miércoles, 7 de enero de 2015

QZ8501 - Reflexiones

Aparecieron restos de la aeronave flotando en el mar de Java, tal como era de esperarse, luego de un período de tiempo más o menos corto, tanto cuerpos como otros objetos flotan y son visibles para los que realizan la búsqueda. Obviamente siempre queda la esperanza de encontrar sobrevivientes, pero sabemos que la aparición de estos queda en manos del Dios que invoque el creyente de cada una de las cinco religiones oficiales en Indonesia: Islam, Catolicismo, Protestantismo, Budismo e Hinduismo.

El impacto de una aeronave en el mar deja rastros, lo podemos comprobar con este accidente y uno que seguramente está en la memoria de todos el Air France 447. Este hallazgo dará surgimiento a nuevas teorías conspirativas sobre el vuelo de Malaysia MH370. En los próximos días, seguramente, seremos testigos de renovadas e ingeniosas alternativas sobre su destino final. Al no existir, por lo menos de conocimiento público, datos sobre el MH370 están habilitadas todas las posibilidades.

Escuche y miré por varios medios frases como "El piloto debería haber hecho tal cosa"; "No debería haber intentado pasar por arriba el CB"; "Las Lowcost no se desvían de su ruta para ahorrar combustible, por eso intentó pasar por arriba del CB". En fin, país generoso. El culmen de las opiniones fue la siguiente: "En el accidente del AF447 yo volaba en la misma ruta, vi la tormenta y me desvié 50 millas para rodearla, unos minutos atrás venía el AF447 y no hizo lo mismo" Palabras más palabras menos, lo que quiso decir es: - soy un piloto muy pija, quizás el más pija de todos y los de Air France no, por eso se mataron- Escuchando esto llegue al Nirvana de la pavada.

No podemos saber cual era la intención del piloto ni del copiloto ya que no tenemos FDR de sus pensamientos. Una "máxima" aeronáutica dice que los CB no se pasan ni por arriba ni por abajo. Esto, entre otras cosas, por las corrientes ascendentes y descendentes que encontramos en él. Formación de hielo, turbulencia severa, altura del CB, techo operativo de la aeronave, etc.

Según medios de información dicen que el piloto pidió cambiar el rumbo por izquierda y ascender, a lo que el control solo lo autorizó a realizar el viraje. ¿Qué elementos evaluó para su toma de decisión sobre lo que convenía más, en esas circunstancias y en ese momento? No lo sabremos. 

¿Con que calidad de información contaba?, lo podremos saber cuando encuentren la FDR, esta información referida a parámetros medibles.

¿Porqué se encontró en esa situación? ¿Cómo llegó a esa situación? desde el punto de vista de la seguridad operacional habrá que investigar la planificación del vuelo, la información meteorológica que le fue brindada, el despachante de la aeronave ¿que briefing realizó con el comandante?

Otra de las "cositas" que escuché fue una muy peligrosa: "Las Lowcost para ahorrar combustible no cambian de ruta, buscan siempre la más directa"  ¿Las demás compañías aéreas son tontolabas y buscan la ruta más larga? No sabia que solo las Lowcost buscaban la ruta más corta. En fin, con estas declaraciones se embolsaron sus coronas de laurel a crédito.

Todas las compañías quieren realizar la ruta más corta, pero insinuar que ello puede llevar a que el vuelo termine en tragedia por el simple hecho de ahorrar combustible, es desconocer el costo que tiene un accidente. No solo en víctimas humanas - la empresa aérea es el tema que resuelve primero-,  sino el económico (baja de acciones, encarecimiento de seguros, baja de pasajeros, etc)  el costo social, el costo político - recordemos el MH370 los problemas que tuvo y tiene que afrontar el gobierno Malayo - y la publicidad negativa que afecta futuros planes de la empresa.  Hay empresas que no se recuperaron más luego de un accidente. Por nuestros cielos el caso de LAPA, por otros cielos: PANAM, Malaysia está en proceso de venta y hasta se evalúa la posibilidad de cambiar el nombre de la compañía, etc. ¿Vale la pena ahorrar unos galones de combustible para ahorrar dinero? Hablar sin pensar.

