miércoles, 7 de enero de 2015

Cultura de seguridad en el control de tránsito aéreo

Roberto J. Gómez
En la cultura de la seguridad de una organización suele haber 'desajustes', estos se dan cuando la dirección que lleva adelante la gestión y los empleados no comparten las mismas creencias acerca de la seguridad, o cuando sus comportamientos están en oposición.
Si la gestión y los controladores comparten las mismas creencias acerca de la seguridad y se comportan en consecuencia, generalmente se refleja en una cultura de seguridad positiva; a menos que toda la organización considera la seguridad no es la prioridad. En este caso, la seguridad operacional será una cuestión más cercana a la suerte, al destino o a los extraterrestres.

El comportamiento orientado a la seguridad no tiene que ver, directamente, con el cumplimiento de: procedimientos, funciones y reglamentos; sino también con aspectos como la comunicación y el cuidado activo de la seguridad.

Sistemas de comunicación que nos adviertan, más temprano que tarde, y que nos ayudan a reconocer las desviaciones apenas se presentan. Estos sistemas pueden ayudar a recuperar rápidamente la pérdida del control cuando sea necesario, corregir la deriva.

Dentro de estas perspectivas, emergieron tres áreas centrales, como esenciales, para aprovechar las relaciones organizacionales a fin de crear una mayor conciencia de seguridad y resiliencia, en respuesta a posibles peligros:
  • Esfuerzo continuo;
  • Comunicación reiterada;
  • Evaluación perpetua.
A muchas organizaciones les cuesta comunicar que la seguridad tiene prioridad sobre temas de producción. Hay que cambiar la atención sobre el querer controlarlo todo y enfocarla en mantener la conciencia, el aprendizaje continuo y la adaptación. El término conciencia hay que tomarlo como la capacidad de mantenernos en el presente, buscando lo inesperado y permanecer atentos a que las expectativas personales limitan, invariablemente, la capacidad para ver la realidad. Espero que suceda algo, por lo que voy a tratar de confirmar, en los datos que obtengo, aquello que espero.
Mantener la seguridad como una prioridad requiere un esfuerzo continuo y la capacidad de realizar una evaluación del proceso de comunicación permanente, porque los obstáculos a la confianza y la mala comunicación emergen constantemente. La desconfianza no se rendirá fácilmente.

Las oportunidades de intercambio entre la dirección y los operativos en las cuales se expresan opiniones divergentes, hablan de una cultura que cultiva la confianza. Por esto se debe promover reuniones sobre temas de seguridad. Un ejemplo: se decide realizar una campaña gráfica sobre gestión de seguridad, esto por sí solo no es suficiente. El cartel pegado en un pasillo “haga su reporte de seguridad” “La seguridad es cuestión de todos” etc. tiene una efectividad muy limitada. Ahora bien, si la campaña es acompañada de reuniones donde se explique y se escuche al personal operativo, tendrá una mayor probabilidad de ser efectiva y eficiente.

Realizar reuniones en las que se traten temas de seguridad operacional requiere invertir tiempo, buena capacidad para escuchar y apertura a perspectivas diferentes. Un “entorno de trabajo frío” dónde se reprime el planteamiento de inquietudes, es uno de los peligros más graves para la seguridad operacional. El primer rasgo que me da la pauta que una organización busca una cultura de la seguridad es la existencia de un entorno de trabajo mancomunado, donde exista conciencia de la seguridad. Mantener la confianza y una comunicación abierta requiere un refuerzo continuo que no todos están dispuestos a realizar. La cultura de seguridad no nace espontáneamente, debe ser planificada e implementada.

La amistad y las habilidades interpersonales son bienes que permiten generar confianza; lo que no se logra utilizando únicamente protecciones legales, o programas de reportes formales, no son suficientes, no alcanzan para garantizar el libre flujo de información entre operativos y la dirección de la organización.
Los niveles de confianza afectan la capacidad de una organización para entregar y recibir información. La confianza también ha demostrado tener efectos positivos en la seguridad y en el rendimiento de ésta.

Ejercicio. Preguntas para que te respondas:

Después de un incidente: ¿Alguna vez te acercaste a tu compañero a pedirle que acatara el procedimiento establecido, antes que ocurriera el incidente que tuvimos hoy?

¿Te sentís cómodo acercándote a tus compañeros para pedirles que no incurran en actos o situaciones inseguras?

Te deseo suerte con las respuestas.

Nuestros juicios y creencias personales acerca de la seguridad provienen de dos fuentes principales, aparte de la normativa: nuestra experiencia y nuestros compañeros. La mayor parte del tiempo aprendemos de ver y escuchar a los demás. Escuchar al otro con una mente abierta permite que uno descubra una verdad más amplia mediante otras perspectivas. La perspectiva interna implica escucharse introspectivamente, incluyendo sensaciones e intuiciones; la perspectiva externa incluye escuchar a los demás. La mente cerrada solo ve lo que considera que es cierto, este tipo de mentes abundan.

