miércoles, 25 de junio de 2014

El accidente de Asiana y la automatización




Acting Chairman Christopher A. Hart presentó el informe sobre el accidente ocurrido el 6 de Julio de 2013 en el aeropuerto de San Francisco, Estados Unidos. Entre los considerandos de su presentación realizada hace unos días atrás, cabe destacar las siguientes apreciaciones:

El Vuelo Asiana 214, un Boeing 777, impactó contra un terraplén en la aproximación a la pista 28L en el Aeropuerto Internacional de San Francisco. La cola del avión se rompió y se inició, posterior al accidente, un incendio en el motor derecho cuya progresión avanzo al fuselaje.

Ciento ochenta y siete personas sufrieron heridas, 49 de ellas graves. Tres personas perdieron la vida.
A pesar de las muertes y lesiones trágicas, más de 300 pasajeros y la tripulación sobrevivieron al accidente. Avances en seguridad, tales como, asientos que pueden soportar 16 veces la fuerza de gravedad, y los materiales ignífugos, dio la tripulación de cabina el tiempo y la oportunidad de evacuar el avión.
Aunque cuatro de los tripulantes de cabina fueron expulsados fuera del avión por el impacto y dos quedaron atrapados el interior de la cabina, la tripulación restante ayudó a evacuar a los pasajeros del avión. Luego, con la ayuda del primer oficial, liberaron a los dos miembros de la tripulación atrapados.

Otros pasajeros fueron extraídos por el equipo de rescate y extinción de incendios, o ARFF.
Se produjo un caos en el lugar del accidente. Sin embargo, algo sucedió que nunca debería haber sucedido, una de las víctimas del accidente que estaba fuera del avión en llamas, fue atropellada en dos oportunidades por un vehículo de rescate. El informe que la Junta considera hoy incluye numerosas recomendaciones sobre estos eventos post-accidente. Funcionarios de la junta de seguridad también fueron críticos de los bomberos de San Francisco en la escena del accidente: "la toma de decisiones operativas refleja una falta de conocimiento y  formación." En cuanto al comandante de la operación del SSEI la NTSB dijo: "se le dio información errónea acerca de que no habia fuego en el lugar del accidente", y el personal de emergencia no podía comunicarse entre si debido a problemas técnicos con su equipo de comunicaciones.

Asiana ha dicho que el accidente fue causado, probablemente, por el fracaso de su tripulación de vuelo para controlar y mantener una velocidad segura durante el aterrizaje y que un factor que contribuyó fue "el incumplimiento de un oportuno Go-Araund", como es requerido por los procedimientos de la empresa. Sin embargo, la aerolínea también criticó los complejos controles de automatización del Boeing 777 como contribuyentes al accidente, alegando "inconsistencias en la automatización de la lógica de la aeronave", llevaron a la tripulación a creer que el avión se mantenía a una velocidad segura. Agregó que las advertencias de la aeronave sobre que algo andaba mal eran "insuficientes". Boeing contraatacó, en su propia presentación ante la NTSB, sobre que el accidente se habría evitado "si la tripulación de vuelo seguido procedimientos e iniciado un Go-Around", lo que se conoce habitualmente como tirarse la pelota unos a otros.

El informe también responde a la pregunta básica sobre el accidente en sí:

¿Por qué este accidente aéreo durante la ejecución de una aproximación visual en un día claro?

El Boeing 777 es uno de los aviones más sofisticados y automatizados en servicio. La Automatización ha hecho, sin duda, a la aviación más segura y más eficiente. Pero la automatización agrega complejidad, y tanto más difícil es asegurar que los pilotos la entienden adecuadamente.
En este caso, la tripulación de vuelo se basó en sistemas automatizados que no entendían completamente. Como resultado, volaron la aeronave demasiado bajo y demasiado lento y colisionaron con un terraplén en el extremo de la pista.

Hace más de 15 años, el Profesor James Reason escribió: "En sus esfuerzos por compensar la falta de fiabilidad de la actuación humana, los diseñadores de sistemas han creado sistemas de control automatizados, sin darse la oportunidad para de ver que nuevos tipos de errores se generan y que pueden ser aún más graves que los que estaban buscando a evitar”.

Hoy vamos a hablar de muchas de las recomendaciones de este informe que se ocupan de cómo los seres humanos interactúan con la automatización, con el fin de ayudar a prevenir accidentes similares en el futuro.

