miércoles, 18 de marzo de 2015

[TEM] Amenazas y errores | LOSA



La forma más fácil de entender el concepto "Gerenciamiento de amenazas y errores" (TEM) es compararlo con el manejo defensivo en un conductor de automóvil. 
Hace muchos años atrás, hice en mi ciudad natal de Mar del Plata, un curso de manejo defensivo de automóvil. Imagino de debo ser un rara avis, evidentemente en mi juventud ya tenía incorporado el tema de gestión de riesgos, que estaría en mi inconsciente durmiendo.
La cuestión es que fui a un lugar donde lo daban. En algún cajón debo tener guardado el "carnet" de conductor defensivo.  El propósito de la conducción defensiva es: La aplicación de técnicas de manejo de vehículos para evitar accidentes a pesar de los actos inseguros y acciones incorrectas de los demás y de las condiciones adversas. Es, simplemente, el enfoque positivo de la conducción. Significa mantener el control de la seguridad en propias manos, teniendo en cuenta todos los posibles riesgos que se presentan al conducir y la forma de evitarlos. Del mismo modo, TEM no enseña técnicamente a los pilotos como volar un avión; en su lugar, promueve una filosofía proactiva y proporciona técnicas para maximizar los márgenes de seguridad a pesar de la complejidad de su entorno de vuelo. 

TEM no es un concepto revolucionario, sino que fue evolucionado gradualmente, como consecuencia de la constante orientación para mejorar los márgenes de seguridad operacional a través de la integración práctica del conocimiento de los Factores Humanos.   
TEM fue desarrollado como producto de la experiencia colectiva de la industria de aviación. Esta experiencia fomentó el reconocimiento de estudios anteriores sobre el tema y, lo más importante, que las consideraciones operativas relacionadas al desempeño humano en la aviación habían dominado, en gran medida, el factor más importante que influye en el desempeño humano en ambientes de trabajo dinámico: la interacción entre las personas y el contexto operacional (Es decir, factores organizativos, reglamentarios y ambientales) dentro del cual las personas realizan sus tareas operativas. Una forma de analizar estas interacciones es a través del modelo SCHELL:
  • Software: normas, procedimientos, etc;  
  • Cultura: Nacional y organizacional; 
  • Hardware: Soporte físico; 
  • Environment: entorno-circunstancia operacional; 
  • Liveware - Elemento humano; 
  • Liveware: Operador.
Los objetivos del TEM son: Contribuir a la seguridad operacional y eficacia de las operaciones aéreas, a través de su integración en apoyo de los sistemas de gestión de la seguridad operacional |SMS [Safety Management Systems].

Es un modelo operacionalmente pertinente y altamente intuitivo, que integra la gestión de la performance humana y la de los contextos operacionales con el fin de apoyar a que los proveedores de servicios definidos en el Anexo 19 | Gestión de la Seguridad Operacional, que son los explotadores de servicios aéreos, los servicios de tránsito aéreo, en la puesta en marcha de un programa de captura de datos sobre seguridad operacional durante las operaciones diarias y rutinarias, como parte de sus SMS.
Tales programas se conocen como:
  • LOSA (Line Oriented Safety Audit) para explotadores de servicios aéreos y 
  • NOSS (Normal Operations Safety Survey) para los proveedores de servicios de tránsito aéreo, además de los formularios internos de captura de datos de seguridad operacional que ambos posean
TEM propone que amenazas (como el mal tiempo), errores (como es una selección de un modo incorrecto automatización), y estados indeseados de la aeronave (como una desviación de altitud) son acontecimientos cotidianos que las tripulaciones de vuelo deben gestionar para mantener la seguridad. Recordemos el concepto de peligro: componente natural de un sistema.
Por lo tanto, las tripulaciones de vuelo que manejan con éxito estos eventos, independientemente de su ocurrencia, se supone que aumentarán sus posibilidades de mantener un margen de seguridad adecuado. Es esta noción la que proporciona el objetivo general TEM. Ofrecer el mejor apoyo posible a las tripulaciones de vuelo en la gestión de amenazas, errores y estados indeseados de la aeronave.

El error de la tripulación en el puesto de pilotaje se define como: una medida o falta de medida por parte de la tripulación que conduce a desviaciones de los objetivos o de las previsiones de la organización o de la tripulación del puesto de pilotaje. Este concepto lo voy a cuestionar al final.

