viernes, 3 de abril de 2015

[Germanwings] FDR | BEA confirma el suicidio del piloto

Comunicado de prensa de BEA 
INFORMACIÓN SOBRE 03 de abril 2015

Los Registradores
de datos de vuelo del avión  (FDR) fueron llevados a las instalaciones de BEA en la tarde de ayer. El equipo de BEA comenzó la operación de recuperación de datos tan pronto como llegó.

La lectura inicial muestra que el piloto presente en la cabina, utiliza el piloto automático para poner el avión en descenso hasta una altitud de 100 ft, entonces, en varias ocasiones durante el descenso, el piloto modifica la configuración del piloto automático, para aumentar la velocidad del avión en descenso.

Se sigue trabajando para establecer la historia exacta del accidente.





Este suceso, va camino a ser el de más rápida resolución de la historia de la aviación. En 24hs estaba instalada la idea de un suicidio, y al décimo día la agencia que tiene a cargo la investigación del evento, en un comunicado de prensa, da sustento a esa hipótesis, diciendo que el piloto estableció un descenso para impactar contra las montañas.
Por otro lado el fiscal Francés, se convirtió en sujeto de difusión de cuanta información caía en sus manos, fue el primero en hablar de suicidio, difundió el contenido de las conversaciones de la CVR unas horas después de ser encontrada.  Por el mismo camino transitó Lufthansa, de boca de su presidente asumió el suicidio como causa del impacto. A estas alturas de los acontecimientos, la Organización de Aviación Civil Internacional | OACI debería replantearse una nueva vida para el Anexo 13 | Investigación de incidentes y accidentes de aviación;  que en su capítulo 5, en definitiva, habilita la publicación de información sensible.

No divulgación de la información
5.12 El Estado que lleve a cabo la investigación de un accidente o incidente no dará a conocer la información siguiente para fines que no sean la investigación de accidentes o incidentes, a menos que las autoridades competentes en materia de administración de justicia de dicho Estado determinen que la divulgación de dicha información es más importante que las consecuencias adversas, a nivel nacional e internacional, que podría tener tal decisión para esa investigación o futuras investigaciones; (Nota del redactor: Touché (1) a la privacidad de datos)
a) todas las declaraciones tomadas a las personas por las autoridades encargadas de la investigación en el curso de la misma;
b) todas las comunicaciones entre personas que hayan participado en la operación de la aeronave;
c) la información de carácter médico o personal sobre personas implicadas en el accidente o incidente;
d) las grabaciones de las conversaciones en el puesto de pilotaje y las transcripciones de las mismas;
e) las grabaciones de las conversaciones en las dependencias de control de tránsito aéreo y las transcripciones de las mismas;
f) las grabaciones de imágenes de a bordo en el puesto de pilotaje y cualquier parte o transcripción de las mismas; y
g) las opiniones expresadas en el análisis de la información, incluida la información contenida en los registradores de vuelo.

5.12.1 Esa información se incluirá en el informe final o en sus apéndices únicamente cuando sea pertinente para el análisis del accidente o incidente. Las partes de la información que no sean pertinentes para el análisis no se divulgarán.

Nota 1.— La información citada anteriormente, que incluye la información facilitada voluntariamente por las personas entrevistadas durante la investigación de un accidente o incidente, podría utilizarse posteriormente fuera del caso en procesos disciplinarios, administrativos, civiles o penales. Si se divulga esa información, quizá no se vuelva ya en el futuro a facilitar abiertamente a los investigadores. La falta de acceso a esa información, obstaculizaría el proceso de investigación y afectaría seriamente a la seguridad de los vuelos.
Nota 2.— El Adjunto E contiene orientación jurídica para la protección de la información obtenida por medio de sistemas de recopilación y procesamiento de datos sobre seguridad operacional.
 
5.12.2 La autoridad encargada de la investigación de un accidente no revelará al público los nombres de las personas relacionadas con el accidente o incidente.

Es un permiso tácito a lo que está pasando con el evento de Germanwings, la divulgación de información sensible, fuera de todo contexto y enfocada a un único fin: la búsqueda de un culpable. Al fin y al cabo, un pensamiento afín a muchos intereses. Antes que la solución debe encontrarse siempre un culpable.  El hallazgo último consiste en contrar al culpable con anticipación, (si fuera posible tener al culpable antes del accidente, mucho mejor) y el piloto de Germanwings era el candidato ideal, sin fisuras. Con un culpable en en el cadalso se da la mejor y la peor de las situaciones. La mejor, porque mucha gente encontró a un nuevo habitante del anillo del medio, del séptimo círculo del infierno, tan bien escrito por Dante Alighieri. Ahora todos dormirán más ¿tranquilos? y los medios no paran de encontrarle más y más miserias a la vida tormentosa de Andreas Lubitz; pero no termina ahí. Se estigmatiza en él a todos los que padecen una enfermedad mental y se deja entrever que depresión y suicidio son sinónimos de ahora en más, para zozobra de todo el círculo familiar de quien la padece. Lamentablemente Lubitz era prisionero de su enfermedad, y en el camino que eligió para terminar con ella, perdió la conciencia de que no estaba solo o quizás sintió lo que dijo Voltaire, sobre que el poder consiste en hacer que otros actúen como "yo" decida;  terminó en una tragedia inconmensurable, destruyendo no solo la vida de los pasajeros sino marcando para siempre la de sus familiares y amigos. 

