miércoles, 8 de octubre de 2014

Si algo puede salir mal, ¡saldrá mal!

Ha llegado el gran día. Esta mañana Ud. tendrá, por fin, esa importante entrevista de trabajo concertada tiempo atrás. Su pareja ya se ha marchado cuando Ud. baja a desayunar; infortunadamente él/ella ha olvidado la cafetera de cristal sobre el fuego; ésta se ha quebrado y el contenido derramado. 

Para alguien como Ud. Que es adicto al café, es impensable salir de casa sin haber tomado una taza. Por lo tanto, buscará la vieja cafetera y lo volverá a preparar. Cuando finalmente sale hacia el coche estacionado en la calle, cerrando tras de sí la puerta de su casa, advierte que ha olvidado el llavero en casa, pero no puede volver a entrar.

Piensa en el juego de llaves escondido para emergencias como ésta, pero inmediatamente advierte que noches pasadas se lo llevó aquel amigo que vino a recoger unos libros antes de que Ud. volviera a su casa. 

Mira el reloj. Percibe que se está haciendo tarde y decide recurrir al vecino que tiene un auto y lo usa apenas una vez al mes y, además, lo mantiene en perfecto estado. Pero he aquí que ha tenido un desperfecto y el mecánico vendrá a repararlo recién por la tarde. Cuando comenta en voz alta que irá en micro, el vecino le advierte que la anunciada huelga de choferes de colectivos ha comenzado. Le pide entonces prestado el teléfono para llamar un radio-taxi, pero un nuevo  inconveniente asociado a la huelga de transporte: el tránsito está colapsado por la cantidad de autos y los piquetes. Esto hace imposible que vengan a buscarlo. Dada la hora, no queda ya otra alternativa que llamar a la secretaria del entrevistador para acordar una nueva cita. Mientras, piensa en todas las previsiones que tendrá que tomar para entonces, y siente (con razón) que está dando una impresión de informalidad y falta de responsabilidad. A esta altura, sospecha que ha perdido la oportunidad de un nuevo trabajo. (Charles Perrow. “Normalidad” de los accidentes en sistemas tecnológicos complejos”) El cuento fue editado para adaptarlo a esta nota. 


Este relato es parte del libro “Normal Accidents” (1984). Charles Perrow traza un paralelismo entre un accidente “normal” (o accidente sistémico) y un día difícil en la vida de cualquier persona. Es una buena razón para que me refiera a las preguntas de manual que me hacen cuando ocurre un accidente: ¿Qué pasó? ¿Cuál fue la causa?


Perrow fue el primero en proponer un marco para la caracterización de sistemas tecnológicos complejos, como el tráfico aéreo, el tráfico marino, plantas químicas, las represas, y en especial las plantas de energía nuclear en función de su grado de riesgo.
Habla de la “normalidad” de los accidentes, (accidentes "normales", o accidentes del sistema) pero no lo hace aludiendo a la frecuencia con que suceden, sino a su carácter inevitable, dadas las características estructurales de los actuales sistemas tecnológicos. En el caso de la aviación nos referimos a sistemas sociotécnicos complejos. Los accidentes suceden por las interacciones de los componentes del propio sistema y el forzoso encadenamiento de procesos que tienen lugar en ellos. 

Un error del operador es un problema muy común, muchas fallas del sistema se relacionan con las organizaciones en lugar de la tecnología, y los grandes accidentes casi siempre tienen muy pequeños comienzos. Estos acontecimientos parecen triviales, comienzan de manera impredecible y en cascada se mueven a través del sistema para crear un gran evento con consecuencias graves". (Daniel E Whitney (2003) "Los accidentes normales por Charles Perrow". Instituto de Tecnología de Massachusetts)
El cuento puede parecer naif, pero nos permite introducir cinco de los seis componentes para el análisis de accidentes abreviados por Perrow bajo el acrónimo DEPOSE 
  • Design limitations, 
  • Equipment failures, 
  • Procedural error, 
  • Operators error, 
  • Supplies and materials, (problem)
  • Environment.  Unknown variables in the enviroment

En nuestro cuento, los podemos ubicar de la siguiente manera:

D - Diseño del sistema: Cerradura que bloquea la puerta sin que se haya usado la llave o la falta de procedimientos de emergencia en las oficinas de radio-taxi.
E - Falla de equipamiento: Fallo mecánico del coche del vecino.
P -  Error de Procedimiento: Calentar el café en una jarra de cristal. El hecho de haber planificado la salida, para un día especial, sin contar con un margen de tiempo adicional.
O -  Error del Operador: Dejar una jarra de cristal sobre el fuego u olvidar, con el apuro, las llaves dentro de la casa.
S - Problemas en materiales y suministros: no esta en la historia contada, es añadido por Perrow para poder aplicar estos elementos de análisis a accidentes en general.
E - Variables desconocidas - medio ambiente: Huelga de choferes de colectivos y la consiguiente sobrecarga de trabajo para los taxistas.

