martes, 11 de abril de 2017

Los errores y su predicción

NTSB Identificación: WPR15CA112

El piloto declaró que antes de entrar en el circuito de tránsito del aeropuerto, no verificó visualmente o confirmó que las luces de posición del tren de aterrizaje indicaran que estuviera abajo y trabado.

En básica desplegó flaps y realizó una checklist previa al aterrizaje utilizando la memoria y no leyéndola.  Declaro ante la NTSB que no estaba seguro si había verificado que el tren de aterrizaje estaba abajo y trabado

El Cessna T210-L posteriormente aterrizó con el tren de aterrizaje retraído, dañando sustancialmente la parte inferior del fuselaje.

Causa probable: Tren no desplegado antes del aterrizaje. Contribuyente al accidente lista de comprobación previa de aterrizaje no realizada.

Hasta aquí el resumen del reporte de la NTSB, a simple vista podemos ver que no es la primera vez que sucede que un piloto no verifica que su tren de aterrizaje esté abajo y trabado.

Reason, en su libro el error humano habla de fallos en la memoria prospectiva, que se da en el espacio entre la formulación de una intención - tengo que realizar la lista de chequeo - y el momento planeado para su ejecución, tiempo durante el cual la intención debe mantenerse en la memoria prospectiva. La memoria prospectiva es la que nos permite recordar acciones que queremos realizar en el futuro y tiene un funcionamiento muy distinto a la retrospectiva. No hay mucha información de las propiedades de este lugar dónde almacenamos las intenciones, lo que si sabemos que es una de las partes más vulnerables del sistema de la memoria. 

Los fallos de la memoria prospectiva, el olvido a la hora de realizar las acciones planeadas en el tiempo y lugar previstos como sucedió con la lista de chequeo, se encuentra entre las formas más comunes de falibilidad humana, ni más ni menos que el error humano.

Esto nos lleva a confirmar que las posibilidades de que no existan errores son muy escasas. Habitualmente sólo hay una forma de realizar una tarea correctamente o en la mejor de las situaciones, que no es lo habitual, pocas formas de realizar una tarea correctamente. Cada uno de los pasos de una secuencia planificada, (tren abajo, lista de chequeo y aterrizaje) de acciones o pensamientos ofrece oportunidades para que se produzcan múltiples desvíos involuntarios o inadecuados.
Reason apela a un ejemplo de una tarea que parece extremadamente sencilla como es cocinar un huevo duro. ¿En que fases y de cuántas maneras posibles puede estropearse esta tarea aparentemente sencilla? La lista seguramente es bastante larga. 

La realidad es diferente, afortunadamente. El error no es tan abundante ni tan variado, como lo parece ser. Es decir, no hay tantas variantes de errores, y la realidad también nos dice que los errores son menos frecuentes que las acciones correctas. Hacemos lo correcto más veces de las que nos equivocamos.

Los errores, también, tienden a adoptar un número limitado de formas, teniendo en cuenta todas las variedades posibles. Este hecho hace posible identificar formas comparables de errores en ámbitos como las acciones, el habla, la percepción, la memoria, el juicio, la solución de problemas y la toma de decisiones. 

¿Se puede predecir el error?

Si los errores se pudieran predecir, sin lugar a duda se tomarían todas las acciones necesarias para evitarlos o establecer barreras adecuadas para su contención. La realidad, que siempre nos interpela, nos indica que los errores se siguen produciendo ¿entonces?

Vamos a un ejemplo



En cada blanco aparecen disparos, realizados por dos tiradores. El tirador A y el tirador B.

El tirador A disparó en torno al centro, pero de forma dispersa. 
El tirador B, hizo los disparos más agrupados, pero lejos del centro.

Del ejemplo surgen dos tipos de errores: Variables y Constantes

En el caso del tirador A no muestra un error constante, ya que varía la ubicación de los disparos, lo contrario al tirador B cuyos disparos muestran un error constante (lejos del centro) pero poco variable, están en la misma zona del blanco, más agrupados.

