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Resiliencia

La comprensión de la seguridad se ha caracterizado, a menudo, por comprenderla a posteriori. Es decir después de un accidente. La preocupación por la seguridad se ve en la práctica, mediante acontecimientos que han ocurrido. Hay una motivación general, reactivamente natural, para que dichos incidentes no vuelvan a ocurrir, evitando graves pérdidas y así también evitar nuevas exigencias de seguridad por parte de los organismos reguladores, ya sean estos nacionales o internacionales.

Ante varios incidentes graves o un accidente que tenga mucha repercusión en los medios, se generan nuevas exigencias de seguridad, lo que se traduce en nuevos costos.  Las nuevas demandas de seguridad siempre son vistas por las compañías aéreas y otras organizaciones como un incremento de costes y por ese motivo no son deseables. A los que piensan que las medidas de seguridad se generan por un acto de altruismo, lamento decepcionarlos. La decisión de valorar la "producción" por encima de la seguridad es algo implícito y no reconocido.

Mantener un sistema de seguridad operacional adecuado, es económicamente más negocio que un accidente o una secuencia de incidentes que lleven a nuevas regulaciones y exigencias normativas. Sobre el este aspecto Erik Hollangel escribe "De hecho para algunos negocios tiene sentido invertir de modo proactivo en seguridad, aunque estos casos no son frecuentes. La razón que explica esto es que las decisiones que implican un sacrificio son consideradas, generalmente, teniendo un horizonte temporal corto, de meses mas que de años, o de años más que de décadas." Amén. 
El corto plazo es, generalmente, la mirada que tiene mayor aceptación y es la más perjudicial en materia de safety.

Los enfoques utilizados para el análisis de la seguridad y para la predicción de los riesgos se desarrollan de una manera en que solo se modifican cuando fallan, y lo hacen, añadiendo un factor o un elemento más que informa de una variabilidad no explicada. Es fácil encontrar ejemplos de esto: "error humano", "fallos organizativos", "cultura de seguridad", "falso sentimiento de seguridad", etc.

Parece ser, que el principio general que rige es añadir o cambiar lo estrictamente necesario como para explicar lo que queda afuera del marco establecido de explicaciones.

Los fallos ocurren cuando se combinan múltiples coagente, cada uno de ellos son necesarios, pero solo lo suficiente si se dan en conjunto con los otros. Es decir, uno solo de esos coagentes no puede general un fallo. Los procesos de trabajo o las personas no eligen el fracaso, pero los fallos aumentan cuando las presiones no conceden tiempo suficiente, ni se hace el esfuerzo, para desarrollar y mantener las precauciones que normalmente mantienen el fallo acorralado. La principal es no dar por supuesto nada; dar por supuesto algo es un virus que esta al acecho esperando las condiciones necesarias para manifestarse.

Hollangel explica que para entender cómo se produce el fallo hay que entender primero como se logra el éxito 
"... cómo aprenden las personas y cómo se adaptan para crear seguridad en un mundo lleno de brechas, riesgos, compromisos y múltiples metas. El éxito de las organizaciones, grupos e individuos que tienen la capacidad de recuperarse, que tienen resiliencia, en el sentido de que reconocen, se adaptan y absorben las variaciones y las sorpresas, especialmente las perturbaciones que no han sido contempladas en el diseño del sistema."
Los recursos son limitados y muchos objetivos en conflicto, por lo que la seguridad en nuestro mundo actual se crea con procesos proactivos que se caracterizan más por tener resiliencia que por tener barreras y defensas reactivas.

Hasta no hace mucho, el paradigma de la seguridad se basaba en buscar formas en que la ejecución humana limitada o errática pudiera degradar un sistema por lo demás seguro y "bien diseñado". El supuesto sería que una vez que estuviera establecida la seguridad se podría mantener exigiendo que la ejecución humana permaneciera dentro de unos límites y normas establecidas. Este pensamiento se basa en que los sistemas "seguros" debían incluir mecanismos que se protegieran contra las personas como componentes poco fiables, por lo que entender cómo la ejecución humana podía salirse de esos límites cobró vital importancia.

Desde este paradigma, el error era algo que podía ser clasificado y contado. Puesto que se asumía que los humanos (nosotros), como componentes del sistema poco fiables y limitados, degradaban lo que de otro modo sería una ejecución impecable del sistema, este paradigma "la ejecución impecable del sistema" es el origen de la automatización, como una forma de salvaguardar el sistema de las personas que están dentro de él.

Cuando los investigadores a principios de la década de los 80 comenzaron a reexaminar el error humano y a tomar datos sobre cómo habían fallado los sistemas complejos, se hizo evidente que en realidad las personas contribuían de un modo positivo a la seguridad por su capacidad de adaptarse a los cambios (resiliencia) y a las lagunas en los diseños del sistema y porque reaccionaban de un modo positivo ante las situaciones que se presentaban.

La resiliencia hace pensar en primer lugar en imágenes de recuperación, tradicionalmente asociamos el término al campo de la física y se refiere a la capacidad que tienen los cuerpos para volver a su forma original, tras haber sufrido deformaciones producto de la fuerza, la tradicional figura del resorte que vuelve a su estado inicial luego de sufrir una compresión, o la imagen del boxeador saliendo de su rincón bailando después de recibir una paliza en el asalto anterior. Si tuviéramos que aplicar estas imágenes a una organización habría que poner el énfasis en como se recupera una compañía luego de una catástrofe aérea, restableciendo la confianza de sus pasajeros, como presenta los resultados de la investigación del accidente, etc. Se pone el énfasis en hacer frente a las situaciones inesperadas y no planificadas, respondiendo rápidamente a los acontecimientos. 

Ahora bien, se debería extender la definición de resiliencia un poco más allá, con el fin de abarcar la capacidad de prevenir el desastre, incidente o evento, usando las misma características. El concepto de resiliencia describe también la característica de gestionar las actividades de la organización para anticipar y esquivar aquello que amenaza su existencia y sus objetivos esenciales. Esto se pone de manifiesto  concretamente como una capacidad para gestionar las presiones y los conflictos severos entre la seguridad y las metas esenciales de producción y ejecución de una organización. (Hale-Heiher 2013).

Así vista la resiliencia es la habilidad para dirigir las actividades de una organización para que esta pueda navegar próxima a la zona en la que se producirán los accidentes, pero permaneciendo fuera de la zona peligrosa. Esto implica un conocimiento muy sensible de la posición de la organización respecto a esa zona de peligro y una respuesta muy rápida y efectiva cuando se detectan las señales de aproximación o de peligro real, incluso cuando aquellas que son inesperadas o desconocidas. 

En el año 2001, Erik Hollnagel comenzó a analizar la seguridad como un equilibrio o desequilibrio, cuando se trataba de hacer una concesión clave entre eficacia y minuciosidad, poniendo la piedra fundamental de la Ingeniería de la Resiliencia. 

En el año 2004 se realiza en la ciudad Sueca de Söderköping el primer encuentro de expertos para hablar de este nuevo campo (la ingeniería de la resiliencia) y desde entonces su evolución es constante. En el año 2011 se llegó al acuerdo de considerar la resiliencia como:
"una capacidad intrínseca de los sistemas para ajustar su funcionamiento antes, durante y/o después de los cambios y disfunciones, de modo que pueda mantener en continuo funcionamiento las operaciones requeridas, y no limitarse simplemente a reaccionar y recuperarse de las disfunciones; y a la capacidad de hacer frente a las diversas condiciones de funcionamiento, tanto a las esperadas como a las inesperadas."

Buena vida.
Roberto J. Gómez

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