El 12 de enero de 2013 publiqué una nota sobre el tema de la automatización, y sobre el adiestramiento de los pilotos



La Automatización

Los aviones de última generación, son cada vez más dependientes de la automatización para una operación segura y eficiente. Sin embargo, la automatización también tiene el potencial de causar incidentes significativos cuando es incomprendida o mal manejada, como dijo Christopher A. Hart en su presentación. Además, la automatización puede resultar, en una aeronave, el desarrollo de un estado indeseable de la que es difícil o imposible de recuperar utilizando técnicas de vuelo manuales tradicionales, recordemos además de este accidente, el de Air France en el Océano Atlántico

Ventajas
  • Aumenta la comodidad de los pasajeros;
  • Un mejor control de la trayectoria de vuelo y la reducción de los mínimos meteorológicos; poder operar en CAT IIIC con la utilización de autoland.
  • Sistemas de monitoreo, junto con sistemas de asistencia al diagnóstico (ECAM / EICAS ) 
  • Mayor apoyo de los pilotos y la comprensión del personal de mantenimiento de los estados del sistema del avión. 
  • Reduce carga trabajo.
  • Permite mayor atención a las tareas principales
  • Permite un monitoreo preciso de los sistemas. 
  • Mejora el rendimiento
  • Mayor precisión en el vuelo
Sin embargo, cuando se enfrentan a un evento de fallo complejo, como el incidente de Airbus 380 con el fallo de un motor, en que la cantidad de mensajes de alerta provocó confusión en la tripulación. La comprensión de lo que pasa puede saturar de información a la tripulación y, o bien dificultar el diagnóstico o distraer a la tripulación de la principal tarea que es volar el avión.

NTSB: "Los pilotos deben entender la automatización del sistema, y no convertirse en  dependientes totales de ella. El piloto siempre debe ser el jefe"

La automatización puede aliviar los pilotos de las tareas repetitivas o tediosas para el que los seres humanos son menos adecuados, aunque cambia siempre la participación activa de los pilotos en la operación de la aeronave a un papel de supervisión, que los seres humanos son particularmente más efectivos en períodos más largos.
La automatización reduce la carga de trabajo, libera recursos de capacidad de atención, para centrarse en otras tareas, pero la necesidad de "manejar" la automatización, especialmente cuando involucra la introducción de datos o la recuperación de una falla a través de un teclado, coloca tareas adicionales en el piloto, aumentando la carga de trabajo del piloto. La mala automatización puede reducir el conocimiento de la situación y crear retos significativos cuando los sistemas fallan.

Camino de mejora

Las siguientes sugerencias para hacer frente a los problemas de interacción de la tripulación de vuelo-de automatización se derivan del documento "Política de EASA Automatización: Principios de Diseño y Formación ":
  • Mejorar habilidades de vuelo manuales de pilotos;
  • Mejorar la formación recurrente y prácticas en cuanto a la gestión de la automatización;
  • Mejorar la formación basada en competencias (CBT) y la Formación basada en la evidencia (EBT) acerca de una mejor gestión de la automatización.
  • Desarrollar políticas de automatización específicas en cuenta de las diferencias en materia de automatización y gestión de la trayectoria de vuelo de la aeronave;
  • Mejorar el programa capacitación de las tripulaciones para  una mejor gestión de la automatización 
  • Los fabricantes: publicar filosofías y políticas de automatización, genéricas y específicas para los distintos tipos y variantes de aviones, para la capacitación de instructores y pilotos.
  • Requerir entrenamiento de transición para incluir una comprensión de las diferencias en la automatización cuando se pasa de las aeronaves de un fabricante a otro (por ejemplo, Airbus / Boeing) 
Lo que  no habla es de mejorar la automatización en cuanto a su interacción con el humano, y no tratar por todos los medios que el humano se adapte a una automatización mal diseñada. Buscar un mejor diseño y no al revés, que el piloto se adapte a un mal diseño.

La pregunta a responder es: ¿el piloto tiene el control de la aeronave, es un administrador de sistemas, o las dos cosas?

Roberto Julio Gómez

2 comentarios:

  1. Estimado, muy buena nota como siempre, quiero detenerme en tus últimos párrafos. Soy Ing. en Informática y desarrollo sistemas a medida, y puedo asegurarte que la discusión de "los sistemas para el hombre" o el "hombre para el sistema" es eterna. Y a mi modo de ver, la única solución, es que el usuario final sea quién diseñe la interfaz con el sistema, con la ayuda de su contraparte de análisis. "Quiero esta luz a la izquierda, este botón bien accesible y esta alarma con este sonido", hasta cada detalle de la interfaz. Del "como" se hace, es responsabilidad del desarrollador y debe ser transparente al usuario, aunque siempre es mejor saber como funciona todo.En definitiva, la interfaz debería ser lo más intuitiva posible, adaptándose a las necesidades del usuario y no al revés. Un abrazo, Nico.

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  2. Muchas gracias por tu aporte Nicolás, es así. Es una disyuntiva muy antigua, pero sin una solución que conforme a diseñadores y usuarios. La propuesta tuya es la ideal, que el usuario tenga intervención en el diseño de la interfaz ya que será quien tendrá que interactuar con ella. En el caso del A380 a que hago referencia, el problema fue la cantidad de información que el sistema brindaba, ante un fallo múltiple. Los pilotos terminan apagando las alarmas porque provocaba mayor confusión a la situación. Gracias, nuevamente, por participar.

    Saludos

    Roberto

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