Otra de las frases estelares que se uso mucho es "récord de seguridad" Que Air Asia tenía un "récord de seguridad impecable" ¡Ay, Ay, Ay! queridos míos, ¿La ausencia de accidentes implica ser seguros? evidentemente que NO, quien afirme lo contrario debería realizar un curso de gestión de riesgos o de seguridad operacional.  No tener accidentes puede llegar a ser, como última instancia y en muchas ocasiones, una cuestión de suerte, fortuna o como quieran llamarlo. No me dice nada sobre la seguridad de una empresa. Que los agujeros del queso gruyere del modelo de James Reason no queden en fila, no significa que no existan los agujeros y por lo tanto somos seguros. 

Los que realizaran el curso de seguridad operacional recordarán la famosa imagen del Iceberg en cual se pretende demostrar que cada 1 y 5 accidentes hay entre 30 y 100 incidentes graves, entre 100 y 1000 incidentes y entre 1000 y 4000 condiciones latentes. Antes del accidente, que para los mediáticos es el verdadero problema de seguridad, existen entre 1000 y 4000 condiciones latentes que son el verdadero problema de seguridad.


Ser seguros implica también la cultura de seguridad que tenga la organización, el equilibrio entre productividad y seguridad, las decisiones que se toman en el nivel gerencial, y muchos etc. Por lógica pura todas las compañías aéreas dirán que la seguridad es lo primero. Es una verdad de perogrullo lo que digo. ¿Alguien viajaría en una empresa que diga que la seguridad no es lo primero?

Un sistema puede ser seguro sólo cuando la metodología de seguridad se aplique de manera uniforme y continua. Un sistema de seguridad operacional es un proceso para llevar a cabo la aplicación intencional y planificada de gestión e ingeniería, de principios, criterios y técnicas con el fin de desarrollar una modalidad de trabajo segura. Un sistema de seguridad se aplica a todas las fases del ciclo de vida del sistema. Se establece como un enfoque sistémico de la seguridad, que debe impregnar a todo el diseño del sistema, como un conjunto, en lugar de tomar sólo un componente. Diseñar sistemas que funcionen en forma correcta y segura, implica conocer y comprender que las cosas pueden salir mal. Partimos de la premisa de que no es posible eliminar por completo todos los riesgos potenciales, debido a que el peligro es un componente natural del sistema y, en consecuencia, el peligro es lo que genera riesgos. Para que un sistema sea seguro es condición necesaria la identificación de peligros y la mitigación de los riesgos derivados. Para lograr este objetivo, todo sistema de seguridad debe desarrollar un conjunto de herramientas que permitan reconocer los peligros, evaluar el potencial de probabilidad de ocurrencia, controlar las consecuencias y reducir el riesgo a un nivel aceptable para la organización.
Los accidentes ocurren porque los sistemas contienen muchas fuentes de peligros, que no pueden ser eliminados, ya que son inherentes y necesarios para el desarrollo de la actividad. Dado que los sistemas aumentan en complejidad, el tamaño y la tecnología, la creación accidental de peligros en el sistema es una consecuencia natural, a menos que estos peligros sean identificados y controlados a través de mecanismos de seguridad. La seguridad del sistema es un proceso intencional, planificado y cuando la seguridad está diseñada intencionalmente para un  sistema en particular, el riesgo de accidente se reduce en forma significativa. Si entendemos esto, estamos en la dirección correcta. Para saber realmente ¿cómo pasó y porqué paso? requiere un análisis profundo y nada mediático.

Cada vez que ocurre un accidente encontramos la misma cuestión, información sobre como fue y quien es el culpable, por sobre el análisis.

Los lectores del blog, seguramente, tienen otra visión sobre el tema y se realizarán íntimamente preguntas más adecuadas que las que se escuchan por cable y televisión abierta.

¿Ya dijeron que la culpa es del piloto?

Roberto Julio Gómez
En el exílio

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