martes, 19 de diciembre de 2017

Negación "no puede suceder aquí"

Es difícil encontrar una afirmación que preocupe y espante más a un especialista en seguridad operacional que "aquí no puede pasar". Las presunciones y negaciones de este tipo son la antítesis de la consciencia de que en cualquier organización puede ocurrir un accidente.


En el accidente de Chernóbil, un grupo de operadores bien intencionados, altamente motivados e incluso galardonados se las arreglaron muy bien para hacer explotar un reactor nuclear de probado diseño sin ayuda de ningún fallo técnico (fuera de los que ellos mismos indujeron) merced a una improbable combinación de errores e infracciones. Una concatenación semejante de actos peligrosos podría suceder en cualquier lugar y en cualquier momento en la industria nuclear, química, petrolera o aeronáutica.  Ninguna de las métricas normales de la evaluación probabilística de riesgos puede estimar la probabilidad de que llegue a ocurrir ¿por que? porque el accidente implicó una suma de conjunciones no lineales entre acciones y componentes que es característica de las trayectorias de accidentes en los sistemas sociotécnicos complejos.

En gestión de riesgos trabajamos con probabilidades no con certezas. Nadie tiene "precedentes" hasta que algo sucede por primera vez.

Analicemos algunos aspectos culturales de la "negación" 

Ron Westrum, un científico social estadounidense, distingue tres tipos de culturas de seguridad:
  1. Generativa
  2. Burocrática o calculadora
  3. Patológica
Un rasgo distintivo de una organización es la forma en que maneja la información relacionada con la seguridad y en definitiva como la organización trata a los portadores de malas noticias. 

Generativa: Sor organizaciones de alta fiabilidad, alientan el flujo ascendente de la información relacionado con la seguridad. Recompensa a los mensajeros, incluso cuando reportan errores que ellos mismos cometieron. Comparten sus miembros una conciencia colectiva de las amenazas, respetan el saber experto y desconfían de la interpretaciones simplificadoras. 
Esperan que sucedan adversidades y trabajan para estar preparados para lo inesperado. Este es un punto importante. Esperar lo inesperado. No es que padecemos paranoia, (proviene del griego y hace referencia a una perturbación mental fijada en una idea) sino de estar en un estado de alerta suficiente para tener la capacidad de prevenir que algo malo suceda; la capacidad de prevenir que algo malo empeore y la capacidad de recuperar de algo malo una vez que ha sucedido. Estas tres capacidades son aspectos claves de la resiliencia.

Burocrática o calculadora: En esta categoría entran la mayoría de las organizaciones. Probablemente no se desestime al mensajero de malas noticias, pero tampoco se alegran demasiado. Las malas noticias y las ideas nuevas crean problemas. Este tipo de organizaciones suelen ser "reglamentaristas" en extremo que se apoyan en los controles administrativos para limitar la diversidad de la actuación de los operarios. Prefieren los cambios "locales" a los cambios sistémicos amplios.

Patológicas: tienen un inclinación natural a "matar" al mensajero, realmente no quieren saber que pasa. Si alguno quiere dar la alarma se lo amordaza, difama y margina. La organización elude sus responsabilidades respecto a la seguridad y cumple con lo mínimo y necesario para mantenerse y evitar los tribunales. Encubre los fallos y desalienta las ideas nuevas. El criterio es producción y lo mínimo aceptable en seguridad.

Película "Sully" sobre el vuelo 1549 de US Airways 
Si por alguna razón, una organización esta convencida que gobierna un sistema seguro o carece del necesario respeto por las amenazas que acechan detrás de cada puerta, es muy dueña de perseguir objetivos de eficiencia y ahorro de costes que detentan un lugar tan prominente en todas las industrias. 

Lamentablemente, llegará ese fatídico día en que la organización se dará cuenta que el equilibrio entre producción y protección era necesario. Generalmente "ese" día es tarde.

Buena vida.
Roberto Gómez

domingo, 17 de diciembre de 2017

Un momento mágico | 114 años del primer vuelo

El jueves, 17 de diciembre de 1903, fue un día de viento fuerte pero no excesivo. Orville escribe en su diario: "Cuando nos levantamos soplaba un viento de entre 20 y 25 millas desde el norte. Sacamos la máquina temprano y emitimos la señal para los hombres en la estación.