El desafío de comunicar en forma reiterada el mismo mensaje, a través de una organización de control de tránsito aéreo como en otras áreas, es enorme porque existen múltiples subculturas. Cada una de las cuales tiene su propio lenguaje y suposiciones creadas. Estas suposiciones están enraizadas, en gran parte de los casos, en interpretaciones individuales sobre temas reglamentarios, procedimientos creados a partir de desviaciones de los procedimientos establecidos, intereses particulares que se quieren imponer sobre los intereses generales, apatía y no haber leído nada nuevo en mucho tiempo, entre otras posibilidades.
Es evidente que las decisiones equivocadas y los procedimientos de trabajo deficientes están relacionados con el error, ya que incorporan errores de juicio y de razonamiento. Sin embargo, los procedimientos de trabajo deficientes se caracterizan porque en ellos se han permitido que los errores de juicio y de razonamiento se conviertan en formas normalizadas de trabajo, que al no tener consecuencias inmediatas, los peligros no se manifiestan de forma evidente. Cuando las personas hacen cosas fuera del margen permitido y lo continúa por períodos lo suficientemente prolongados, ello se transforma en lo correcto.

La desviación de la práctica es la lenta disociación entre la práctica local, cuando las personas omiten pasos en procedimientos operacionales o los eliminan por completo, respecto del procedimiento escrito. La desviación es imperceptible en su inicio, no se ve. Pongamos un ejemplo para comprenderlo:

Si un controlador de aeródromo gestiona con éxito que un avión cruce la pista con una aeronave que aterriza a 3 millas de la toma de contacto, puede que no dude en la próxima oportunidad en autorizar un cruce de pista con un avión a 2.9 millas de la toma de contacto, o a 2.8; o a 2.7 y cada vez que un cruce se maneja con éxito, entre aterrizajes consecutivos, puede dar la idea que no había necesidad de construir una calle de rodaje perimetral o incorporar un puesto de control más o mejorar la comunicación y procedimientos entre el controlador que opera en la frecuencia principal y el que opera en ground, hasta el momento en que hay un incidente o incluso un accidente. En esta situación ya es tarde, como muchas veces pasa, la cultura de seguridad o no existía o estaba en cierne.

La desviación en materia de seguridad no puede verse a menos que se la esté buscando.

Hollnagel escribió que la desviación no se puede prevenir y sugiere que “es en estos procesos normales y cotidianos de la gestión organizacional y toma de decisiones donde encontramos la raíz de la falla o el éxito de una organización” Dekker va más allá de la normalización de la desviación para demostrar que ninguno de los cambios se reconoce como desviación en primer lugar. Aquí debería encenderse una luz amarilla. La desviación se puede percibir y abordar cuando aparece por primera vez; la condición para descubrirla es que la organización esté dispuesta a reforzar, en forma continua, los esfuerzos por buscar éstas desviaciones y una vez halladas analizarlas en conversaciones con el personal, sin la espada de Damocles del destierro o el “castigo”.  Esto requiere del bien más preciado: tiempo para generar espacios de intercambio. La forma de lograrlo es que el esfuerzo debe ser continuo, no sirve que sea esporádico u hormonal ante un suceso, ni de corto plazo.

El mensaje es: Demos por sentada la desviación y midámosla continuamente. Pretender que no existe la desviación es una de las formas de ocultar las deficiencias. “Acá hacemos todo bien” y si no pasa nada por un tiempo, es decir no hay accidentes o incidentes graves, se refuerza la creencia de que se opera de forma segura hasta que el sistema falla. Sin embargo, reunir los datos para detectar la desviación en su fase inicial, enfrenta grandes obstáculos. Uno es el desafío de mantener un estado de vigilancia. Otro es crear un entorno en el cual las personas admitan errores o asuman riesgos. Esta capacidad de asumir los propios errores quizás no sea posible en una organización con bajos niveles de confianza y una comunicación deficiente o cuando existan en dependencias de tránsito aéreo personas que no asuman que Dios hay uno solo.

El éxito del Sistema de Gestión de Seguridad depende, en gran medida, del desarrollo de una Cultura de Seguridad positiva y proactiva.

Un controlador puede decir: Yo Separo aviones, por lo tanto soy seguro. ¿Esto es verdadero o falso?

Algunos contestarán que sí, que son seguros porque separan aviones, quizás en un alto porcentaje, y otros que no, que no pasa por ahí. La separación de aeronaves no es lo mismo que la seguridad. La separación no es más que un medio para lograr un nivel deseado de seguridad en un espacio aéreo determinado en un momento dado.

La forma más fácil de probar este punto es que hasta el año 2002 a nivel mundial la separación entre aeronaves para mantener un espacio de seguridad era de 5NM horizontal / 2.000 pies, vertical. Todos los controladores se creían seguros manteniendo este paradigma, quién lo vulnerara podía sentirse, con todo derecho de hacerlo, que había reducido los márgenes de seguridad.
Después surgió un nuevo concepto: la Separación Vertical Mínima Reducida (RVSM) y el mínimo de separación actual es de 1000 pies. Ahora les hago otra pregunta ¿la seguridad se redujo en un 50% después de la introducción de la RVSM?
Hoy un controlador aplica RVSM como el paradigma de seguridad actual. Obviamente el cambio no se introdujo del día a la noche, se hicieron muchos análisis y estudios de seguridad que demostraron que es seguro mantener esa separación y, además, se incorporó tecnología.

