miércoles, 20 de agosto de 2014

Seguridad Operacional - Identificando peligros


Gracias a todos los que participaron de la encuesta.

La idea es ir incorporando el concepto de peligro, su identificación, evaluar riesgos y determinar su aceptabilidad para la organización 

El resultado de las 213 participaciones fue el siguiente:

  1. Peligro: Incursión en pista / Consecuencia: escape de la aeronave en final - Elegida 15 veces: 7%
  2. Peligro: Tomar la TWY equivocada / Consecuencia: Incursión en pista - elegida 10 veces: 5%
  3. Peligro: Incursión en pista / Consecuencia: posibilidad de una colisión con otra aeronave. elegida 81 veces: 38%
  4. Peligro: Mala señalización /  Consecuencia: incursión en pista. Elegida 107 veces: 50%



Análisis

La mitad identificó el peligro (Peligro: Mala señalización /  Consecuencia: incursión en pista) el otro 50% seleccionó consecuencias, no logrando establecer cuál era el verdadero peligro.

Estamos en la típica situación de manual: ¿Vemos el vaso medio vacío o medio lleno?

Identificar peligros no es tarea fácil, requiere de tener en claro que es un peligro y que es una consecuencia. Para intentar una aproximación al tema, el siguiente video comienza a dar una pista sobre los fundamentos que determinan la respuesta correcta.

Los que reciben las actualizaciones por correo electrónico deben ingresar al blog para verlo.


Gestion de riesgos de seguridad operacional por flap152


El Documento 9859/AN474 define peligro de la siguiente manera: "condición u objeto con el potencial de matar, causar lesiones al personal, dañar el equipo o las estructuras, perder material o reducir la capacidad de realizar funciones prescritas. Para propósitos de la gestión de riesgos de seguridad operacional de la aviación, el término peligro debe enfocarse en aquellas condiciones que pueden causar o contribuir con una operación insegura de la aeronave o del equipo, los productos y servicios relacionados con la seguridad  operacional de la aviación."

En el caso de la encuesta "la mala señalización" es una condición que puede causar o contribuir con una operación insegura  de la aeronave. Por lo tanto los que eligieron como peligro "la mala señalización" van por el camino correcto.

- ¿Porque esto y no la incursión?
- ¿Por qué la incursión de la pista no es un peligro?

Porque es la consecuencia de la mala señalización, no es el origen de la condición insegura. El origen es la mala señalización, y una de las posibles consecuencias es la incursión de la pista. Si yo centro mi acción en mitigar de alguna forma la incursión en pista, no me estaré ocupando del peligro: la mala señalización que seguirá muy campante como un peligro no descubierto, no revelado.

Otra consecuencia de la mala señalización o señalización deficiente pueden ser:

  •  vehículos que ingresen en áreas restringidas, 
  • aeronaves en rodaje hacia calles de rodaje erróneas, 
  • colisiones entre aeronaves, 
  • colisión entre vehículos terrestres, 
  • colisión entre aeronaves y vehículos terrestres, 
  • etc.
Qué pasaría si tomamos como un peligro "la incursión de la pista" Estaríamos ocultando el verdadero peligro y tomando medidas de mitigación que en definitiva no serán efectivas. Interfiere con la determinación de otras consecuencias. Identificando correctamente el peligro, podremos establecer medidas de mitigación efectivas, barreras, la reja que me protege del tigre, pero que no debo traspasar, sino quedaría expuesto al peligro: el tigre.

Es evidente que si tomo como peligro "la incursión de pista" sería una decisión equivocada y los procedimientos de trabajo deficientes están relacionados con el error, ya que incorporan errores de juicio y de razonamiento.
Estaríamos convirtiendo una deficiencia en una forma normalizada de trabajo, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no se manifiestan de forma inmediata nuestra identificación equivocada del peligro, (la mala señalización)

Como en el caso del tigre. Si identifico como peligro "lesiones en mi cuerpo" o "que me mutile" tomaré medidas de mitigación que en definitiva me van a seguir exponiendo al peligro, que no es que me muerda o mutile, sino el tigre. Las consecuencias de encontrarme con el tigre, son las enumeradas. Por lo tanto tengo que tener el tigre bajo control.

Utilizo este ejemplo, fuera del ámbito aeronáutico, porque me parece que ejemplifica muy bien lo que quiero transmitir.

Supongamos que las consecuencias del peligro (el tigre) sean tres:
  1. que me lastime
  2. que me mutile
  3. que me mate
El análisis de riesgo a realizar sería:
  • Peligro: El tigre
  • Consecuencia del peligro: que me lastime
  • Riesgo
  • - La probabilidad: ¿Que probabilidad hay que me lastime? - 
  • - La Severidad: ¿Que daños sufriría?: ¿Catastróficos? ¿Peligroso? ¿Grave? ¿Leve?
  • Tolerabilidad del riesgo: No tolerable; tolerable pero tomando cierto recaudo (mitigación); aceptable.
  • Mitigación: Mitigar y volver a medir
Voy a establecer la probabilidad y la severidad sobre las consecuencias del peligro, no sobre el peligro, en este caso que me coma.

