos mitigar sus consecuencias adversas.

Los errores no son todos iguales, difieren según nuestro procesamiento de la información; pueden ocasionar sensaciones falsas debidas a una estimulación deficiente o atenuada de los órganos sensoriales (vista y oído en el caso de un piloto), a fallos de atención debidos a la exigencia de una estimulación prolongada o compleja del entorno, (niebla, vuelo en capa, turbulencia, fallo de un motor, etc) a distintos tipos de lapsus de la memoria o a errores de juicio o de razonamiento. El complejo tema de la toma de decisiones. (Pueden leer esta nota que publiqué: http://www.flap152.com/2013/07/toma-de-decisiones-durante-el-vuelo.html)

Todos los errores se diferencian por las características de la situación en la que ocurren o por la actividad en la que ocurren y las consecuencias también variarán de acuerdo al entorno operativo. Un mismo error puede tener consecuencias catastróficas en un momento dado y el mismo error, en otro contexto, ser solo un incidente menor. Representan una interrupción de diversas funciones de procesamiento de información y, por tanto, requieren enfoques diferentes.

Suele decirse que la formación es una solución a los problemas de error humano, leemos luego de un accidente: "tenía gran experiencia", "muchísimas horas de vuelo y había cumplido con todos las visitas al simulador, demostrando gran pericia" Si la experiencia solucionara todo el problema, sería muy sencillo eliminar el error.
La experiencia nos garantiza que tenía solo eso: experiencia.

El comportamiento basado en la destreza adquirida en la experiencia, permite ejecutar la secuencia de acciones pertinente sin un proceso consciente y permanente de atención y reacción, y sólo exige comprobaciones conscientes intermitentes para asegurar que todo sigue su curso normal.
Es decir, nos garantiza la automatización del comportamiento sin utilizar nuestro pensamiento presente para realizar la acción. Un ejemplo el manejar un auto. Al principio miramos los pedales, en la medida que adquirimos experiencia ya no tenemos que "pensar" que hay que presionar el pedal del embrague para pasar un cambio. La ventaja de este tipo de comportamiento es que, una vez que se pone en marcha, requiere poco esfuerzo del operador. Permite realizar otras actividades simultáneamente como son: comunicarse con el controlador, mirar al exterior en un rodaje, mirar el circuito de tránsito del aeródromo, planificar la acción que sigue en el procedimiento establecido. Y algo muy muy importante nos da previsibilidad.

Ahora ¿la experiencia es suficiente? Reduce la probabilidad de cometer diversos tipos de errores, aumenta la probabilidad de cometer otros. El error basado en la experiencia suele estar vinculado a cambios en el grado de atención del control que se ejerce sobre las tareas que se realizan, o en la complacencia o en la sobreestimación  de las potencialides personales.

"La evidencia sugiere que una predisposición en general a participar en  prácticas comprometidas y deliberadas parece ser la característica más distintiva de los expertos", según establece la Federal Aviation Administration - FAA. Para muchos pilotos, el piloto experto se fusiona en "uno" con el avión y fluye dentro del "espacio aéreo."

Es evidente que la toma de decisiones equivocadas y deficientes procedimientos de trabajo están directamente relacionados con el error, ya que incorporan errores de juicio y de razonamiento.

Lo grave de estos errores de juicio, en los procedimientos deficientes, es que se convierten en formas normales de trabajo, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no se manifiestan de forma inmediata, son las condiciones latentes. Aquellas que se van a manifestar cuando un desencadenante entre en interacción con ellas y las despierte. Son las vulnerabilidades de cualquier sistema. Un accidente es la manifestación de una falla aquí y ahora, pero cuyo origen puede estar mucho más atrás en el tiempo.

Cuando se analizan las causas de un accidente, o se intenta predecir el papel de los factores humanos dentro de él, no es posible llegar a comprender todos los aspectos del procesamiento de la información real o potencialmente relevantes que tuviera el piloto al momento del suceso.
Por ejemplo, nunca podremos conocer el papel de la intencionalidad de lo que hizo antes de la ocurrencia del accidente. Los sobrevivientes, incluso el piloto si fuera uno de ellos, pueden modificar el modo en que recuerdan los acontecimientos que rodearon el hecho.


Entran muchos factores en juego: diseño, utilización y mantenimiento de los equipos,  la utilización de los procedimientos operativos normalizados, objetivos y creencias de cada persona y a la repercusión que sobre éstos ejercen los objetivos y creencias de la organización en la que se desempeña. 
La actitud y la motivación que llevan a adoptar un comportamiento seguro. Por ejemplo, el nivel de riesgo tolerado está determinado por esos valores:  ¿Era habitual despegar sabiendo que el aeródromo de destino estaba bajo mínimos?; la cultura establecida por el propietario de la aeronave o la organización se ve reflejada en su sistema de trabajo y en los procedimientos operativos normalizados que adoptan sus pilotos, mecánicos, operadores, etc y es un aspecto decisivo del papel que desempeñan los factores humanos en la causalidad de los accidentes. ¿Cual es el nivel de riesgo que estaban acostumbrados a tolerar?, en la práctica, los errores ocurren en un contexto que propicia que el acto peligroso o el error tenga consecuencias inmediatas. Para conocer las causas de un accidente originadas en las condiciones existentes en el sistema de trabajo de la organización, quizás se necesario tener en cuenta todas las formas diferentes en que el elemento humano puede contribuir a provocarlo. Tal vez sea ésta la consecuencia más importante de considerar, tener a la hora de hacer el análisis una perspectiva amplia el papel de los factores humanos en la causalidad de los accidentes.


La idea central de esta nota es que las deficiencias de organización y de gestión están presentes mucho antes de que se ponga en marcha la secuencia del accidente; es decir, son los factores que denominamos condiciones latentes.

Por tanto, para comprender cómo se producen accidentes, cómo contribuyen las personas a que sucedan y por qué actúan como lo hacen, es necesario asegurarse de que los análisis no se limiten a las circunstancias, que son tan atractivas a la hora de editorializar una nota o de buscar explicaciones "llame ya" de la forma más directa e inmediata de la ocurrencia del accidente.

Un apartado sobre la "caja negra". Esta no nos revela todo lo que escribí antes. Simplemente nos dice que es lo que indicaban los parámetros medibles de un avión. Se utiliza para registrar los parámetros de rendimiento específicos de aeronaves. El propósito de este sistema es recoger y registrar datos de una variedad de sensores que el avión posee y es un medio diseñado para sobrevivir, en la mayoría de los casos porque no son indestructibles, a un accidente. No todos los aviones lo tienen, vi por tele a un "supercomandante" decir sobre el trágico suceso del B200 "la caja negra develará que paso". Estimado comandante, primero que esta aeronave no tiene su caja negra. Segundo son respuestas técnicas; no registra sensaciones, pensamientos, estrés, tristezas, alegrías, preocupaciones........ humanas. Por ello no pongan todas las expectativas en saber ¡qué pasó! en el Santo Grial "black box".

Por lo escrito, no me pregunten más ¡qué pasó! un segundo después de sucedida una tragedia


Roberto Julio Gómez

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