Los errores en el contexto operacional tienden a reducir el margen de seguridad y aumentan la probabilidad de accidentes o incidentes. Los errores pueden definirse en términos de incumplimiento de los reglamentos, de los procedimientos operacionales normalizados (SOPs) y de las políticas, o la desviación imprevista de los objetivos de la tripulación, la empresa o el ATC.
Los pilotos tienen que gestionar diversas complejidades del entorno operativo en un día normal de vuelo. En TEM, tales complejidades son conocidas como amenazas.

Las amenazas son situaciones externas que deben ser manejadas por la tripulación del puesto de pilotaje durante los vuelos diarios, normales. Dichos sucesos aumentan la complejidad operacional del vuelo y plantean un riesgo para la seguridad del vuelo de alguna manera. Las amenazas pueden ser de esperar o preverse y, por lo tanto se puede informar a la tripulación anticipadamente. Las amenazas pueden ser también inesperadas. Debido a que se producen repentinamente y sin advertencia alguna, no hay posibilidad de que se informe a la tripulación anticipadamente. 

Las amenazas externas pueden ser o bien relativamente menores, o bien de importancia. Los observadores deben anotar todas las amenazas externas que figuran en la plantilla de códigos o cualquier otra que pueda considerarse significativa.
Usando esta definición, una amenaza puede ser terreno montañoso, condiciones de formación de hielo, mal funcionamiento de la aeronave (por ejemplo, un inversor de empuje no funciona), u otros errores, como un registro inexacto de una carga de combustible por un despachante.
Todos estos acontecimientos se producen independientemente de la tripulación de vuelo, sin embargo, se suman a la carga de trabajo de la tripulación y deben ser gestionados. A veces pueden ser manejados con discreción y en ocasiones interactúan entre sí lo que complica aún más la gestión necesaria. En las líneas aéreas comerciales, las amenazas se pueden dividir en dos categorías:
  1. las amenazas ambientales, que están fuera del control directo de la línea aérea, como el clima y el control de tránsito aéreo; y 
  2.  las amenazas propias de las aerolíneas, que se originan dentro de las operaciones de vuelo, por ejemplo el mal funcionamiento de las aeronaves y los problemas en tierra, por ejemplo cuestiones de mantenimiento.
La siguiente tabla muestra los distintos tipos de amenazas con algunos ejemplos.

Amenazas medioambientales
Ejemplos
Meteorología adversa
Wind shear, turbulencia, IMC, condición de formación de hielo, tormentas, niebla, etc
Aeropuerto
Mala señalización, pistas o calles de rodaje clausuradas, pistas contaminadas, ILS fuera de servicio, radioayudas fuera de servicio, etc
ATC
Fraseología inadecuada, cambios de pistas, cambios de SID/STAR, indicaciones difíciles de cumplimentar
Presiones del entorno operativo
Tránsito, TCAS TA/RA, frecuencia congestionada, orografía.
Amenazas de la aerolínea
 Ejemplos
Aeronave
Sistemas, motores, controles de vuelo y automatización con anomalías o funcionamiento degradado. Dificultades para cumplimentar todos los ítems MEL.  
Presiones operativas de la aerolínea
Presiones para cumplimentar horarios, retrasos, arribo demorado la aeronave para que la tripulación se haga cargo, llegada tarde de la tripulación.
Cabina
Eventos de cabina, errores de los TCP, distracciones, interrupciones.
Despacho
Errores en la carga, programación de la tripulación, cambios de último momento, errores.
Plataforma
Problemas con el abastecimiento de combustible, problemas con la carga del equipaje, falta de soporte en tierra, señaleros.
Mantenimiento en tierra
Errores de mantenimiento, problemas con el registro de mantenimiento, reparaciones.
Manuales, cartas
Falta de información, cartografía inadecuada o falta de ésta.

El manejo de las amenazas puede ser vista como la forma que tienen las tripulaciones de anticipar y responder a las amenazas. Una amenaza mal administrada se define como una amenaza que está vinculada a o induce al error de la tripulación. Algunas de las herramientas y técnicas comunes que se utilizan en la aviación comercial para gestionar las amenazas y prevenir errores de la tripulación incluyen la lectura de avisos meteorológicos, chequeo exhaustivo prevuelo, el uso correcto de los procedimientos para diagnosticar el mal funcionamiento de la aeronave, informando a la tripulación sobre las alternativas, informando a la tripulación de la carga de combustible adicional cuando el aeropuerto de destino está en duda debido al mal tiempo.

