martes, 15 de diciembre de 2015

La llamada perdida

Un tema recurrente en el blog y en todos los cursos o charlas que doy. Un peligro que se incorporó a la actividad aeronáutica. Mecánicos, personal de rampa, controladores o pilotos lo sufren por igual: el uso de celulares durante el desarrollo de sus actividades operativas. 

Se presenta en varias modalidades, destacándose:
  • Selfie
  • Chat
  • Llamada

Pueden darse individualmente o combinadas. Cada vez más los reportes de la NTSB sobre accidentes, incorporan factores contribuyentes relacionados con la tecnología agregada al vuelo. 
Las notas que recuerdo son sobre el uso de tabletas y su interferencia con el compás magnético. También recordarán la nota sobre el uso de celulares, otra titulada ¿selfie o safety? el caso del vuelo militar australiano, y la nota ¡Luz, cámara, acción! y la realidad. Un peligro que vengo tratando desde hace bastante tiempo. 

Durante los cursos y charlas, es tema de debate "caliente", y se constituye en el momento en que me convierto en "el malo" de la película. Es evidente que es un peligro, se debe tener presente, ser conscientes de el y establecer mitigaciones adecuadas. Lo bueno del debate es llevar a la superficie el problema y buscar soluciones. 
Los accidentes en los que el uso de celulares es un factor contribuyente están en aumento. Por lo tanto seguiré adelante con el tema.

En este caso hay varios factores, no sólo el uso de un teléfono, y me pareció interesante para presentarlo ante ustedes, estimados lectores para vuestro análisis. 

Los hechos

Danville regional Airport (DAN), Danville, Virginia. 29 de agosto de 2013, un Piper PA-28-161, N9089N, resultó destruido cuando impactó contra las antenas del ILS durante una maniobra de escape, posterior al impacto contra el terreno se produjo el incendio de la aeronave. El alumno piloto, 42 años, médico de profesión, falleció. 

Meteorología

Las condiciones meteorológicas de vuelo eran visuales, viento de los 050/5 knots, 10 millas de visibilidad, cielo claro, temperatura 26 grados, punto de rocío 21 grados; Presión 29.99 pulgadas de mercurio. El sol se pone a las 19:50 hs y el crepúsculo civil es a las 20:16

Alumno piloto

Registros de la escuela de vuelo mostraron que había acumulado cerca de 13 horas de vuelo en total, de las cuales, se estima que 2 de esas horas fueron de vuelo solo. El primer vuelo del alumno piloto se llevó a cabo el 24 de junio de 2013. El primer vuelo solo registrado en la escuela de vuelo fue el 25 de agosto de 2013. 

El vuelo

Testigos informaron que el Piper Cherokee había realizado varios despegues y aterrizajes. Un testigo declaró que, durante un intento de aterrizaje, el avión quedó bajo, que inició la maniobra de aproximación frustrada, y que el avión se ladeó, bruscamente, a la izquierda y derecha durante la maniobra. Un testigo declaró que el piloto da potencia y clasifica el climb out posterior como muy bajo, y que el avión golpeó una antena y cayó. 



La revisión de los registros de instrucción de la escuela de vuelo revelaron que el primer vuelo solo del alumno piloto fue cuatro días antes del accidente. 

El instructor de vuelo informó que el alumno tenía previsto volar una hora antes de lo que el vuelo se inició, debido a que un procedimiento médico que tuvo que hacer con un paciente grave le tomó más tiempo del previsto (recordemos que el alumno era médico) por lo que tuvo que retrasar el vuelo. El instructor indicó que el estudiante estaba "muy molesto, fastidiado" por la demora cuando llego a la escuela de vuelo.

El instructor agregó, ante la NTSB, que se llevaron a cabo tres despegues y aterrizajes durante la instrucción, lo que llevó unos 30 minutos de vuelo, y que luego se bajo del avión para que el alumno piloto volara solo. Le dijo, al alumno, que no exceda de ocho despegues y aterrizajes por una cuestión de fatiga de vuelo. El instructor de vuelo declaró que fue testigo de un "hermoso" aterrizaje realizado por el alumno y luego entró a la escuela para hablar con otro alumno. Posteriormente, observó al alumno piloto realizar otros aterrizajes, que él calificó como "buenos". Volvió al interior del edificio, al rato salió y subió a un carro de golf, "vio un par más de buenos aterrizajes." El carro de golf generalmente se ubica en la calle de rodaje para indicarle al alumno que debe aterrizar.