Por otro lado teniendo un culpable, se logra ocultar bajo la alfombra aquello de lo que no es cómodo hablar, como puede ser responder la pregunta sobre ¿por qué las puertas son inaccesibles bajo toda circunstancia? A partir de los tentados de 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York, cuando terroristas secuestran cuatro aviones y los impactan contra varios edificios emblemáticos para la cultura norteamericana, se decide como medida de seguridad | Security (2) | que las puertas de ingreso al cockpit deben ser blindadas y resistentes hasta para armas de fuego. 

La OACI rápidamente modifica el Anexo 6, Operación de aeronaves Parte I, Transporte aéreo comercial internacional — Aviones,  con entrada en vigencia el 1 de noviembre de 2003, cuyo capítulo Capítulo 13 (Parece que hicieron casting de números, para los que creen en cábalas), punto 13.2.2 dice "todos los aviones de pasajeros de masa máxima certificada de despegue superior a 45 500 kg o con capacidad de asientos de pasajeros superior a 60 estarán equipados con una puerta del compartimiento de la tripulación de vuelo aprobada y diseñada para resistir la penetración de disparos de armas cortas y metralla de granadas y las intrusiones a la fuerza de personas no autorizadas. Esta puerta podrá trabarse y destrabarse desde cualquier puesto de piloto."

En vuelo, los procedimientos varían de una compañía aérea a otra y de región en región, pero el principio de la normativa es que sólo a los que tienen una necesidad legítima se les debe permitir el acceso.  Excepcionalmente, la autorización podrá ser ampliada para incluir a otros empleados específicamente autorizados del operador - pilotos, tripulantes de cabina y personal de mantenimiento. Los inspectores de operaciones de vuelo que llevan a cabo observaciones en nombre de la autoridad aeronáutica de cada Estado, también se le permitirá el acceso a discreción del comandante de la aeronave, cuando posea una identificación válida que se debe presentar antes de la aprobación para su ingreso. La puerta debe permanecer siempre cerrada, durante el vuelo, a menos que exista una razón legítima para abrirla y debe permanecer abierta sólo el tiempo suficiente para que alguien pase a través de ella.  ¿Alguien pensó en Safety (3)? ¡Dios salve a América! 

¿Alguien pensó que una puerta blindada en caso de que los dos pilotos queden incapacitados, al mismo tiempo, la tripulación de cabina puede no ser consciente de lo que suceda y no siempre tener un acceso rápido al cockpit?

La acción de Lubitz nos indica dónde se produjo el colapso del sistema, pero esa acción no nos dice por qué se llegó a esa situación, porqué colapsó. Por lo tanto si nos quedamos en ese lugar, no sabremos cuáles son las condiciones que estaban ocultas y que ésta tragedia pone de manifiesto.  Lo que la convierte en una tragedia agravada, porque esas condiciones ocultas que terminaron con un A320 estrellado contra los Alpes seguirán existiendo.

El fallo activo, que Lubitz estuviera sentado ese día en el puesto de copiloto del vuelo 4U9525, es el desencadenante local, que fue posible porque existían precondiciones en el sistema que lo hicieron fáctico. Las condiciones latentes son universales y comunes a virtualmente todas las organizaciones, mientras que los fallos activos marcan las diferencias entre ellas. Estas condiciones, las latentes, sí que pueden ser conocidas y mejoradas con medidas que fortalecen al sistema construyendo defensas en profundidad. Por ende, un accidente organizacional se evita conociendo, lo más fielmente posible, los factores locales que pueden desempeñar un papel en generar accidentes. Alemania tendrá que trabajar en esto, Lufthansa también al igual que toda la industria. 

Ahora escuchamos a los idealizadores de la tecnología proponer una incontenible catarata de soluciones mágicas, hasta que los aviones puedan controlarse desde una torre de control llegado el caso. El ser humano es el «eslabón débil» de la cadena operacional porque comete errores pero al mismo tiempo su versatilidad, sus capacidades de razonamiento heurístico y su creatividad lo hacen el recurso más potente para recuperar situaciones límites o ya trágicas.
Roberto Julio Gómez


(1) Touché o «tocado» es una expresión francesa utilizada en la esgrima que se pronuncia por el tirador al golpear a un oponente con el fin de reconocer la exactitud del «golpe».
(2) Security: Actos ilícitos contra la aviación civil. Policía
(3) Safety: Seguridad de las operaciones.

La Divina comedia:
Séptimo Círculo (violentos) Anillo del medio: En este anillo están los suicidas (los violentos contra sí mismos)

1 comentario:

  1. La no divulgación de información sensible y datos personales de los profesionales involucrados en un accidente o incidente aéreo pocas veces se respeta. Tal vez el caso mas grave es el del controlador Peter Nielsen, cuyos datos personales fueron revelados por la empresa prestadora de servicios de navegación aérea para la que trabajaba y eso le costó la vida (fue asesinado de una puñalada por el padre de una niña muerta en el accidente aéreo).
    En nuestro país, un incidente, que se investiga en el Juzgado Federal N°2 de Neuquén a cargo del Juez Federal Gustavo Villanueva, no fue la excepción. El nombre del controlador salió publicado en todos los medios nacionales el 18 de julio de 2013, cuando ni siquiera se habían reunido los datos y elementos de prueba para determinar qué fue lo que pasó.
    Atte. G. Bertolotti.

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