domingo, 13 de marzo de 2016

Germanwings | Airbus A320-211 Reporte final

Accidente ocurrido el 24 de marzo de 2015 en Prads Alta Bléone (Alpes-Alta Provence, Francia) al Airbus A320-211 con matrícula D-AIPX operado por Germanwings, en vuelo regular 4U9525 entre Barcelona (España) y Düsseldorf (Alemania)

Es interesante el informe, si aplicamos el Modelo de Reason podemos ver claramente el concepto de "condiciones latentes". Los fallos visibles de los operadores de primera línea (el piloto estrellando la aeronave contra una montaña) son el elemento visible, consecuencia de otras causas cuyo origen puede remontarse en el tiempo y en el espacio (La no notificación de un estado psicológico que ponía en riesgo la vida del piloto y de sus pasajeros). En la mayoría de los casos, entonces, la ocurrencia de un desastre no puede ser atribuible solo a la primera línea, a los fallos visibles de pilotos, operadores, etc. Más bien, estos errores activos son en muchas ocasiones el resultado de la normal variabilidad de la actuación humana, aunque sea en un contexto fuertemente reglamentado por unos procedimientos operacionales, y en gran medida determinado por las decisiones de gestión. Como consecuencia, solo el estudio en el que se adopta una perspectiva sistémica puede ser la mejor aproximación a la vez que se adoptan las medidas proactivas de seguridad.

La mirada debe ir más allá de la presencia o ausencia de conductas erróneas o incorrectas, sino el conjunto de factores que afectan y regulan la ejecución humana en determinados sistemas: estos factores están relacionados con la organización, su cultura, sus políticas, sus procedimientos, y sus prácticas. Para abordar la gestión de la seguridad en sistemas complejos ya no es posible adoptar un modelo exclusivamente personal, enfocado sobre las características "generales" del ser humano estudiado en los laboratorios de las Facultades de Psicología y los errores típicos de su mente falible. La problemática fundamental a nivel de gestión no solo de la seguridad, sino del negocio en general, acaba con ser necesariamente la monitorización de estas condiciones latentes y su rectificación con medidas de procesos proactivas, no solo reactivas

El informe toca un tema crucial: "la reticencia de los pilotos para declarar sus problemas y buscar ayuda médica, por temor a perder su licencia, con consecuencias económicas y sociales, debe abordarse al mismo tiempo. Estos problemas son particularmente relevantes para los pilotos, debido a la elevada inversión financiera y el atractivo ligado a su profesión" Todo un tema a abordar. Llegar a volar en una línea aérea no es tarea que requiera solo de conocimientos y habilidades, sino de una inversión económica enorme, sin temor a equivocarme la inversión económica es superior a cualquier carrera de las denominadas "clásicas". Además con el agravante de que la carrera profesional de piloto está atada a su salud, condiciones físicas que en otra actividad no genera ningún tipo de limitación para ejercerla, en la vida de un piloto puede determinar que no pueda seguir volando. Aquí se abre un espacio de incertidumbre, que genera angustia, estrés e inseguridad sobre el futuro personal y familiar. La notificación de un problema como el que sufría el copiloto del vuelo es muy difícil de llevarla a cabo por parte de quien lo padece. Aquí habría que determinar la notificación obligatoria de médicos no aeronáuticos a la compañía aérea y a su vez establecer la contención necesaria para los pilotos, no solo desde el punto de vista emocional y psicológico, sino económico. 

SINOPSIS DEL INFORME FINAL

El copiloto llevaba volando para Germanwings desde junio de 2014 y era titular de un certificado médico de clase 1, expedido por primera vez en abril de 2008 y que había sido revalidado o renovado anualmente. Desde junio de 2009, este certificado médico había incluido una restricción debida a un episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos que había durado desde agosto de 2008 hasta julio de 2009. Esta restricción indicaba que pasaría a ser no válido si hubiera una recaída en la depresión.