Ahora les hago esta pregunta y tómense unos minutos para releer el cuento y responderla sin seguir leyendo la nota (no hagan trampa, homero vigila) ¿Cuál de las siguientes es causa primaria de esta accidentada jornada?: 

a) error humano, 
b) fallo mecánico, 
c) medio ambiente operacional, 
d) diseño del sistema, 
e) Procedimientos erróneos

Seguramente, algunos eligieron una de las opciones, dos, tres o todas. ¿Se dan cuenta que no es sencillo responder la pregunta? Por eso, ante un accidente, hay que tener en cuenta esa dificultad para emitir una opinión calificada.

Siguiendo la hipótesis de Perrow podemos decir que una respuesta afirmativa a cualquiera de los factores aislados, no es sino resultado de la desviación que frecuentemente tiñe las evaluaciones retrospectivas de los accidentes, con el diario del día siguiente todos hacemos conjeturas. 

Los accidentes tecnológicos son consecuencia de la compleja interacción de múltiples fallos, cada uno, si los tomamos en forma aislada, puede no tener significación alguna (puede que no pase nada) o bien constituir un simple incidente. En la interacción de las partes del sistema, tiene lugar un proceso de encadenamiento de sucesos. Por ejemplo: la imposibilidad de contratar un radio-taxi es efecto de la huelga de choferes de colectivos.

Existen, por el contrario, otra clase de eventos independientes entre sí como son el fallo mecánico del coche que interactúa con el olvido de llaves, ocasionalmente, se pueden potencian entre sí. Sucesos distintos que se retroalimentan.

Es muy fácil atribuir la causalidad de los desastres a errores humanos (la culpa es del piloto). Antes que la solución debe encontrarse, siempre, un culpable.  Porque el hallazgo último consiste en encontrar al culpable con anticipación. Antes que el problema anunciado se produzca. 
Actuamos sin tomar en cuenta el hecho de que antes que ocurra un evento (El evento es por definición inesperado, dice mi amigo Javier, así que no voy a caer en la trampa de decir “evento inesperado”), antes que el evento ocurra, nadie sabe que es lo que está sucediendo ni qué debe hacerse. Lo que es más importante, la determinación de por qué ocurrió el accidente indica lo que está mal en el sistema y debería corregirse en vez de actuar con manuales caducos que indican averiguar a toda costa quien cometió la falta para ser castigado. La culpa y el castigo tienen un valor limitado como mecanismos de prevención de accidentes.

NTSB TWA 747 Vuelo 800 
Los accidentes ocultan (y revelan tras complejas reconstrucciones) fallos técnicos casi insignificantes en sus inicios. El rol de las organizaciones en la prevención de accidentes es un elemento fundamental de análisis. 
¿Que pecados veniales cometió la organización que, a la larga, se convirtieron en pecados mortales? Se suelen pasar por alto las advertencias, se corren riesgos innecesarios. Esto parece ser primigenio de la naturaleza humana; pero cuando se opera con complejos sistemas sociotecnológicos, las consecuencias pueden ser catastróficas.

La teoría de Charles Perrow apunta a la intersección entre los sistemas tecnológicos complejos y prácticas de gestión humana. Algunos de los objetivos de su análisis son empresas de alto riesgo que utilizan tecnologías de alto riesgo: centrales nucleares, petroquímicas, barcos superpetroleros, aeropuertos, represas hidroeléctricas. Sistemas con un alto potencial catastrófico. 

Para finalizar y como resumen. Perrow sostiene que hay una clase particular de accidentes que son normales, inevitables, y a menudo tienen una potencialidad desastrosa. Esto ocurre en los sistemas con muchos componentes, interconexiones complejas, dependencias estrictas (entre los componentes) y rigurosas condiciones de rendimiento. En esos sistemas, es imposible prever todas las fallas que pueden ocurrir. Entre las limitaciones de diseño, fallas de equipos, errores de procedimiento, error del operador, problemas en los suministros y materiales, y las variables desconocidas en el medioambiente operacional, siempre habrá complicaciones imprevistas y contingencias inesperadas. Afirma que cuando varios factores se combinan para producir los accidentes en este tipo de sistemas, rara vez o nunca será posible averiguar lo que está sucediendo en tiempo real.  Sólo un análisis post-mortem revelará el sendero de la falla.

Roberto Julio Gómez
en el exilio

Bibliografía
Perrow, C. (1999) Accidentes normales: Viviendo con Tecnologías de Alto Riesgo . Princeton, Nueva Jersey
Daniel E Whitney (2003) "Los accidentes normales por Charles Perrow". Instituto de Tecnología de Massachusetts

2 comentarios:

  1. Excelente aporte! excelente material didáctico para quienes nos dedicamos a la actividad aeronáutica. Gracias por compartir!

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