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Fallos en mantenimiento

Por su naturaleza, suele ser difícil cuantificar la contribución realizada por las condiciones latentes en los fallos de sistemas. Sin embargo la no realización de algunas de las acciones necesarias para alcanzar un objetivo deseado, (omisiones), esta constituido por las condiciones latentes, categoría más numerosa de problemas de rendimiento humano.

Estos fallos hacen referencia a aspectos como el olvido relativo a la colocación de un elemento en la posición correcta, dejar herramientas olvidadas, otros objetos y la omisión de pasos necesarios descritos en los manuales de mantenimiento. La omisión de una acción planeada (el fallo en la memoria prospectiva) es una de las formas más comunes de lapsus cotidianos.

Fase cognitiva Tipo de error principal
Planificación
Equivocaciones
Almacenamiento
Lapsus
Ejecución
Deslices

Las equivocaciones pueden subdividirse en a) fallos de pericia en los que la solución a un problema o plan preestablecido se aplica adecuadamente, y b) ausencias de pericia, en las que el individuo, al carecer de una rutina apropiada y preparada se ve forzado a elaborar un plan de acción a partir de principios básicos, basándose en los conocimientos relevantes que posee en ese momento. Estos dos tipos de equivocaciones  se corresponden estrechamente con los niveles de funcionamiento basados en reglas y basados en conocimiento.

En un taller podemos tener escasez o abundancia de factores que influyen en generar contextos que contribuyan al error.

Escasez de:
  • Conciencia Situacional
  • Comunicación
  • Recursos
  • Conocimientos
  • Aseritvidad
  • Trabajo en Equipo
Abundancia de:
  • Distracciones
  • Presión
  • Estrés
  • Fatiga
  • Complacencia
  • Prejuicios
Además de estos factores generales que promueven los deslices y lapsus por despiste (la ejecución de tareas rutinarias mientras se piensa en otra cosa o se está distraído), existen diversos factores relativos a la tarea que pueden tender a aumentar la probabilidad de que se cometa un error por omisión:
  1. Cuanto mayor es el número de pasos diferenciados en la secuencia de una acción, mayor es la probabilidad de que se omitan uno o más de dichos pasos.
  2. Cuanto mayor sea la carga de información de un paso específico mayor en la probabilidad de que se omitan elementos de dicho paso.
  3. Es probable la omisión de pasos procedimentales que no están evidentemente propiciados por acciones anteriores o que no siguen un secuencia lineal directa.
  4. Cuando las instrucciones se comunican oralmente y están constituidas por más de cinco pasos sencillos, hay una mayor tendencia a omitir los elementos situados en la parte intermedia de la lista que los situados al principio o al final de ella.
  5. Cuando las instrucciones se comunican de forma escrita , existe una probabilidad razonablemente alta de que se omitan los pasos aislados situados al final de la secuencia. Por ejemplo, retirar herramientas.
  6. Es más probable la omisión de los pasos necesarios en una secuencia de acciones durante una labor de reensamblaje que durante el desmontaje original.
  7. En una tarea muy repetida y automatizada, las interrupciones imprevistas van frecuentemente asociadas con errores por omisión, bien porque alguna acción no relacionada es inconscientemente "contabilizada" como parte de la secuencia o porque la interrupción hace que el operador "se pierda" al retomar la tarea. Es decir, que considere que había alcanzado un estadio posterior al realmente alcanzado. Estas tareas rutinarias son también especialmente propensas al abandono prematuro, es decir, comenzar la actividad siguiente sin haber finalizado la anterior, omitiendo así algunos pasos finales necesarios. Esto tiende a suceder especialmente cuando el operador está trabajando bajo condiciones de presión temporal o la labor siguiente está muy a mano.
Estas observaciones tienen diversas aplicaciones prácticas. A corto plazo, hacen posible identificar por anticipado aquellos pasos de los procedimientos de mantenimiento escritos que más tienden a ser omitidos. 

Paz y bien
Roberto Gómez

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