Sobre cada una de ellas tendré que determinar la probabilidad y la severidad utilizando la matriz de riesgo que la organización haya adoptado.
  • Peligro: El tigre
  • Consecuencia del peligro: que me mutile
  • Riesgo
  • - La probabilidad: ¿Que probabilidad hay que me mutile?
  • - La Severidad: ¿Que gravedad tendría? ¿Catastróficos? ¿Peligroso? ¿Grave? ¿Leve?
  • Tolerabilidad del riesgo: No tolerable; tolerable pero tomando cierto recaudo (mitigación); aceptable.
  • Mitigar y volver a medir
  • Peligro: El tigre
  • Consecuencia del peligro: que me mate
  • Riesgo
  • - La probabilidad: ¿Que probabilidad hay que me mate? 
  • - La Severidad: ¿Catastróficos? ¿Peligroso? ¿Grave? ¿Leve?
  • Tolerabilidad del riesgo: No tolerable; tolerable pero tomando cierto recaudo (mitigación); aceptable. 
  • Mitigar y volver a medir
Se utiliza una matriz de riesgo para determinar la probabilidad de la consecuencia que la organización haya implementado sobre la severidad de las consecuencias y tolerabilidad de las mismas. Matrices hay muchas, el DOC9859 solo aporta un modelo, pero cada organización establecerá sobre que matriz de riesgo trabajará.

Los riesgos de seguridad operacional evaluados en la región tolerable de nuestra matriz de riesgo, son aceptables, siempre y cuando la organización implemente las estrategias de mitigación correspondientes. Un riesgo de seguridad operacional, evaluado inicialmente como intolerable, puede mitigarse y, posteriormente, trasladarse a una región tolerable, siempre y cuando dicho riesgo siga bajo el control de estrategias de mitigación adecuada. En la mitigación de las consecuencias de un peligro, se pueden incluir varias alternativas como, por ejemplo, modificación a los procedimientos de operación existentes, realizar nuevos programas de capacitación o cambiar, mejorar el equipo usado en el suministro de productos o servicios de aviación. Las alternativas adicionales pueden incluir la introducción de nuevos procedimientos de operación, programas de capacitación, tecnologías o controles de vigilancia. Todo lo que sea útil para una efectiva mitigación.  
Una vez realizada la mitigación, nuevamente comenzar todo el proceso. ¿La mitigación que implementé generó nuevos peligros? ¿Fue efectiva? ¿Redujo la probabilidad o la severidad de las consecuencias del peligro?
    Los riesgos de seguridad operacional evaluados en la región tolerable son aceptables, siempre y cuando la organización implemente las estrategias de mitigación correspondientes. Un riesgo de seguridad operacional evaluado inicialmente como intolerable puede mitigarse y, posteriormente, trasladarse a una región tolerable, siempre y cuando dicho riesgo siga bajo el control de estrategias de mitigación adecuada

    Se trata de:


    - ¿Los peligros son un componente natural de nuestra actividad? 

    ¡Obvio que sí! Los peligros son parte inevitable de nuestra actividad. Por eso debemos buscarlos, descubrir cómo se pueden manifestar y sus posibles consecuencias. Los peligros pueden abordarse mediante diversas estrategias de mitigación para contener su potencial, que puede generar operaciones inseguras de la aeronave, del control de tránsito aéreo, del aeródromo, etc.

    - ¿Qué debo hacer si identifico un peligro?

    Debes notificarlo, tanto a tu organización (escuela de vuelo, proveedor de servicios de navegación aérea, aeródromo, aeropuerto, servicio de rampa, etc.) como al Programa Nacional de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional - PNSO

    Aquí un video instructivo sobre como completar el formulario: http://youtu.be/Z0rYhOVErds?list=UU4VMc_2MWi2dj_7qs_O0vfQ

    - ¿Quien tiene que identificar peligros de seguridad operacional en una organización?

    Todos: TCP, Controladores de Tránsito Aéreo, Pilotos, Alumnos pilotos, Instructores, el que barre un hangar, operador de ARO-AIS, operarios de rampa, y un enorme etc.

    Una persona que barre un hangar y encuentra un tornillo y lo tira a un tacho, pudo haber perdido la oportunidad de notificar a un mecánico que encontró ese tornillo, que casualmente era de la aeronave que recién había salido de hangar para hacer un vuelo de instrucción y que durante el vuelo sufrió un desprendimiento de la manguera del tubo de venteo del tanque de combustible. El tornillo pertenecía a la abrazadera de la manguera, produciendo pérdida de combustible y vapores que pudieron percibir desde la cabina. La importancia del que barre el hangar y que sepa identificar peligros, que tenga incorporada la cultura de seguridad. Este evento puede generar que se cambie el procedimiento de chequeo de las aeronaves antes de entregarlas, capacitación al personal, etc. Es decir, se identifica un peligro, se establecen las consecuencias, a cada una de ellas probabilidad y severidad y se toman medidas de mitigación.

