martes, 19 de diciembre de 2017

Negación "no puede suceder aquí"

Es difícil encontrar una afirmación que preocupe y espante más a un especialista en seguridad operacional que "aquí no puede pasar". Las presunciones y negaciones de este tipo son la antítesis de la consciencia de que en cualquier organización puede ocurrir un accidente.


En el accidente de Chernóbil, un grupo de operadores bien intencionados, altamente motivados e incluso galardonados se las arreglaron muy bien para hacer explotar un reactor nuclear de probado diseño sin ayuda de ningún fallo técnico (fuera de los que ellos mismos indujeron) merced a una improbable combinación de errores e infracciones. Una concatenación semejante de actos peligrosos podría suceder en cualquier lugar y en cualquier momento en la industria nuclear, química, petrolera o aeronáutica.  Ninguna de las métricas normales de la evaluación probabilística de riesgos puede estimar la probabilidad de que llegue a ocurrir ¿por que? porque el accidente implicó una suma de conjunciones no lineales entre acciones y componentes que es característica de las trayectorias de accidentes en los sistemas sociotécnicos complejos.

En gestión de riesgos trabajamos con probabilidades no con certezas. Nadie tiene "precedentes" hasta que algo sucede por primera vez.

Analicemos algunos aspectos culturales de la "negación" 

Ron Westrum, un científico social estadounidense, distingue tres tipos de culturas de seguridad:
  1. Generativa
  2. Burocrática o calculadora
  3. Patológica
Un rasgo distintivo de una organización es la forma en que maneja la información relacionada con la seguridad y en definitiva como la organización trata a los portadores de malas noticias. 

Generativa: Sor organizaciones de alta fiabilidad, alientan el flujo ascendente de la información relacionado con la seguridad. Recompensa a los mensajeros, incluso cuando reportan errores que ellos mismos cometieron. Comparten sus miembros una conciencia colectiva de las amenazas, respetan el saber experto y desconfían de la interpretaciones simplificadoras. 
Esperan que sucedan adversidades y trabajan para estar preparados para lo inesperado. Este es un punto importante. Esperar lo inesperado. No es que padecemos paranoia, (proviene del griego y hace referencia a una perturbación mental fijada en una idea) sino de estar en un estado de alerta suficiente para tener la capacidad de prevenir que algo malo suceda; la capacidad de prevenir que algo malo empeore y la capacidad de recuperar de algo malo una vez que ha sucedido. Estas tres capacidades son aspectos claves de la resiliencia.

Burocrática o calculadora: En esta categoría entran la mayoría de las organizaciones. Probablemente no se desestime al mensajero de malas noticias, pero tampoco se alegran demasiado. Las malas noticias y las ideas nuevas crean problemas. Este tipo de organizaciones suelen ser "reglamentaristas" en extremo que se apoyan en los controles administrativos para limitar la diversidad de la actuación de los operarios. Prefieren los cambios "locales" a los cambios sistémicos amplios.

Patológicas: tienen un inclinación natural a "matar" al mensajero, realmente no quieren saber que pasa. Si alguno quiere dar la alarma se lo amordaza, difama y margina. La organización elude sus responsabilidades respecto a la seguridad y cumple con lo mínimo y necesario para mantenerse y evitar los tribunales. Encubre los fallos y desalienta las ideas nuevas. El criterio es producción y lo mínimo aceptable en seguridad.

Película "Sully" sobre el vuelo 1549 de US Airways 
Si por alguna razón, una organización esta convencida que gobierna un sistema seguro o carece del necesario respeto por las amenazas que acechan detrás de cada puerta, es muy dueña de perseguir objetivos de eficiencia y ahorro de costes que detentan un lugar tan prominente en todas las industrias. 

Lamentablemente, llegará ese fatídico día en que la organización se dará cuenta que el equilibrio entre producción y protección era necesario. Generalmente "ese" día es tarde.

Buena vida.
Roberto Gómez

No hay comentarios.:

Publicar un comentario