Investigación

Durante la inspección realizada por los investigadores de la NTSB se encontró un teléfono celular, apagado, en la cabina. Al encenderlo indicaba una llamada perdida a las 19:46 hs. Según el fabricante, el teléfono celular se puede sobrecalentar y apagar automáticamente cuando se expone a temperaturas superiores a 35 Grados; (hubo fuego en la cabina) y si está apagado no quedan registradas las llamadas perdidas. Por lo tanto, es probable que el teléfono celular estuviera encendido y que el piloto estaba al tanto de la llamada entrante cuando se produjo.
Aunque la investigación no pudo determinar si el alumno piloto se distrajo por una llamada de teléfono celular, el instructor de vuelo señaló en su declaración, que el estudiante estaba muy concentrado en su vuelo, pero se distrajo cuando recibió una llamada en su teléfono móvil (el del instructor). Durante el circuito de tránsito de aeródromo su teléfono celular sonó y el estudiante "empezó a buscarlo como si fuera el suyo el que estaba sonando” El instructor le dijo “olvídalo es mi teléfono celular”. Él (el estudiante) me miró y dijo ¿olvidar el teléfono celular? No puedo imaginar que alguien simplemente ignore un teléfono celular
Se estima que el alumno piloto realizó cinco aterrizajes antes del accidente.

La NTSB determinó la causa probable como la incapacidad del alumno piloto para mantener el control del avión durante una maniobra de go around. Un factor contribuyente fue el hecho que el instructor de vuelo no realizó una supervisión adecuada del alumno piloto asegurándose que la cabina estuviera “libre de distracciones” (teléfono en este caso). Es decir, la NTSB pone la responsabilidad en el instructor sobre el uso del celular en vuelo y que el alumno que vuela solo no debería tenerlo, por lo menos, encendido. Todo un dato. Debe asegurarse que el alumno no tenga distracciones, evitables. El celular es una distracción totalmente evitable.

De acuerdo al informe de la NTSB "El estrés y la fatiga pueden ser una combinación muy peligrosa... las emociones de ira, depresión y ansiedad no sólo disminuyen el estado de alerta, también pueden conducir a tomar riesgos. Cualquier piloto que experimente un evento que lo perturbe emocionalmente no debe volar hasta que se recupere satisfactoriamente".

Como podemos observar a simple vista tenemos varias situaciones interesantes para el análisis:
  • La llegada tarde y el fastidio del alumno. Debió atender un paciente grave. Aquí entran las emociones, ansiedad y malestar a las que hace referencia el informe. En su declaración el instructor observó que estaba fastidiado y  molesto ¿Habló con el alumno? ¿No se animó a decirle que no estaba en condiciones de volar? 
  • Las horas de vuelo del alumno piloto. Todo un tema a discutir. 13 hs de vuelo ¿son suficientes para que vuele solo? ¿Que criterio utilizó para determinar que sí eran suficientes? ¿Ocho aterrizajes como máximo?, cuando ya habían realizado 3, da un total de 11. ¿Un alumno con 13 horas de vuelo, es bueno que realice 11 aterrizajes en una sola clase y de los 11, 8 aterrizajes solo? ¿La fatiga, el estrés? ¿Cómo puede evaluar el alumno que tiene 13 hs de vuelo que los procedimientos realizados fueron correctos sin el instructor al lado? Que baje caminando no es medida. Este caso terminó mal. 
  • La instrucción recibida y la capacidad del instructor para determinar la competencia del alumno para volar solo. No lo sabemos. ¿Es habitual que un alumno con 13 hs de vuelo salga solo? ¿Cuál es el criterio utilizado? ¿Que herramientas pedagógicas posee el instructor? ¿Que capacitación en Factores Humanos tiene? Tampoco caer en lo que hacen muchas escuelas: nunca vuela solo un alumno.
  • La llamada al celular del instructor durante la instrucción. Tenía el celular encendido. ¿Siempre tenía el celular encendido? ¿Contestó? Si esta vez no contestó ¿otras veces sí lo hizo? ¿El instructor debe ser un ejemplo?
  • La llamada perdida en el celular del alumno durante el vuelo. Tenía, según se desprende del informe, el celular encendido. El instructor observó que el alumno se inquietó con la llamada y se distrajo buscando su teléfono. ¿No aprovecho la oportunidad para hablar sobre las distracciones? ¿Era la primera vez que pasaba? ¿Otros alumnos hicieron lo mismo? ¿Le daba importancia? 

Las preguntas se las dejo para el debate, si les parece interesante. Los que quieran dar opiniones constructivas pueden dejar comentarios en esta nota. 

Roberto J. Gómez
rjgomez@protonmail.com

1 comentario:

  1. Roberto, no puedo opinar como piloto porque no lo soy (solo FSX) pero si como chofer profesional. El uso del celular es causante de innumerables y sangrientos accidentes de tránsito en un ambiente donde solo debes estar atento a tres mecanismos fundamentales (además del tránsito que te rodea) frenos, dirección y acelerador. No quiero imaginarme esa distracción en un avión en vuelo, tan cerca del suelo......

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