Contramedidas


Las tripulaciones de vuelo, como parte del cumplimiento normal de sus tareas operativas, emplean contramedidas para que las amenazas, errores y estados deseados de la aeronave no reduzcan los márgenes de seguridad en las operaciones de vuelo. Ejemplos de contramedidas incluyen listas de verificación, sesiones informativas y SOPs, así también como las estrategias y tácticas personales. Las tripulaciones de vuelo dedican gran cantidad de tiempo y energías a la aplicación de medidas para garantizar los márgenes de seguridad. Las observaciones durante el entrenamiento y verificación sugieren que hasta un 70% de las actividades de la tripulación de vuelo pueden ser actividades relacionadas con mitigaciones. Todas son, necesariamente, acciones de la tripulación de vuelo. Sin embargo, algunas medidas para mitigar amenazas, errores y estados indeseados de la aeronave se basan en los recursos que ya están en el sistema antes de que las tripulaciones de vuelo entren en servicio. Por ejemplo:

  • Airborne Collision Avoidance System (ACAS)
  • Ground Proximity Warning System (GPWS)
  • Procedimientos de Operación Estándar (POE)
  • Las listas de verificación
  • Sesiones Informativas
  • Entrenamiento
  • Etc

Otras mitigaciones están directamente relacionadas con la contribución humana a la seguridad de las operaciones de vuelo. Se trata de estrategias y tácticas personales, contramedidas individuales y de equipo, que incluyen típicamente las habilidades, conocimientos y actitudes desarrolladas por el entrenamiento, sobre todo por el entrenamiento CRM. Básicamente, hay tres categorías de contramedidas individuales y de equipo:
  • de planificación: esenciales para la gestión de amenazas anticipadas e inesperadas 
  • de ejecución: esenciales para la detección de errores y respuesta de error.
  • de revisión: esenciales para la gestión de las condiciones cambiantes de un vuelo.
El modelo TEM se centra simultáneamente en el contexto operativo y las personas que desempeñan funciones operativas en tal contexto. El modelo es descriptivo y diagnóstico. Es descriptivo, porque captura el rendimiento del sistema humano en el contexto de funcionamiento normal, lo que resulta en las descripciones realistas. Es de diagnóstico, ya que permite la cuantificación de las complejidades del contexto operacional en relación con la descripción de la actuación humana en ese contexto, y viceversa.

El modelo TEM se puede utilizar de varias maneras. Como una herramienta de análisis de la seguridad: el modelo puede centrarse en un solo evento, como es el caso del análisis de accidentes o incidentes; o se puede utilizar para comprender los patrones sistémicos dentro de un gran conjunto de eventos, como es el caso de auditorías operativas.

¿Qué herramienta existe para detectar los errores operacionales en una línea aérea? 
 
Auditoría de la seguridad de las operaciones de línea | LOSA [Line Operations Safety Audit] 


Es un instrumento utilizado para identificar amenazas a la seguridad, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden generar y aplicar medidas para manejar el error humano en contextos operacionales.
LOSA permite evaluar el nivel de resistencia a las amenazas sistémicas, a los riesgos operacionales y a los errores del personal de primera línea, proporcionando así un enfoque fundado en principios y accionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar medidas para acrecentar la seguridad operacional.
LOSA es considerada la mejor práctica para el monitoreo de operaciones normales y la seguridad. LOSA proporciona información de diagnóstico acerca de las fortalezas y vulnerabilidades de seguridad operacional.

Continental Airlines en 2000, dio el puntapié inicial y llevó a cabo la primera LOSA basado en el modelo TEM. La segunda la realizó en 2004. Es un ciclo. Se realiza LOSA, se hacen los cambios trabajando con las tripulaciones para asegurarse que se comprende por qué se hacen esos cambios. 