Si nos basamos en que tirador es mejor, el A surge como mejor que B, ya que esta más cerca del centro del blanco. Ahora bien, es evidente que esto no es así si tomamos en cuenta cómo están agrupados los disparos. Sería acertado decir que A es irregular a la hora de disparar un arma, pero tiene un punto de mira más preciso. Por otro lado, el tirador B es un experto tirador pero tiene la mira desenfocada.

En cuanto a la previsibilidad, si B realiza más cantidad de disparos y sigue ubicándolos en el mismo lugar, podríamos predecir con un alto grado de probabilidad dónde van a caer los disparos. En cambio, en el caso del tirador A hace prácticamente imposible que podamos realizar una predicción fiable.

En el caso B el diagnóstico o la teoría a aplicar sería que la naturaleza de su error constante es que es un excelente tirador con un problema en el punto de mira. En el caso A la teoría sería que tiene una vista perfecta, pero le tiembla el pulso, por lo que no podemos decir hacia dónde irán los disparos, (más allá de poder intuir el área de dispersión) y no podremos aportar más datos.

¿Qué podemos sacar como conclusión? La predicción del error depende de la comprensión de los factores que lo provocan. 
Esto es porque la comprensión del error requiere que relacionemos los tres principales elementos en la producción de un error: La naturaleza de la tarea y sus circunstancias ambientales (contexto), los mecanismos que rigen el funcionamiento y la naturaleza del individuo.

Roberto J. Gómez

lunes, 3 de abril de 2017

Resoluciones 203 y 201 ANAC

Resolución  203/2017   ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE AVIACIÓN CIVIL
30-mar-2017

Establecense a partir del día 1° de abril de 2017 los valores de las tasas de protección al vuelo en ruta y de apoyo al aterrizaje de acuerdo a lo establecido en el anexo i que se adjunta a la presente Resolución.

Resolución  201/2017   ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE AVIACIÓN CIVIL
23-mar-2017

Derogase la Resolución N° 904 de fecha 7 de octubre de 2013 de la Administración Nacional De Aviación Civil (ANAC) para la “actualización de rutas para helicópteros en el área metropolitana de buenos aires”. Apruebase la “actualización de rutas para helicópteros en el área metropolitana de buenos aires”.

domingo, 2 de abril de 2017

Lic. Albareda | Un gran personaje con un ego infantil

Éxito y poder, autoridad y prestigio, una profesión desempeñada con años de éxito.
Haber ingresado en plena juventud, haber aprendido y haber obtenido cargos.
Pero también… sumar años… que desgastan… cansan y hacen ver la realidad desde una óptica parcial.  Personas con cinco décadas cumplidas y que no terminan de garantizar madurez ni calidad humana. Más aún, cuando han ido construyendo una imagen grandiosa de sí mismo, con frecuencia aparece el miedo a ser descubierto en sus debilidades y se lo oculta con autoritarismo y arrogancia.

Y son estos personajes, tan poderosos como frágiles, tan dueños de los espacios de trabajo, los que se ven amenazados por la irrupción de su propio ego infantil, intolerante y caprichoso.
Hoy recuerdo dos viejos conocidos de estas Columnas: Pedro Dynamo y Gladys.
Ambos, ya grandes, con mucha experiencia (y años).

Cómo se reconocen las reacciones infantiles ¿O neuróticas?

Cuando comienzan a desaparecer el humor de antaño, la empatía, la discreción en el hablar y en el actuar, el tacto social, el equilibrio emocional y se vuelven frecuentes los ataques de furia, la hipersensibilidad a cualquier comentario y hasta las mentiras y exageraciones, nos hallamos ante la aparición del “ego infantil”.
Estas reacciones infantiles aparecen cuando las cosas no salen como ellos quieren, cuando la visión de túnel no les permite apreciar al otro con sus diferencias.
Ah, sí, y sabemos que el otro SIEMPRE es diferente.

