sábado, 6 de mayo de 2017

¿porque vamos a perder otro motor? "combustible"



Un DC8 cumpliendo con el vuelo 173 de United Airlines despegó del aeropuerto internacional JFK de Nueva York en la tarde del 28 de diciembre de 1978 destino a Portland. 

El Comandante de la aeronave tenía veinticinco años de experiencia, el copiloto llevaba trabajando con United desde hacía trece años y tenía más de cinco mil horas de vuelo. El ingeniero de vuelo hacía once años que estaba trabajando con la aerolínea, y tenía tres mil novecientas horas experiencia de vuelo.

El vuelo 173 hacía escala en Denver, despegó hacia hacia Portland, su destino final, a las 14.47 hs. La duración estimada del vuelo era de 02:26 hs

A las 17.10, comenzó la aproximación y el comandante accionó la palanca para bajar el tren de aterrizaje, lo esperable es que el tren se despliegue y quede abajo y trabado, y finalmente ver las tres luces verdes que lo confirmen. No fue así. Se escucho un fuerte ruido acompañado de una vibración. ¿Estaba abajo y trabado? ¿Están las tres luces verdes? La realidad indicaba que no estaban encendidas.

El Comandante llamó al control, comunicó la novedad y dijo que necesitaba más tiempo para resolver la situación. El control de Portland le dio un rumbo de alejamiento para que pudiera hacer las comprobaciones del caso. El ingeniero de vuelo fue a la cabina de pasajeros para ver si eran visibles el par de pernos que sobresalían de las puntas de las alas cuando se desplegaba el tren de aterrizaje. Efectivamente, ahí estaban los pernos. Eran perfectamente visibles.
A su vez se comunicaron con mantenimiento de la compañía. Todo hacía presumir que el tren se había desplegado correctamente. El comandante, siguió realizando comprobaciones ya que al no estar las luces de confirmación encendidas, sospechaba que no estuviera todo en orden.
Seguía volando en espera, y mientras trataba de responder sus dudas, se estaba generando otra situación. El avión había despegado de JFK con 5.500 litros de combustible, el suficiente para realizar todo el vuelo con seguridad. La situación se había prolongado demasiado y a las 17:46 hs si bien todavía estaba dentro de los parámetros adecuados debía tomar una determinación. El ingeniero de vuelo le avisa al comandante la novedad sobre el combustible remanente, a lo que el comandante le dijo "todavía tenemos 15 minutos más" a lo que el ingeniero le responde en 15 minutos no quedará más combustible.

Aquí pasamos de un peligro a otro. El primer peligro "problemas con el tren de aterrizaje", segundo peligro que no existía al momento de detectar el primero "escaso combustible", el cuál pasó a ser el más urgente de atender.

A las 18:06 uno de los cuatro motores se detuvo por falta de combustible "Señor, perdimos el motor N4 por falta de combustible y vamos a perder otro motor"

El comandante pregunta ¿porque vamos a perder otro motor? a lo que el ingeniero responde "combustible"

Uno a uno, se apagaron todos los motores. El avión estaba en espera sobre una zona poblada, y ya no contaba con propulsión. La desgrabación de la FVR de los últimos minutos deja esta situación:

1813:38 COMANDANTE: Se nos van todos (es decir, se han apagado todos los motores)
1813:41 COMANDANTE: No llegamos a Troutdale (otro aeropuerto de Portland)
1813:43 COPILOTO: No llegamos a ninguna parte
1813:46 COMANDANTE: De acuerdo, manda un MAYDAY
1813:50 COPILOTO (a la torre de control): Torre de Portland, no podremos llegar al aeropuerto
1813:58 TORRE: United uno…
1814:35 (impacto con unas líneas de transmisión)
(final de la cinta)



La atención es un recurso escaso, limitado, cuando orientamos nuestra atención hacia una cosa, se la retiramos a otra. Cuando estamos frente a dos fuentes de información complejas, la eficiencia de una decae frente a la otra.

Diferencia entre alerta y atención

Estar alerta significa “estar presente”, tener conciencia del aquí y ahora, y tener todos nuestros sentidos despiertos para poder recibir la información del entorno, el contexto operativo; muchas veces lo asociamos al "estar despiertos" o simplemente estar plenamente conscientes ubicados en: lugar, tiempo y espacio.

Estar atentos, la atención es un término más preciso que "alerta". Se refiere específicamente a la capacidad de centrarnos en una sola fuente de información, aunque recibamos estímulos que provengan de distintas fuentes, para citar un ejemplo estamos en un lugar con mucho ruido e igualmente podemos mantener una charla con otra persona.

También, "atención" se refiere a la capacidad de dividir nuestra atención, para ocuparnos de más de una cosa al mismo tiempo. Por ejemplo, cuando nos con comunicamos con el control y al mismo tiempo miramos hacia afuera buscando un tránsito que fue informado por este.

Cuando estamos "alertas", nos percatamos de la cantidad de estímulos que nos rodean; sin embargo, “alerta” no es lo mismo que “percepción”, cuyo significado es integrar información a nuestro cerebro a través de los sentidos: el oído, la vista, el olfato, el gusto el tacto y el equilibrio. Nuestro cerebro podríamos decir que es una "caja negra" que solo recibe información a través de esos sentidos, por lo tanto lo que nuestro cerebro interprete será el resultado de lo que nuestros sentidos le informen.

La información que obtiene solo será de utilidad cuando el cerebro la procese; eso es establecer relaciones entre toda la información disponible, luego confrontarla con la información del pasado y la proyecta al futuro para obtener, finalmente, las conclusiones.

Todo este procesamiento de la información es controlado por sistemas de nivel superior de nuestro cerebro y, según parece, lamentablemente sólo puede abarcar un proceso a la vez. Esta limitación nos afecta directamente en nuestra tarea, por ejemplo al piloto de nuestro caso de análisis, ya que el cerebro requiere que el proceso de pensamiento sea hecho en serie uno después del otro lo que impide que se puedan resolver dos problemas excesivamente complejos en forma simultánea: El tren de aterrizaje (que consumía toda su atención) y el problema de combustible que se generó posteriormente al problema del tren.

Hay cuestiones que pueden influir en la ocurrencia de errores durante el complejo proceso que nuestro cerebro realiza en el análisis de la información disponible. Estos son:

  • Experiencia previa, 
  • La actitud ante la información 
  • El grado de motivación 
  • El interés 
  • El estado de las capacidades intelectuales en el momento. Aquí entrará en juego si ha tomado alguna medicación que altere su capacidad de atención y alerta, ni hablar si consume drogas ilícitas o si tomó alcohol.  
  • Otros factores que influyen son los afectivos.

El resultado de esta etapa de procesamiento serán las "teorías" sobre lo que está sucediendo (teoría de la situación) y sobre lo que se debe hacer frente a una situación.


Buena vida para todos
Roberto Gómez









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