LOSA aplica cinco categorías de errores de la tripulación:
  1. Error intencional de incumplimiento: desviación voluntaria del reglamento o de los procedimientos del explotador;
  2. Error de procedimiento: desviación en la ejecución del reglamento o de los procedimientos del explotador. La intención es correcta pero la ejecución defectuosa. Esta categoría incluye también errores en que un tripulante olvidó hacer algo;
  3. Error de comunicación: comunicación errónea, error de interpretación, o falta de comunicar la información pertinente entre la tripulación de vuelo o entre la tripulación de vuelo y un agente externo (p.ej., el ATC o el personal de operaciones de tierra);
  4. Error de aptitud: falta de conocimientos o de pericia sicomotriz (“palanca y timón”); y
  5. Error operacional en la decisión: error en la toma de decisiones que no está normalizada por el reglamento o por los procedimientos del explotador y que innecesariamente compromete la seguridad. A fin de categorizarlo como un error operacional de decisión, debe haber existido por lo menos una de las tres condiciones siguientes: 
  • La tripulación debe haber contado con opciones más conservadoras dentro de la razón operacional y decidió no aplicarla;
  • La decisión no fue verbalizada y, por lo tanto, no fue compartida por los miembros de la tripulación; o
  • La tripulación debe haber tenido tiempo pero no lo usó eficazmente para evaluar la decisión.
Si se observó cualquiera de estas condiciones, en tal caso se considera que se cometió un error de decisión operacional dentro del contexto de LOSA. Un ejemplo incluiría la decisión de la tripulación de volar una aproximación a través de una cizalladura de viento conocida en vez de pasar por al lado.

LOSA considera tres posibles reacciones de los tripulantes ante los errores:
  1. Contención: una respuesta activa de la tripulación de vuelo que al detectar un error lo supera de modo que el resultado no tenga consecuencia;
  2. Exacerbación: reacción de la tripulación de vuelo en la que el error se detecta pero la acción o inacción de la tripulación permite que se introduzca un error adicional, el estado de aeronave no deseado, un incidente o un accidente; y
  3. Falta de reacción: La falta de reacción de una tripulación de vuelo ante un error, ya sea porque es ignorado o pasa desapercibido.
Resultado de los Errores
  1. Sin consecuencias
  2. Estado de aeronave no deseado (riesgo de seguridad innecesario)
  3. Error adicional
Luego de una auditoría LOSA, se podrían poner en práctica las siguientes medidas:
  • Modificación de los procedimientos existentes o implantación de otros nuevos; 
  • Nueva definición de las filosofías y directrices operacionales; 
  • Disposición de una instrucción específica en materia de gestión de errores y contramedidas por parte de las tripulaciones; 
  • Revisión de las listas de verificación para garantizar la pertinencia del contenido y subsiguiente establecimiento de directrices claras para su iniciación y ejecución; y 
  • Definición de tolerancias para las aproximaciones estabilizadas, por oposición a los parámetros de “aproximación perfecta” propugnados por los SOP existentes.
Es decir, cambiar aquellas cosas que sean contribuyentes a que las tripulaciones puedan cometer un error operacional. Dentro de la metodología para identificar peligros contamos con métodos Predictivos, Proactivos y Reactivos. LOSA estaría categorizado como en método proactivo. Implica el análisis de situaciones existentes o en tiempo real, lo cual es el principal trabajo de la función de aseguramiento de la seguridad operacional con sus auditorías, evaluaciones, notificación de empleados y los procesos de análisis y evaluación asociados. Esto implica la búsqueda activa de peligros en los procesos existentes.

Utilizando el concepto de seguridad de Jame Reason, LOSA es una herramienta que busca la eficacia de la seguridad del sistema:

- Fortalezas (+): Estaría dado por el “espesor” de las rebanadas de queso

- Debilidades (-): Ubicación y tamaños de los agujeros en el queso

Mide: La gestión de la tripulación en el manejo de errores y amenazas
Método: Observaciones desde el jumpseat en una operación regular.

LOSA proporciona una forma de evaluar el nivel de resiliencia organizacional a las amenazas y una fuente de obtención de datos de seguridad operacional, necesarios para el funcionamiento del SMS.

Ahora bien, ¿no es tiempo de dejar de hablar de errores humanos? Jame Reason reflexiona sobre que la contribución humana no es errónea, sino correcta e incorrecta. Desarrolla la idea de los entornos operativos que llevan a una contribución incorrecta y que ésta no debe ser vista como una cuestión individual sino sistémica. ¿Cabría la posibilidad de una revisión del concepto TEM? Un tema muy interesante para desarrollar en otra columna.

Roberto Julio Gómez

2 comentarios:

  1. TEM....que significvan las letras?...importante para el lector que recien toma contacto con el tema...el artículo muy bueno

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