Hay un número grande de controladores que entienden que la seguridad en la aviación puede ser gestionada adecuadamente por la regulación de la capacidad de tráfico. “Volúmenes y números” regulados por sector de tráfico, lo que podemos leer como “Procedimiento de control de afluencia” Lamento desilusionaros, esto no es igual a la seguridad, esto no es “ser seguros”; en el mejor de los casos es un pobre intento de gestión de riesgo o gestión de carga de trabajo, pero no más que eso.

Supongamos que hay un cambio de pista, es inevitable en determinadas circunstancias. Si hay un flujo constante de tránsito aéreo y la meteorología está desmejorando habrá algunos vuelos que necesiten un cambio de instrucción cuando ya han iniciado el descenso. Todo esto es parte del juego. Los pilotos, así como los controladores, manejan estas situaciones en la medida de sus posibilidades.

Pero por el otro lado hay cambios de pista que los podemos denominar "forzados" que se ofrecen a los pilotos porque se piensa que se los está ayudando, haciéndoles un favor. Su Génesis tiene diversas vertientes: porque son amigotes, porque compartimos asados, o por tantas otras cuestiones sancta o non sancta.
Hay estadísticas internacionales que nos dan una buena causa para que se tenga que reconsiderar la manera de hacer favores y llegar a la conclusión que el mejor favor que se le pueda hacer a un piloto es no ofrecerle una pista alternativa para el despegue o el aterrizaje, a menos que la dirección del viento cambie. Esta modificación, en tiempo real, de las condiciones de despegue o aterrizaje en “la era analógica”, era una cuestión sencilla; en el 2015 ya lo podemos considerar como tiempos remotos de la aviación comercial. Esos días han terminado y el trabajo del piloto en "la era de la automatización" y el fly-by-wire lo lleva a tener que realizar complejos cambios por la digitalización de su entorno operativo, sistemas informáticos que son administrados por los pilotos en los niveles que estos sistemas permiten la intervención humana.

Así, la próxima vez que estén en condiciones de ofrecer una “mejora” a un vuelo, hay que hacerse la siguiente pregunta: ¿la ganancia será mayor que el aumento en la carga de trabajo de los pilotos con la posibilidad asociada de errores de la tripulación de vuelo? A veces, en la prestación de servicios "menos es más", sobre todo cuando se ve desde una perspectiva de seguridad. La escucha de la frecuencia operativa de cualquier control nos puede confirmar, sin lugar a dudas, que menos es más.

La idea que quiero dejarles es que la seguridad va más allá del simple uso de herramientas.

El sistema ATM moderno es un entorno muy complejo. Para evaluar cualquier impacto en la seguridad en este tipo de sistemas, se tiene que entender - más o menos - no sólo los componentes, sino la forma en que interactúan. Desafortunadamente, las interacciones del sistema y los resultados no siempre son lineales. Los resultados son a menudo 'emergente' en vez de 'resultante', y por lo que nos toman por sorpresa. Por esta razón, tenemos que abordar la seguridad no sólo de forma sistemática, sino también de una manera sistémica, en busca de propiedades emergentes deseables e indeseables del sistema de cambio.

El reconocimiento de ser sistemas implica que todos sus elementos están interrelacionados entre sí, por lo tanto un cambio en cualquiera de estos, necesariamente afectará sobre todos los demás.

El camino asfaltado al accidente:

  • Rigidez en las percepciones y creencias de las organizaciones.
  • Cultura del aquí no pasa nada.
  • ¿Segu...qué? No me vengas con el verso de la seguridad operacional.
  • Yo tengo la razón y el mundo conspira contra mí.
  • La reglamentación es válida solo si la escribo yo.
  • Dificultades de información y comunicación asociadas a un problema mal estructurado: Ambigüedades, ruidos, confusión, elementos inesperados, etc.
  • Violación de los reglamentos de seguridad existentes.
  • Minimización o desatención del peligro emergente (especialmente en las etapas finales del período de incubación).
Voy a plantearlo de esta manera, haciendo la salvedad que debemos realizar un esfuerzo de abstracción de la realidad argentina, pensemos que estamos en una situación ideal.

Conducís tu auto y te acercas a un semáforo que está en rojo, es de noche y permanece en rojo por un largo tiempo. Eventualmente otros coches empiezan a cruzar, y los que están detrás tuyo hacen sonar sus bocinas para que vos cruces en rojo también.
Pregunta ¿Qué harías?

La lección del breve relato es que nuestros compañeros, así como nuestros superiores, pueden determinar con sus actitudes y sus palabras la forma en que pensamos acerca de la seguridad, los demás nos pueden conducir a "doblegar" las reglas cuando sabemos, en el fondo, que no deben ser doblegadas: Cruzar el semáforo en rojo.

La única manera de evitar esto es que todas las personas en la organización tengan un compromiso con la seguridad, lo que se ha llamado "atención plena en la seguridad". Esto es cultura de la seguridad.

Namasté

Roberto Julio Gómez

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