miércoles, 10 de febrero de 2016

Salida del taller | Primer vuelo

Un piloto privado y sus dos pasajeros invitados partieron en un vuelo local en un Cessna 210, con el fin de dar un paseo. Durante el despegue, el parabrisas comenzó a cubrirse con aceite y el motor perdió repentinamente potencia.

El piloto realizó un viraje “gota de agua” en un intento de aterrizar en la cabecera opuesta. El avión perdió altura y el piloto aterrizó fuera de pista. Manifestó que, cruzado el umbral de la pista, se le reduce la potencia a ralentí. El avión aterrizó pegando el tren de aterrizaje principal muy fuerte sobre la pista y con el ala derecha tocando el terreno, lo que resultó en un daño sustancial al fuselaje y el ala derecha, causando heridas leves a dos de los ocupantes del avión. El tren de aterrizaje y la tres palas de la hélice también fueron dañadas.

La investigación del accidente (NTSB) reveló que el tapón del aceite no estaba bien asegurado.
El piloto dijo que era el primer vuelo después del cambio de aceite realizado en el taller de mantenimiento. Él no comprobó el correcto cierre de la tapa antes del vuelo.

La NTSB determinó como causa probable: inadecuada inspección de prevuelo por parte del piloto que dio lugar a una pérdida de presión de aceite y pérdida parcial de la potencia del motor en el despegue.

P210 Cessna N4817K
Aeronave: P210N CESSNA Matrícula: N4817K
2 personas resultaron con lesiones menores, y el restante, ileso.

A la causa probable que determinó la NTSB, le agregaría la parte que le corresponde al taller. Si bien el piloto hace una inspección visual, dentro del chequeo prevuelo, en la cual no detectó nada anormal evidentemente, al taller le cabe no haber realizado eficientemente la verificación del correcto cierre de la tapa, luego del cambio de aceite.

A mi criterio, la NTSB descarga la responsabilidad exclusivamente en el piloto, lo corresponde a una mirada sesgada de la realidad. Carece de la idea de sistema.

Como el humano es propenso al error, debemos tener presente que esta premisa es la constante y no una variable. El reconocimiento de ser sistemas implica que todos los elementos están interrelacionados entre sí, por lo tanto un cambio en cualquiera de estos, necesariamente afectará sobre todos los demás. Un procedimiento incorrectamente realizado en el taller (verificación del trabajo antes de entregar la aeronave) afecta directamente la seguridad del vuelo. Somos parte de un sistema.

Se trata de aprender de los errores de los demás; no vamos a vivir el tiempo suficiente para experimentar todo nosotros mismos, por eso hay que compartir en la escuela de vuelo, en el taller, en la torre de control, en el hangar, con otros pilotos, etc. todo el aprendizaje que nos dejan los incidentes, accidentes y aquellos que no llegan a serlo pero pudieron ser.

¿Luego de una tarea de mantenimiento que podemos hacer desde la seguridad operacional | Safety?: Realizar un chequeo prevuelo más profunda.

Esto se logra mediante la obtención del historial de mantenimiento de la aeronave y el desarrollo de una lista de verificación adicional.
Si bien esto requiere de tiempo, una vez que se ha desarrollado, puede ser utilizada junto con la lista de chequeo previa al vuelo para todas salidas de mantenimiento futuras.

Algunos Tips para realizar la lista:

  • Estar familiarizado con la aeronave antes de realizar el primer vuelo posterior al mantenimiento. Es más fácil determinar lo que se convierte en "anormal" si se conoce perfectamente la forma en que habitualmente funcionan los sistemas en la aeronave.
  • Revisar todos los registros de la aeronave: ¿Qué se reparó? ¿Qué trabajos se realizaron?
  • Reunirse con el mecánico para verificar que la aeronave cuenta con el certificado de aeronavegabilidad.
  • Después del mantenimiento, realizar el chequeo prevuelo más detenidamente que lo que se hace habitualmente.
  • Prestar especial atención a los componentes del avión que pudieron haber sido afectados por las tareas de mantenimiento.
  • Evitar ser distraído o sufrir interrupciones en medio de la verificación previa al vuelo para asegurarse de que accidentalmente no se pierda o se salte un paso (celular apagado, etc.) En caso de alguna interrupción que nos distraiga de la tarea, comenzar nuevamente el chequeo.
  • Antes del despegue revisar los procedimientos de: abortar el despegue. Despegue con pérdida parcial o total de potencia durante el ascenso.  
  • Estar preparado para abortar el despegue si algo va mal o no se “siente” bien. 
¡Esperar lo inesperado!

Roberto J. Gomez
rjgomez@protonmail.com

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