Cinco hombres de la estación de salvataje y un adolescente local vinieron a Kill Devil Hills. Bill Tate, que había saludado por primera vez a los hermanos Wright tres años antes, durmió esa mañana porque estaba seguro de que los hermanos no tratarían de volar con tanto viento.

Esta vez, los Wright querían ser los primeros hombres en lograr un vuelo sin ayuda, comenzando desde una superficie nivelada. 

Una famosa fotografía, quizás la más famosa de toda la historia aérea, muestra a Wilbur corriendo en el lado derecho del volante en el momento en que despegó. 


Replica en el Museo Nacional del Aire y el Espacio en Washington D.C. Estados Unidos





martes, 5 de diciembre de 2017

Complejidad y dificultad

La noción de complejidad es profundamente dual, ya que nos remite a varios espacios en interacción:
  • La tarea a realizar
  • Las características de dicha tarea
  • El conocimiento experto necesario para realizar el trabajo
  • La dificultad que se percibe para realizarlo (que es diferente del conocimiento experto propiamente dicho)
Considerada de esta forma, la complejidad remite a elementos observables, independientemente de que se trate de factores externos o del nivel de conocimiento experto necesario para la realización del trabajo. 
La dificultad remite a la ejecución del trabajo por parte del operador, en ese día y en esa situación más ligado a una vivencia personal y a la aplicación de conocimientos y el saber hacer, como también al control dinámico para alcanzar el objetivo previsto.

Los indicadores de la dificultad no reflejan los indicadores de complejidad:
  • La dificultad se guía por las intenciones, el saber hacer y los objetivos personales del operador. Cuanto más nos alejamos de la intención, más hablaremos de dificultad. 
  • La complejidad se expresa en términos de coste cognitivo; los procesos cognitivos utilizados para alcanzar los objetivos establecidos tiene un costo personal que puede significa desatender otras actividades, asumir riesgos y un aumento de la probabilidad de cometer un error o el aumento de la fatiga. 
La complejidad se refiere a un estado particular de la situación que incluye al operador y a la tarea que tiene que realizar, e impone exigencias y comportamientos diferentes respecto a una situación en que la complejidad es mínima y los comportamientos están estereotipados. La dificultad se refiere a las intenciones, a los costes de los procesos cognitivos utilizados por cada persona para responder a la situación. 

Puede existir dificultad sin complejidad (un operador se bloquea y desea comprender elementos de la situación que no son necesarios para la ejecución de la tarea) y complejidad sin dificultad (lo que para un operador puede ser complejo, para otro suficientemente preparado puede realizarlo de una forma rutinaria)

Que tiene que ver esto con la aviación, ¡muchísimo! Definir la complejidad y la dificultad de una tarea, la complejidad y dificultad de la realización de un procedimiento es parte de la gestión de riesgos. Generalmente pensamos que con establecer un procedimiento tenemos solucionado todo. Los procedimientos son, inevitablemente, una especificación incompleta de la acción que hay que realizar. Seguir procedimientos, es decir llevarlos a la práctica, hacer lo que está escrito, requiere inteligencia: un verdadero trabajo cognitivo (¡la dificultad!). Requiere del juicio, que hace quien lo tiene que llevar a cabo, del contexto dinámico y complejo del momento (¡La complejidad!).

Hay habilidades no técnicas que entran en juego, hoy día consideradas más importantes que las técnicas.

Las habilidades no técnicas se definen como las actitudes y comportamientos, no directamente relacionados con el control de la aeronave, el control de los sistemas y los procedimientos normalizados de trabajo. Ejemplos clásicos de habilidades no técnicas son la autoridad, la coordinación, la cooperación, la comunicación, la toma de decisiones, la gestión de conflictos y error, el estrés y la gestión de carga de trabajo, la atención, la vigilancia y la confianza. En resumen, las habilidades no técnicas abarcan tanto el aspecto social como el cognitivo.

Paz y bien
Roberto Gómez

Fuentes:
René Amalberti, La acción humana en los sistemas de alto riesgo, Editorial Modus Laborandi, 2009.