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El error tiene mala prensa

Es sencillo y habitual, considerar a la persona como propensa a cometer errores. No deja de ser una obviedad, el ser humano es falible y esto es una constante no una variable. Los errores son parte de la condición humana, como lo es el dormir, comer y respirar. Siguiendo con el pensamiento por el que la persona es propensa a caer en errores, podemos considerar que la persona comete actos peligrosos por lo tanto es una amenaza. 

En consecuencia está implicada en la mayoría de los fallos catastróficos de un sistema complejo como es el aeronáutico. Ante un accidente los titulares indicarán el “error humano” como causa del mismo. James Reason en su libro “La contribución Humana” | 2011 contrapone a la idea de “amenaza” con una visión basada en la contribución heroica. El ser humano como héroe, conformando una parte del sistema capaz de adaptarse y compensar situaciones, en las que en muchos casos, ha permitido rescatar sistemas que estaban al borde del desastre. Una mirada muy interesante y como él expresa en su libro “poco estudiada”.

De lo último se desprende que conozcamos más sobre el ser humano peligroso que el heroico.

Podemos considerar la eliminación de los errores humanos por medio de una automatización completa de muchas operaciones, hecho que está lejos de realizarse, aunque los progresos tecnológicos sean efectivamente sensacionales. Hay partidarios de la automatización total como remedio o solución a la falibilidad humana. Las razones residen, muy probablemente, en el hecho de que no es tanto el nivel de automatización de un sistema el que determina la presencia/ausencia de conductas erróneas o incorrectas, sino el conjunto de factores que afectan y regulan la ejecución humana en determinados sistemas: estos factores están relacionados con la organización, su cultura, sus políticas, sus procedimientos, y sus prácticas.

Ahora bien, los sistemas complejos y automatizados cuando no pueden resolver un problema, agotada todas las instancias de los sistemas redundantes dejan la resolución al humano: “Te dejo este problemita que no puedo resolver” y con ello se encontraron los tripulantes del AF447.
Es decir, agotadas todas las instancias preliminares y cuando la solución no está dentro de los parámetros conocidos le entrega a la tripulación la posibilidad de resolución. Aquí es donde entra lo que Reason detalla como la capacidad de adaptarse y compensar sistemas que estaban al borde de la catástrofe. El acto heroico. 

Para Reason hay “Grandes improvisadores”, también los llama apagafuegos, que son aquellas personas capaces de diagnosticar y solucionar problemas de procesos organizacionales o de sistemas. ¿Qué lleva a una persona a ser un buen apagafuegos? No existe una fórmula ni una respuesta. Hay personas que tienen éxito en una ocasión y fallan en otras. Todos podemos tener días malos.

Que el error pueda tener (y tienen) efectos adversos lleva a muchos a pensar que el error es algo malo. Tengo que decirles que no es así. Durante un vuelo o durante una tarea de control se tienen errores. La mayoría de los errores son intrascendentes. Una actuación impecable, sin errores, puede tener un resultado catastrófico. 

Por último, los errores pueden tener un resultado beneficioso, como es el aprendizaje por prueba y error que es esencial para solucionar problemas nuevos y en el descubrimiento accidental de nuevas soluciones. La historia humana esa llena de ejemplos de errores que se convirtieron en nuevos descubrimientos.

Por lo tanto los errores en sí mismos no son malos; son una consecuencia natural de un sistema cognitivo adaptativo. La actuación correcta y el error son las dos caras de una misma moneda. “El conocimiento y el error fluyen de las mismas fuentes, sólo el éxito los diferencia” | March E. (1905)
Cabe destacar que las acciones tengan éxito no es condición necesaria para que sean útiles. 

¡Cada fallo en una oportunidad para aprender!

Roberto Gómez

Comentarios

  1. Me gustó. Me quedo con una de las últimas oraciones: "La actuación correcta y el error son las dos caras de una misma moneda".

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