jueves, 15 de noviembre de 2018

La lista de verificación

Ployer Peter Hill (1894-1935), piloto, era conocido como extremadamente capaz y meticuloso, un oficial y un caballero de gran distinción. A los 41 años, era piloto de pruebas en jefe del Cuerpo Aéreo del Ejército de los EE. UU. y había volado poco menos de 60 tipos de aeronaves diferentes.

El vuelo que debía hacer consistía en un prototipo cuatrimotor, un bombardero, construido para cumplir el último contrato suscripto con la Air Corps. A bordo estaba el piloto de pruebas del fabricante y tres observadores.

No está claro si fue el comandante Ployer 'Pete' Hill o el copiloto Donald L. Putt quien no desactivó gust locks del Boeing Model 299. Un informe cuenta cómo el piloto de pruebas de Boeing, Leslie R. Tower, al darse cuenta del error, intentó desbloquearlos en el despegue pero no pudo alcanzarla desde el asiento de observador.

Inmediatamente después del despegue, el 299 repentinamente se elevó, ascendió a unos 200 pies, se desplomó en picada. Terminó estrellado y se incendió. Putt y dos observadores lograron escapar con heridas. Hill y Tower fueron rescatados de la cabina de vuelo en llamas, en un extraordinario acto de heroísmo, por un piloto de Air Corps, el primer teniente Robert K. Giovannoli, pero murieron a causa de sus quemaduras.

Para enero de 1936, se informaba como causa del accidente: "el choque se debió a que los pilotos despegaron con los controles bloqueados". Boeing, que había sido el favorito para proporcionar el nuevo diseño del bombardero, perdió el contrato con la caída del 299, pero persistió con el diseño y  finalmente lo adoptó como el B-17. Se fabricaron más de 12.500 B-17 durante la Segunda Guerra Mundial, donde fueron volados por jóvenes soldados sin experiencia previa en aviación. 
Los militares los entrenaron para volar bombarderos gigantes en formación usando una serie de listas de verificación.

"La función principal de la lista de verificación es garantizar que la tripulación configurará correctamente el avión para el vuelo y mantendrá este nivel de calidad durante el mismo y en cada vuelo", escribió el investigador de factores humanos de la NASA, Asaf Dagani, (con Earl Wiener) en su innovador estudio de 1990 Factores humanos: las listas de verificación en la cabina de vuelo: la lista de verificación normal .

Dagani notó que el uso de la lista de verificación era particularmente importante en el despegue, aproximación y aterrizaje. "Aunque estos segmentos comprenden solo el 27 por ciento de la duración promedio de los vuelos, representan el 76.3 por ciento de los accidentes con pérdida de casco", expresó.

Dagani enumeró ocho objetivos para usar listas de verificación. Dijo que las listas de verificación:
  1. Ayuda al piloto a recordar el proceso de configuración del avión.
  2. Proporciona una base estándar para verificar la configuración de la aeronave que anulará cualquier reducción en las condiciones psicológicas y físicas de la tripulación de vuelo.
  3. Proporciona secuencias convenientes para encendido de motores y los barridos oculares a lo largo de los paneles de la cabina.
  4. Proporciona un marco secuencial para cumplir con los requisitos operativos internos y externos de la cabina.
  5. Permite la supervisión mutua (verificación cruzada) entre los miembros de la tripulación.
  6. Mejora el concepto de equipo para configurar el avión manteniendo a todos los miembros de la tripulación 'al tanto'
  7. Dicta los deberes de cada miembro de la tripulación para facilitar la coordinación óptima de la tripulación y la distribución lógica de la carga de trabajo en la cabina.
  8. Sirve como una herramienta de control de calidad por parte de la gerencia de vuelo y los reguladores gubernamentales sobre los pilotos en el proceso de configuración del avión para el vuelo.
Las listas de verificación pueden ser altamente efectivas, y no solo en el ámbito aeronáutico. El cirujano Atul Gawande ideó una lista de verificación simple sobre las comunicaciones del equipo quirúrgico para usar en quirófanos. Fue implementada en ocho hospitales. "La reducción promedio en complicaciones fue del 36 por ciento", dijo a la publicación Harvard Business Review . "Redujimos las muertes a casi la mitad, todos los resultados son estadísticamente significativos".

A pesar de los buenos resultados, Gawande encontró resistencia al uso de su lista de verificación entre algunos cirujanos y hospitales. El uso de la lista de verificación está mejor establecida en la aviación, pero el no uso de la lista de verificación es un factor muy preocupante en los informes de accidentes.

