Ir al contenido principal

Los procedimientos

La aviación tiene una larga tradición en establecer procedimientos, hace a la rutina de la tarea y permite llevar a cabo trabajos críticos, en materia de seguridad, con un perfecto desconocido. 

Los procedimientos sustituyen el conocer al colega que se tiene al lado. Las acciones entre un capitán y su copiloto son predecibles, no por el conocimiento personal que tengan entre ellos, (amistad, tiempo de trabajo, etc.) sino porque los procedimientos son lo que hace predecible al que tengo sentado a mi derecha o izquierda. Sin esta estandarización sería materialmente imposible trabajar juntos y demás realizarlo de un modo seguro con personas desconocidas.

¿Los procedimientos explican todo? No, las tareas cognitivas que requiere realizar un procedimiento no están especificadas en ellos. Hay algo que es fundamental y que el procedimiento no me indica cómo hacerlo: La transformación escrita en una acción requiere de un trabajo mental. 

Por lo tanto, los procedimientos son, inevitablemente, una especificación incompleta de la acción que hay que realizar. Seguir procedimientos, es decir llevarlos a la práctica, hacer lo que está escrito, requiere inteligencia: un verdadero trabajo cognitivo. Requiere del juicio, que hace quien lo tiene que llevar a cabo, del contexto dinámico y complejo del momento.
Es una ayuda  para estructurar la actividad en una situación dada, pero las circunstancias cambian y hay cuestiones que no fueron previstas por los procedimientos. La variabilidad de las situaciones son inevitables.

Llegamos a una conclusión: La seguridad no es el resultado de seguir las reglas sino de la comprensión que tiene una persona sobre las características de una situación y de la habilidad que tenga para buscar y utilizar una variedad de recursos, que incluye los procedimientos escritos, orientado hacia el logro de sus objetivos.

Tenemos dos modelos:

Modelo 1: Los procedimientos son la mejor forma de llevar a cabo el trabajo y la seguridad es el resultado del cumplimiento de los procedimientos

Modelo 2: Los procedimientos son un recurso para la acción. Estos no pueden especificar todos los escenarios en los cuales deben ser aplicados, además de que su aplicación satisfactoria puede requerir una actividad mental muy importante que requiere cierta habilidad.

Hay que verificar los procedimientos para comprender las razones y la brecha que hay entre los procedimientos y la práctica.

Me quedo con el modelo 2

Hay tres niveles de actuación sobre una accion a realizar: 
  • Basado en conocimientos
  • Basado en reglas (procedimientos, normas)
  • Basado en habilidades

Toda actuación humana comienza al nivel basado en conocimientos, (con excepción de lo que traemos formateado desde que nacemos) en la que nuestras acciones están gobernadas, mientras las realizamos, por "la lenta, limitada y laboriosa aplicación de la atención consciente " [Reason] 

Para lograr una actuación acertada es necesario aplicar un grado de atención óptimo. En el otro extremo, (al final de la lista) está la actuación basada en habilidades. Con práctica, autodisciplina y reconfigurar las percepciones, podemos adquirir una habilidad. Este logro hace que la atención consciente disminuya en la ejecución de una acción. Sin esta posibilidad todo los recursos de atención estarían siempre ocupados en el presente. 

Entre los dos extremos encontramos los comportamientos basados en reglas: Ante el problema A aplico la solución J, o si ante el problema A están las indicaciones C y M aplico la solución R.

Esto surge de un procedimiento escrito, la experiencia o la formación. ¿Esto puede generar errores? Si, obvio. Podemos aplicar mal un procedimiento o norma. 

¿Pero que pasa cuando ningún procedimiento encaja en la situación? Cuando nos quedamos sin respuestas ante una situación inesperada, nueva y no prevista nos encontramos con que debemos idear una solución, sobre la marcha, pasando al modo de control consciente. Lo que también puede generar errores, y será tema de otra columna.

Namasté
Roberto Gómez


Bibliografía utilizada
Questions about Heman Error, a new view on Human Factors and System Safety; Dekker, S.W.A
La Contribución Humana. Actos peligrosos y acciones ejemplares, James Reason

Comentarios

Entradas más populares de este blog

EL MODELO DE REASON

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES — EL MODELO DE REASON

La aceptación en toda la industria del concepto de accidente de organización fue posible gracias a un sencillo pero gráficamente poderoso modelo elaborado por el Profesor James Reason, que proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso. Con arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien defendidos por capas de defensas profundas, las fallas en un punto único rara vez tienen consecuencias en el sistema aeronáutico. Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las defensas de seguridad operacional, sino más bien los elementos activadores. Los quiebres de…

La incursión en Barcelona - Una aproximación desde la Seguridad Operacional

Incursión en la pista. Todo suceso en un aeródromo que suponga la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en la zona protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de una aeronave (DOC 9870 Manual sobre la prevención de incursiones en la pista)

Según los datos publicados en The Aviation Herald la distancia entre el A340 de AR y el B767 de  UTAir era de 1,7 millas. La siguiente imagen muestra la distancia entre ambas. En la calle M cruzando la pista 02, en base a esos datos publicados la situación quedaría así:




Cabe aclarar algo sobre el video que se ha viralizado en las redes. Las distancias no son lo que parece, el zoom y la posición del que filma dan la sensación de cercanía que no es tal. La posición del A340 que se encuentra en primer plano y el avión aproximando en segundo plano, da espectacularidad y parece que están a punto de impactar, en mi opinión, no es así, teniendo en cuenta los datos de Aviation Herald.
Este comentario no le quita gr…

Luces de navegación

¿De dónde surgieron los colores para las luces de navegación: rojo a la izquierda, verde a la derecha y blanco en la cola? Seguramente ha sido así desde siempre, pero ¿por qué se seleccionó originalmente esta configuración?
Todo el esquema de luces de navegación nos llega desde los barcos. El sistema de usar una luz roja en a babor de un barco, una luz verde a estribor y una luz blanca a popa estaba establecido en 1838. El Congreso de los EE. UU. aprobó una ley que requería que los barcos de vapor que iban desde el anochecer hasta el amanecer tuvieran luces, pero la ley era discutible sobre los problemas de los colores y las posiciones de las luces. Lo que siguió fue un período de anarquía acuática en el que diferentes compañías de barcos de vapor adoptaron diferentes esquemas de color, y lo mismo sucedió en los siete mares. Finalmente, en 1847, el Almirantazgo británico dijo que ya era suficiente y estandarizó la luz verde a la derecha y la roja a la izquierda.
En cuanto a la selecc…