martes, 30 de enero de 2018

Las condiciones latentes

Las condiciones latentes surgieron de la distinción entre "fallos" latentes y activos durante los últimos años de la década del 80.
Una de las primeras discusiones sobre este concepto se dio en la OTAN ARW en agosto de 1986.

La idea de que las condiciones latentes o en estado latente podían contribuir al desarrollo y a la identidad del accidente es mucho más antigua. La podemos encontrar en el modelo dominó de Heinrich en 1931, o en Turner (1978) que plantea "un período de incubación" del accidente.

La característica que define el concepto de condiciones latentes es que están presentes en el sistema mucho tiempo antes del inicio de una secuencia de accidente reconocible. Podemos compararlo con un virus que habita en nuestro cuerpo y está a la espera que se den las condiciones adecuadas para manifestarse. También con la conocida imagen del iceberg, vemos lo que sobresale de la superficie del océano; en realidad su estructura llega hasta las profundidades.

La influencia de estos factores en sistemas complejos como es hoy día la aviación, da lugar a accidentes de fallos múltiples. Esta situación puede atribuirse a procesos organizativos básicos como ser: el diseño, la construcción, los procedimientos, el mantenimiento, la formación, la comunicación, la interrelación entre el humano y la tecnología, entre otros.

Los fallos activos denotan acontecimientos desencadenantes locales, que son consideradas como las causas inmediatas de un accidente.

Una distinción importante entre condiciones latentes y fallos activos. Las condiciones latentes no desencadenan accidentes como tal, sino que más bien podrían ponerlos al descubierto por una desviación de la actuación aparentemente inocente. Otro efecto de las condiciones latentes es que pueden debilitar las barreras de defensa del sistema, haciéndolas inefectivas.

Las causas de las condiciones latentes pueden ser de distinta naturaleza. Decisiones organizativas y de gestión, deficiencias de diseño, deficiencia de mantenimiento, degradación lenta y no detectada de recursos del sistema.  Existen de varias formas y al combinarse con fallos activos, pueden producir un accidente.

Estas condiciones pertenecen típicamente a una de las tres categorías siguientes:

  • Ausencia de barreras de modo tal que, o bien falta la prevención diseñada contra un accidente, o en otro caso funciona mal. Las barreras pueden ser físicas o funcionales (procedimientos, normas, etc)
  • Ausencia de recursos de tal modo que faltan los medios necesarios para contrarrestar o neutralizar un evento no deseado.
  • Condiciones precarias, el hecho de que ciertas partes del sistema se hayan vuelto inestables haciendo que un pequeño fallo activo sea suficiente para generar una condición latente. 

Un intento que hago desde este blog es dejar la idea que los grandes desastres no suelen estar causados por un solo factor -ya sea éste técnico o humano- sino por la concatenación imprevista y normalmente imprevisible de diversos eventos diferentes, todos ellos necesarios pero no suficientes por sí mismos.

En todo momento, cada sistema complejo entraña un cierto número de condiciones latentes cuyos efectos no se manifiestan inmediatamente y hay que bucear en las profundidades del sistema para dar con ellos.


Paz y bien
Roberto Gómez

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