lunes, 11 de julio de 2016

Los procedimientos

La aviación tiene una larga tradición en establecer procedimientos, hace a la rutina de la tarea y permite llevar a cabo trabajos críticos, en materia de seguridad, con un perfecto desconocido. 

Los procedimientos sustituyen el conocer al colega que se tiene al lado. Las acciones entre un capitán y su copiloto son predecibles, no por el conocimiento personal que tengan entre ellos, (amistad, tiempo de trabajo, etc.) sino porque los procedimientos son lo que hace predecible al que tengo sentado a mi derecha o izquierda. Sin esta estandarización sería materialmente imposible trabajar juntos y demás realizarlo de un modo seguro con personas desconocidas.

¿Los procedimientos explican todo? No, las tareas cognitivas que requiere realizar un procedimiento no están especificadas en ellos. Hay algo que es fundamental y que el procedimiento no me indica cómo hacerlo: La transformación escrita en una acción requiere de un trabajo mental. 

Por lo tanto, los procedimientos son, inevitablemente, una especificación incompleta de la acción que hay que realizar. Seguir procedimientos, es decir llevarlos a la práctica, hacer lo que está escrito, requiere inteligencia: un verdadero trabajo cognitivo. Requiere del juicio, que hace quien lo tiene que llevar a cabo, del contexto dinámico y complejo del momento.
Es una ayuda  para estructurar la actividad en una situación dada, pero las circunstancias cambian y hay cuestiones que no fueron previstas por los procedimientos. La variabilidad de las situaciones son inevitables.

Llegamos a una conclusión: La seguridad no es el resultado de seguir las reglas sino de la comprensión que tiene una persona sobre las características de una situación y de la habilidad que tenga para buscar y utilizar una variedad de recursos, que incluye los procedimientos escritos, orientado hacia el logro de sus objetivos.

Tenemos dos modelos:

Modelo 1: Los procedimientos son la mejor forma de llevar a cabo el trabajo y la seguridad es el resultado del cumplimiento de los procedimientos

Modelo 2: Los procedimientos son un recurso para la acción. Estos no pueden especificar todos los escenarios en los cuales deben ser aplicados, además de que su aplicación satisfactoria puede requerir una actividad mental muy importante que requiere cierta habilidad.

Hay que verificar los procedimientos para comprender las razones y la brecha que hay entre los procedimientos y la práctica.

Me quedo con el modelo 2

Hay tres niveles de actuación sobre una accion a realizar: 
  • Basado en conocimientos
  • Basado en reglas (procedimientos, normas)
  • Basado en habilidades

Toda actuación humana comienza al nivel basado en conocimientos, (con excepción de lo que traemos formateado desde que nacemos) en la que nuestras acciones están gobernadas, mientras las realizamos, por "la lenta, limitada y laboriosa aplicación de la atención consciente " [Reason] 

Para lograr una actuación acertada es necesario aplicar un grado de atención óptimo. En el otro extremo, (al final de la lista) está la actuación basada en habilidades. Con práctica, autodisciplina y reconfigurar las percepciones, podemos adquirir una habilidad. Este logro hace que la atención consciente disminuya en la ejecución de una acción. Sin esta posibilidad todo los recursos de atención estarían siempre ocupados en el presente. 

Entre los dos extremos encontramos los comportamientos basados en reglas: Ante el problema A aplico la solución J, o si ante el problema A están las indicaciones C y M aplico la solución R.

Esto surge de un procedimiento escrito, la experiencia o la formación. ¿Esto puede generar errores? Si, obvio. Podemos aplicar mal un procedimiento o norma. 

¿Pero que pasa cuando ningún procedimiento encaja en la situación? Cuando nos quedamos sin respuestas ante una situación inesperada, nueva y no prevista nos encontramos con que debemos idear una solución, sobre la marcha, pasando al modo de control consciente. Lo que también puede generar errores, y será tema de otra columna.

Namasté
Roberto Gómez


Bibliografía utilizada
Questions about Heman Error, a new view on Human Factors and System Safety; Dekker, S.W.A
La Contribución Humana. Actos peligrosos y acciones ejemplares, James Reason

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