En diciembre de 2014, aproximadamente cinco meses después de la última revalidación de su certificado médico de clase 1, el copiloto comenzó a mostrar síntomas que podrían concordar con un episodio depresivo psicótico. Consultó a varios médicos, incluido un psiquiatra en las dos últimas ocasiones, el cual le recetó medicación antidepresiva. El copiloto no contactó con ningún examinador médico aeronáutico (AME) entre el inicio de la disminución de la idoneidad médica en diciembre de 2014 y el día del accidente.

En febrero de 2015, un médico privado diagnosticó un trastorno psicosomático y un trastorno de ansiedad y remitió al copiloto a un psicoterapeuta y a un psiquiatra. En 10 de marzo de 2015, el mismo médico diagnosticó una posible psicosis y recomendó tratamiento psiquiátrico hospitalario. En febrero y marzo de 2015 un psiquiatra recetó antidepresivos y somníferos. Ninguno de estos profesionales sanitarios informó a ninguna autoridad de aviación, ni a ninguna otra autoridad acerca del estado mental del copiloto. Estos facultativos expidieron varios certificados de baja por enfermedad, pero no todos ellos se remitieron a Germanwings. 

Ni las autoridades ni su empresa podrían haber tomado acción alguna para impedirle volar el día del accidente debido a que nadie les informó, ni el propio copiloto, ni nadie más, como alguno de los facultativos, un colega o un familiar. Además, el estado mental del copiloto no generó ninguna preocupación conocida, en los pilotos que volaron con él.

En la fase de crucero del vuelo del accidente, el copiloto esperó a encontrarse a solas en la cabina de vuelo. Entonces él, intencionadamente, modificó los ajustes del piloto automático para que el avión descendiera. Mantuvo la puerta de la cabina de vuelo bloqueada durante el descenso, a pesar de las solicitudes de acceso realizadas mediante el teclado y el interfono de la cabina. No respondió a las llamadas de los controladores de tránsito aéreo civiles ni militares, ni a los golpes en la puerta. Los requisitos de seguridad operacional que llevaron a diseñar puertas de cabina de vuelo que resistieran una intrusión por la fuerza de personas no autorizadas, hicieron imposible entrar en el compartimento de vuelo antes de que la aeronave impactara con el terreno, en los Alpes franceses  La investigación del BEA concluyó que el proceso de certificación médica de los pilotos, en concreto, la notificación propia en caso de disminución de la idoneidad médica entre dos evaluaciones médicas periódicas, no fue satisfactoria a la hora de impedir que el copiloto, que había experimentado un trastorno mental con síntomas psicóticos, ejerciera el privilegio de su licencia. 

Los siguientes factores pueden haber contribuido al fallo de este principio:

  • El probable temor del copiloto a perder su derecho a volar como piloto profesional si hubiera informado a un AME de su degradación en términos de idoneidad médica; 
  • Las posibles consecuencias económicas generadas por la falta de cobertura de seguros específica que cubriera los riesgos de la pérdida de ingresos en caso de incapacidad para volar;
  • La falta de directrices claras en las normativas alemanas acerca de cuándo una amenaza a la seguridad pública supera los requisitos de la confidencialidad médica.
La investigación mostró que la información sobre eventos similares anteriores era limitada y difícil de obtener, y que los datos disponibles actualmente no proporcionan la conciencia exacta de los riesgos en vuelo relacionados con problemas mentales o incapacitación. Por tanto, el BEA ha emitido dos recomendaciones a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y los Estados miembros de la UE para llevar a cabo análisis de rutina de incapacitación en vuelo, en particular en las cuestiones psicológicas y psiquiátricas, y para fomentar la recogida de datos para validar la eficacia de los criterios de evaluación médica.

Expertos en medicina aeronáutica consultados por el BEA consideraron que las pruebas psicológicas rutinarias en profundidad a todos los pilotos para detectar enfermedades mentales graves no sería ni productivo ni rentable. Sin embargo, podría ser útil para evaluar regularmente la salud mental de los pilotos con un historial de enfermedad mental identificada.

