martes, 11 de abril de 2017

Los errores y su predicción

NTSB Identificación: WPR15CA112

El piloto declaró que antes de entrar en el circuito de tránsito del aeropuerto, no verificó visualmente o confirmó que las luces de posición del tren de aterrizaje indicaran que estuviera abajo y trabado.

En básica desplegó flaps y realizó una checklist previa al aterrizaje utilizando la memoria y no leyéndola.  Declaro ante la NTSB que no estaba seguro si había verificado que el tren de aterrizaje estaba abajo y trabado

El Cessna T210-L posteriormente aterrizó con el tren de aterrizaje retraído, dañando sustancialmente la parte inferior del fuselaje.

Causa probable: Tren no desplegado antes del aterrizaje. Contribuyente al accidente lista de comprobación previa de aterrizaje no realizada.

Hasta aquí el resumen del reporte de la NTSB, a simple vista podemos ver que no es la primera vez que sucede que un piloto no verifica que su tren de aterrizaje esté abajo y trabado.

Reason, en su libro el error humano habla de fallos en la memoria prospectiva, que se da en el espacio entre la formulación de una intención - tengo que realizar la lista de chequeo - y el momento planeado para su ejecución, tiempo durante el cual la intención debe mantenerse en la memoria prospectiva. La memoria prospectiva es la que nos permite recordar acciones que queremos realizar en el futuro y tiene un funcionamiento muy distinto a la retrospectiva. No hay mucha información de las propiedades de este lugar dónde almacenamos las intenciones, lo que si sabemos que es una de las partes más vulnerables del sistema de la memoria. 

Los fallos de la memoria prospectiva, el olvido a la hora de realizar las acciones planeadas en el tiempo y lugar previstos como sucedió con la lista de chequeo, se encuentra entre las formas más comunes de falibilidad humana, ni más ni menos que el error humano.

Esto nos lleva a confirmar que las posibilidades de que no existan errores son muy escasas. Habitualmente sólo hay una forma de realizar una tarea correctamente o en la mejor de las situaciones, que no es lo habitual, pocas formas de realizar una tarea correctamente. Cada uno de los pasos de una secuencia planificada, (tren abajo, lista de chequeo y aterrizaje) de acciones o pensamientos ofrece oportunidades para que se produzcan múltiples desvíos involuntarios o inadecuados.
Reason apela a un ejemplo de una tarea que parece extremadamente sencilla como es cocinar un huevo duro. ¿En que fases y de cuántas maneras posibles puede estropearse esta tarea aparentemente sencilla? La lista seguramente es bastante larga. 

La realidad es diferente, afortunadamente. El error no es tan abundante ni tan variado, como lo parece ser. Es decir, no hay tantas variantes de errores, y la realidad también nos dice que los errores son menos frecuentes que las acciones correctas. Hacemos lo correcto más veces de las que nos equivocamos.

Los errores, también, tienden a adoptar un número limitado de formas, teniendo en cuenta todas las variedades posibles. Este hecho hace posible identificar formas comparables de errores en ámbitos como las acciones, el habla, la percepción, la memoria, el juicio, la solución de problemas y la toma de decisiones. 

¿Se puede predecir el error?

Si los errores se pudieran predecir, sin lugar a duda se tomarían todas las acciones necesarias para evitarlos o establecer barreras adecuadas para su contención. La realidad, que siempre nos interpela, nos indica que los errores se siguen produciendo ¿entonces?

Vamos a un ejemplo



En cada blanco aparecen disparos, realizados por dos tiradores. El tirador A y el tirador B.

El tirador A disparó en torno al centro, pero de forma dispersa. 
El tirador B, hizo los disparos más agrupados, pero lejos del centro.

Del ejemplo surgen dos tipos de errores: Variables y Constantes

En el caso del tirador A no muestra un error constante, ya que varía la ubicación de los disparos, lo contrario al tirador B cuyos disparos muestran un error constante (lejos del centro) pero poco variable, están en la misma zona del blanco, más agrupados.

Si nos basamos en que tirador es mejor, el A surge como mejor que B, ya que esta más cerca del centro del blanco. Ahora bien, es evidente que esto no es así si tomamos en cuenta cómo están agrupados los disparos. Sería acertado decir que A es irregular a la hora de disparar un arma, pero tiene un punto de mira más preciso. Por otro lado, el tirador B es un experto tirador pero tiene la mira desenfocada.

En cuanto a la previsibilidad, si B realiza más cantidad de disparos y sigue ubicándolos en el mismo lugar, podríamos predecir con un alto grado de probabilidad dónde van a caer los disparos. En cambio, en el caso del tirador A hace prácticamente imposible que podamos realizar una predicción fiable.

En el caso B el diagnóstico o la teoría a aplicar sería que la naturaleza de su error constante es que es un excelente tirador con un problema en el punto de mira. En el caso A la teoría sería que tiene una vista perfecta, pero le tiembla el pulso, por lo que no podemos decir hacia dónde irán los disparos, (más allá de poder intuir el área de dispersión) y no podremos aportar más datos.

¿Qué podemos sacar como conclusión? La predicción del error depende de la comprensión de los factores que lo provocan. 
Esto es porque la comprensión del error requiere que relacionemos los tres principales elementos en la producción de un error: La naturaleza de la tarea y sus circunstancias ambientales (contexto), los mecanismos que rigen el funcionamiento y la naturaleza del individuo.

Roberto J. Gómez

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