    El alumno de una escuela de vuelo, antes de subir por primera vez al avión, debería tener capacitación sobre la identificación de peligros. Obviamente la escuela de vuelo debe tener una cultura de seguridad operacional incorporada en todos sus miembros.

    Para terminar

    Una pregunta que surgirá, seguramente, en muchos lectores perspicaces que por suerte abundan en el blog: ¿y si modifico la señalización deficiente? Estaría eliminado el peligro, no sería una medida de mitigación porque directamente el peligro no existiría más. Se mitigan las consecuencias del peligro, no el peligro. Sería lo mismo que matar al tigre, no estaría mitigando las consecuencias del peligro (el tigre), sino eliminando el peligro.

    Tengamos en cuenta que estos son ejemplos que tiene el fin, logrado o no, de comenzar a pensar en peligros y a comprender que se mitigan las consecuencias de los peligros, no los peligros. Obviamente, la eliminación de los peligros sería lo ideal, pero no se pueden en la realidad y en la práctica, eliminar todos los peligros. Si considero, en determinadas circunstancias, el viento como un peligro no puedo eliminar el viento, pero si puedo mitigar las consecuencias de operar en condiciones de viento fuerte. ¿Se entiende?

    La gestión de riesgo de seguridad operacional abarca la evaluación y mitigación de los riesgos de seguridad operacional. El objetivo de la gestión de riesgo de seguridad operacional es evaluar los riesgos asociados con los peligros identificados y desarrollar e implementar mitigaciones eficaces y adecuadas.

    Tarea para el hogar

    • ¿Estás comprometido con la seguridad? 
    • ¿Hasta dónde llega ese compromiso?
    • ¿Notificas cuestiones de seguridad?
    La seguridad operacional en aviación es un sistema compuesto por personas, por lo tanto depende del compromiso que cada uno tenga con ella una buena o mala gestión de seguridad.

    Tenemos que dejar de lado la cultura aeronáutica que sentencia: "Lo prioritario, siempre, es zafar" 

    ¿Dependerá de nuestra profesionalidad la importancia que le demos a la identificación de peligros, a la hora de realizar la tarea que la licencia que tengamos nos habilite? Yo creo que sí.


    Roberto Julio Gómez

    2 comentarios:

    1. Guillermo O. Pérez20 de agosto de 2014, 10:02

      ROBERTO
      Por fin entendí que significa "Gestión de los Riesgos"
      Durante todo mi vida laboral como ATCO siempre creí que a los Peligros había que "eliminarlos definitivamente", así nos olvidábamos totalmente del problema.
      ¿Como procederías para mitigar el Peligro que significa la penetración en la Superficie Limitadora de Obstáculos del ILS, de un refugio antiaéreo construido durante la guerra de Malvinas, muy próximo a la Cabecera de la Pista 05, en el AD TRC/SAOC?
      Nosotros informamos oportunamente a las Autoridades Militares, sobre este problema, pero no fuimos escuchados.

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    2. Estimado Roberto.
      Un placer conocerte por este medio. Di con tu página y con este artículo por casualidad. Me pareció un excelente material didáctico, como he visto pocos en la web. Te saliste de los manuales para explicar con tus propias palabras, algo bien explicado, sobre algo que trae tanta confusión al personal aeronáutico.
      Yo entré por casualidad. Necesitaba tener una segunda opinión sobre sí las incursiones son peligros o consecuencias. Claro qué son la consecuencia de un peligro, y lo explicaste muy bien confirmando mi concepto.
      Pero (siempre hay un pero), no concordé con algo:
      Para mi no son las consecuencias lo que se mitiga. Lo que hacemos es mitigar los riesgos. Es decir, reduzco el nivel de riesgo, actuando sobre la probabilidad o sobre la severidad.
      Permitirme qué me extienda:
      Peligro genérico: el movimiento de vehículos, personas y aeronaves muy próximo a las pistas.
      Peligro específico: señalización horizontal deficiente (ejemplo una posición de espera poco visible).
      Consecuencia: incursión en pista (sin dudas).
      Pero a la hora de gerencial el riesgo no me voy a preocupar de mitigar las incursiones, sino que me voy a preocupar de qué exista una menor probabilidad de que esa consecuencia se concrete. Mis acciones actuarán directamente sobre el nivel de riesgo.
      Elimino Peligros o Mitigo el Riesgo.
      Te felicito por el artículo, cordial saludo.
      Paulo César Martínez
      Safety Aeroporto de Brasília

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