Esta es la razón por BEA emitió una recomendación a la AESA requiriendo que las condiciones para el seguimiento de los pilotos con un historial de problemas psicológicos definan cuando deben ser declarados en condiciones de volar.
La investigación BEA mostró que el marco jurídico e institucional con respecto a la posibilidad de que un médico trate de transmitir la información médica confidencial acerca de un piloto a las autoridades, cuando existe un riesgo para la seguridad pública, varía según los países. En algunos países es incluso es obligatorio hacerlo. Esto podría ayudar a reducir los riesgos. Sin embargo, la reticencia de los pilotos para declarar sus problemas y buscar ayuda médica, por temor a perder su licencia, con consecuencias económicas y sociales, debe abordarse al mismo tiempo. Estos problemas son particularmente relevantes para los pilotos, debido a la elevada inversión financiera y el atractivo ligado a su profesión y ya se ha tenido en cuenta parcialmente en algunos países. Cuestiones similares pueden existir para el personal de seguridad que trabajan en otros ámbitos industriales, y el BEA ha encontrado que las industrias nucleares y ferroviarias francesas tiene encaminadas, en cierta medida,estas cuestiones.

BEA ha elevado recomendaciones sobre seguridad a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA), a la Comisión Europea, a la Agencia europea de Seguridad Aérea (EASA), al Ministerio Federal de Transportes e Infraestructuras Digitales (BMVI) y a la Asociación Médica alemana (BÄK) en relación con:
  1. “Recomendación 1: La Comisión Especial recomienda que el principio de 2 personas siempre en la cabina se mantenga. Sus beneficios deberían ser evaluados en el transcurso de un año. Los operadores deberían introducir medidas complementarias adecuadas, incluida la formación de la tripulación para asegurar que se mitiga cualquier riesgo asociado.”
  2. “Recomendación 2: La Comisión Especial recomienda que todos los pilotos de líneas aéreas sean sometidos a una evaluación psicológica como parte de su formación o antes de entrar en servicio. Las líneas aéreas deberán verificar que se ha efectuado una evaluación psicológica satisfactoria. La parte psicológica de los reconocimientos médico-aeronáuticos iniciales y de continuación y la formación relacionada para los médicos examinadores debería ser reforzada. La EASA preparará material de orientación a tal efecto.”
  3. “Recomendación 3: La Comisión Especial recomienda a las compañías aéreas implantar programas aleatorios de control de drogas y alcohol al menos en los siguientes casos: reconocimiento médico inicial de clase 1 o cuando el solicitante sea contratado por una compañía aérea, tras un accidente/incidente, siempre que esté justificado, y como parte de un seguimiento tras un resultado positivo del test”.
  4. “Recomendación 4: La Comisión Especial recomienda el establecimiento de un sólido programa de supervisión de la actuación de los examinadores médico-aeronáuticos incluida al aplicación práctica de sus conocimientos. Además, las autoridades nacionales deberían reforzar los aspectos psicológicos y de comunicación de la formación y práctica de los examinadores médico-aeronáuticos. Deberían crearse redes de médicos aeronáuticos para fomentar el apoyo entre ellos.”
  5. “Recomendación 5: La Comisión Especial recomienda que las normativas nacionales garanticen la existencia de un equilibrio adecuado entre la confidencialidad médico-paciente y la protección de la seguridad pública. La Comisión Especial recomienda la creación de un depósito europeo de datos médico-aeronáuticos como primer paso para facilitar el intercambio de información médico-aeronáutica y abordar el problema de la no-declaración de los pilotos. La EASA dirigirá un proyecto para desarrollar el software necesario”.
  6. “Recomendación 6: La Comisión Especial recomienda la implantación de sistemas de información y apoyo a los pilotos, vinculados al Sistema de Gestión de Seguridad del empleador, dentro de la estructura de un entorno de trabajo no-punitivo y sin comprometer los principios de Cultura Justa. Los requisitos deberían adaptarse a los diferentes tamaños de las compañías aéreas y niveles de madurez, y proporcionar disposiciones que tomen en consideración los diferentes acuerdos de trabajo y los tipos de contratos”
Informe Final Accidente ocurrido el 24 de marzo de 2015, en Prads-Haute-Bléone (Alpes-de-Haute-Provence, Francia) a un Airbus A320-211 con matrícula D-AIPX operado por Germanwings

No hay comentarios.:

Publicar un comentario