lunes, 18 de mayo de 2015

Factores humanos en el mantenimiento de aeronaves


Los errores en el mantenimiento de aeronaves, generalmente, suelen manifestarse bastante tiempo después de su ocurrencia. Es decir, que la falla en el sistema se manifiesta después de haber volado una considerable cantidad de horas. Las características del error humano en mantenimiento, tiene condiciones que le son propias, diferentes de otros entornos operacionales. 


Cuando un avión tiene un accidente o incidente el piloto está presente en el lugar. Si un controlador de tránsito aéreo se ve involucrado en un accidente o incidente, también estará comunicado o se encontrará presente. Los errores de mantenimiento, por el contrario, no se identifican en el momento de cometerse, no tienen consecuencias inmediatas, están en lo que denominamos condiciones latentes. El técnico de mantenimiento que comete un error, desconoce que hubo una tarea que fue incorrecta, queda oculto, puede manifestarse en varios días, meses e incluso años después de cometido el error, o simplemente nunca. 

La Federal Aviation Administration | FAA, publicó la siguiente estadística: Un evento relacionado con el mantenimiento inició la cadena de sucesos que resultó en un accidente en el 26% del total de accidentes en el mundo, para aviones a reacción y turbopropulsados fabricados tanto en Oriente como en Occidente. La base de datos en éste tipo de accidentes e incidentes es amplia. Es casi imposible, en muchos casos, reconstruir el contexto y las condiciones de operación reales bajo las cuales el técnico cometió el error. 

No hay grabadoras de datos de vuelo que ayuden a reconstruir la secuencia precisa en que se produjo el error de mantenimiento. Por lo tanto, existen menos datos significativos para poder entender y desarrollar un estudio sobre factores humanos en el mantenimiento de aeronaves.
Si partimos de la base que un error no es causa de un accidente sino que es la consecuencia de una condición que llevó al técnico a realizar una tarea incorrecta, el tiempo juega en contra ya que contribuye a desdibujar las condiciones que llevaron al técnico a cometer el error. No obstante éste inconveniente y la poca literatura al respecto, el desempeño confiable del personal de mantenimiento de aeronaves, los que reparan e inspeccionan, es clave para la seguridad operacional de la aviación. 

Las tareas de mantenimiento son muy complejas y variadas, donde no faltan condiciones que lleven a cometer errores. El personal de mantenimiento, con frecuencia, desempeña sus funciones bajo mucha presión por razones de tiempo, posiciones corporales incómodas, lugares a la intemperie como ocurre, por ejemplo, al realizar la reparación en un campo para que el fumigador pueda seguir trabajando, etc. Los errores de mantenimiento están principalmente latentes dentro de factores laborales o de situaciones en un contexto determinado y surgen como consecuencia de compromisos mal gestionados entre los objetivos de producción y de seguridad.

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El personal técnico tiene que realizar, por un lado, mantenimiento a aeronaves con muchos años de operación, lo que implica precisión y mayor cantidad de trabajo de mantenimiento y mayor inversión en tiempo en la detección de fallas por envejecimiento. En el otro extremo, la realización de mantenimiento en aeronaves nuevas, lo que requiere de la incorporación de nuevas tecnologías y personal altamente calificado que cuente con la preparación adecuada para atender en varias oportunidades ambas tecnologías al mismo tiempo. Reparar una aeronave de 30 años y realizar mantenimiento a una aeronave nueva. 

Otra característica particular cuando hablamos del error humano en mantenimiento de aeronaves es que se puede agregar una anomalía en la aeronave que no existía en ella, por ejemplo, al instalar incorrectamente un componente, o cuando no se detecta una condición insegura durante las inspecciones de las aeronaves. Dentro de los errores de mantenimiento, el que ocupa el primer lugar en la lista es el de omisión, pasar por alto una anomalía. Luego, estarían los elementos de fijación, ya sea por no sujetarlos o sujetarlos mal. Dentro de las condiciones pueden llevar a un técnico de mantenimiento al escenario más propenso al error encontramos las tareas inconclusas; éstas son las que tienen una alta incidencia de error. Otra condición propensa al error es la instalación incorrecta de un componente y la falta de inspección y control de calidad apropiada.

El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero también es la más vulnerable a influencias que pueden afectar, adversamente, su actuación. Dado que la mayoría de los accidentes e incidentes de aviación se deben a una actuación humana incorrecta, hay una tendencia histórica a aplicar el concepto “error humano” a todos los accidentes. Ésto es de poca ayuda en el ámbito de la seguridad operacional, porque si bien nos puede indicar dónde ha ocurrido una falla en el sistema, no nos dice nada y no nos proporciona ninguna orientación sobre el por qué ocurrió la falla. Más aún, quedarnos en que fue un error humano es la situación ideal para ocultar las condiciones latentes, lo subyacente en el sistema, y que seguirán tranquilamente ahí para volver a manifestarse cuando encuentre una ventana de oportunidad. Por ejemplo, un error atribuido a un técnico (error humano) puedo haber sido inducido por un diseño inadecuado del componente con el cuál trabajó éste operario, o pudo existir una instrucción incorrecta dentro de un manual, un procedimiento mal diseñado, etc. 

En el pensamiento actual en materia de seguridad operacional, el error humano es el punto de partida más que el punto final de la investigación y prevención de accidentes. En última instancia, cualquier auditoria de seguridad operacional debería procurar siempre minimizar o prevenir errores humanos de cualquier tipo, que puedan poner en peligro la seguridad operacional. Muchos factores que pueden comprometer la actuación humana, pueden también poner en peligro la seguridad operacional.

La seguridad y fiabilidad en las operaciones de mantenimiento dependen tanto de las personas como de los sistemas técnicos de la aeronave, partes, herramientas y equipo. Ante este tema podemos tomar tres miradas:
  • Mirar para otro lado “no hacer nada”: No consideramos como parte de la actividad del taller el tema de factores humanos y solamente nos preocupamos por ellos en el momento en que surgen;
  • La mirada “reactiva”: las inquietudes en materia de factores humanos se relegan hasta que nos obliguen a tomar un curso o hasta que la cantidad de errores activen la alarma de que algo está pasando.
  • La mirada “proactiva”: los problemas de factores humanos se resuelven antes de que se presenten.

Un programa de factores humanos de mantenimiento no tiene por qué ser complejo, costoso o una carga para el taller. El entrenamiento en Factores Humanos es un instrumento para fomentar una cultura de seguridad positiva.

Roberto Julio Gómez
rjgomez@protonmail.com

Aquellos que estén interesados en un curso sobre Factores Humanos para talleres de mantenimiento de aeronaves pueden solicitar mayor información a: info@isea-virtual.com


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