Las frustraciones son parte de la vida y pueden aparecer como una limitación transitoria o permanente. Pero nuestro personaje de hoy (Instructora ó Instructor, Supervisora o Supervisor, Jefa o Jefe, Empleada/Empleado) puede considerar que todo lo que ocurre a su alrededor es una frustración, es una ofensa hacia su persona y su experiencia, y reacciona de manera desproporcionada ante los límites a los que lo someten la realidad y los otros. Una forma de tiranía, que no admite las reglas del resto de los mortales.


La furia puede volcarse, por ejemplo, sobre una/un operativo joven, recién llegada/llegado al destino.
Es que la jovencita/el jovencito simplemente no actúan como esta Instructora/Instructor espera, haciendo gala de gran espontaneidad, cierto desparpajo y ¡mucha juventud!
El desparpajo y la juventud (y, aún peor, si hacen gala de conocimientos) ponen en peligro posiciones logradas en el campo laboral de Pedro Dynamo y de Gladys, y la necesidad de satisfacer reclamos infantiles les impide actuar como personas maduras. El ego infantil genera reacciones impulsivas en las que se pierde la capacidad de juicio y fallan la reflexión y la evaluación acertada de las consecuencias de sus actos.
Y entonces aparecen frases como: “A vos nunca te van a dar un Contrato”, “Sos un imberbe inmaduro”, “Creés que porque hablás inglés podés llevarte el mundo por delante”, “Ustedes, creen que se las saben todas”, “Aquí, nadie trabaja como yo”.

Se pone toda la energía al servicio de frenar la “pérdida” de autoestima, buscando pavonearse, creyendo que se genera más poder, creyendo ganar una apuesta imaginaria. Se hace ostentación de poderío verbal. Y muchas veces, si hay más auditorio: mejor.
Nada más lejos de lo esperable de una Supervisora/Instructora experimentada o Supervisor/Instructor experimentado, con sólido dominio de sus emociones
Es cierto que estas son reacciones que cualquiera puede tener ante un fracaso o  una frustración o ante lo que se considera una “invasión de juventud en la oficina”.
Lo importante sería que en un segundo tiempo se abandonaran estos mecanismos para reforzar y estabilizar los de largo alcance. Entonces debieran replantearse errores cometidos, mejorar la comunicación y reconstruir lo dañado. Si este cambio de perspectiva no aparece, tampoco habrá crecimiento y aprendizaje de la experiencia, es decir madurez. En ese caso la "sobredosis” de ego será una figura trágica que preanuncie el derrumbe.

Ante la presunción de perder poder o prestigio o cargo, las personalidades narcisistas tienden a aferrarse a conductas mezquinas en vez de desplegar una mayor generosidad, la que les permitiría trascender y, a la vez, recuperar el reconocimiento y el afecto de su gente.
Si Pedro Dynamo se molestó con Juan, será suficiente para que, a partir de ese momento, Juan aparezca en todas los turnos de los próximos quinientos fines de semana.
Si Gladys comprendiera que en lugar de amargarse y criticar podría ocupar un rol de líder, de consejera, de guía, de mentor de tantos que necesitan capacitación, ofreciendo una palabra amorosa y certera, entonces mostraría su verdadero poderío, su real valía.

Y cuando la pérdida del poder real es vivida con intenso dolor, entonces la agresión ya no se vuelca sobre el otro sino sobre sí mismo, apareciendo la queja repetida, el autorreproche, el sentimiento de derrota y soledad. ¡Para qué toda mi experiencia! ¡Tantos años de mi vida metidos en este Aeropuerto! ¡A nadie le importa! ¡Cualquier recién llegado ocupa un cargo!

Este es el final… the end… la pérdida de una batalla librada sólo… contra uno mismo.

                                                                                                  Lic. María del Carmen ALBAREDA
                                                                                                    Psicóloga
                                                                                                    Capacitadora en Factores Humanos
                                                                                                    mdelcalbareda@yahoo.com.ar