La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia (ATSB, por sus siglas en inglés) publicó una revisión exhaustiva de los factores que afectan el uso de la lista de verificación en su informe sobre el accidente de un Beechcraft Super King Air 200 en Essendon en febrero de 2017.

En su revisión sobre casos anteriores, la ATSB identificó cuatro razones por las cuales las listas de verificación no siempre se completan:

  1. Actitud : Hawkins (1993) destacó que "probablemente el mayor enemigo del uso disciplinado y sin errores de la lista de verificación es la actitud, la falta de motivación ... para usar la lista de control de la forma en que debe usarse". Dagani reconoció que la actitud hacia las listas de verificación era un problema: "La lista de verificación debe estar bien fundamentada en el entorno operativo" actual ", y el operador debe tener una comprensión sólida de su importancia en lugar de considerarla como una tarea molesta".
  2. Distracciones e interrupciones: Las distracciones e interrupciones pueden provocar una interrupción del flujo secuencial de la lista de verificación. Esto no solo significa que el piloto tendrá que memorizar la ubicación de esa interrupción, sino que también puede provocar un error u omisión en la lista de verificación.
  3. Expectativa y percepción: Cuando la misma tarea se realiza repetitivamente, como es el caso de una lista de verificación, el proceso se vuelve automático. El usuario creará un modelo mental de esa tarea y, con la experiencia, este modelo se volverá más rígido, lo que llevará a un procesamiento más rápido de la información y la capacidad de dividir la atención. Si bien esto reducirá en última instancia la carga de trabajo del usuario, este modelo puede ajustarse o incluso anular "ver lo que uno está acostumbrado a ver". Degani y Wiener entrevistaron a muchos pilotos que comentaron que habían visto un ítem de la lista de verificación en el estado incorrecto, pero percibieron que estaba en el estado correcto. Por ejemplo, los flaps estaban en cero, pero el piloto percibió que estaban en la posición 5° ya que esto era lo que esperaban ver. Esto sucedió en el caso del vuelo 5022 de Spanair. La tripulación repasó la checklist de rodaje y las listas de verificación de despegue pero no observó que los flaps estaban arriba. El McDonnell Douglas MD-82 se estrelló, matando a 154 de los 172 a bordo.
  4. Presión de tiempo: La velocidad de realizar la lista de verificación, apurarla, puede afectar la precisión de la verificación. Por ejemplo, si un piloto verifica el elemento que se va a revisar rápidamente debido a presiones de tiempo, la precisión de la percepción del piloto se degradará y la posibilidad de error aumentará.

Lista de chequeo del astronauta Neil Armstrong para su caminata en la Luna
Un extenso estudio de observación en vuelo realizado desde el jump-seat elaborado por Dismukes y Berman identificó 899 desviaciones en 60 vuelos, de los cuales el 22 por ciento estaba relacionado con el uso de listas de verificación. Las desviaciones de la lista de verificación se asociaron principalmente con las fases de vuelo antes del rodaje, taxi, descenso y aproximación. Encontraron seis tipos de desviación.
  • Verificación realizada como lectura / lectura: los procedimientos normales de la lista de verificación generalmente requieren que los pilotos verifiquen y/o establezcan los elementos en una secuencia. Se realiza la lista de verificación para confirmar que los elementos críticos se han ejecutado correctamente. 
  • Respondiendo sin mirar: Los autores describieron dos situaciones en que esto puede ocurrir. La primera es cuando un piloto responde desde la memoria de haber configurado o verificado recientemente ese elemento. Básicamente, la situación actual puede confundirse con la situación anterior. En segundo lugar, un piloto puede mirar directamente el elemento a verificar, pero percibe que está en la posición correcta cuando no lo está. Un piloto puede responder sin mirar por hábito o cuando está bajo presión del tiempo.
  • El elemento de la lista de verificación se omite, se realiza incorrectamente o se realiza de manera incompleta: la respuesta del piloto es incorrecta en uno o más elementos. Múltiples elementos se omiten o se combinan en una sola respuesta, o la lista de verificación no se verbaliza completamente. La investigación encontró que, en algunos casos el elemento de la lista de verificación se aplazó y luego se olvidó, en otros casos la lista de control se vio interrumpida por influencias externas y se descartó un elemento. En contraste, en muchas ocasiones se omitió un artículo cuando no se produjo una interrupción externa.
  • Momento incorrecto de la lista de verificación: la lista de verificación se realiza en el momento equivocado o en un momento que interfirió con las tareas de mayor prioridad, o se inició automáticamente en el momento incorrecto.
  • Lista de verificación realizada de la memoria: similar a la identificada por Degani & Wiener (1990), cuando un piloto ha completado una lista de verificación muchas veces, el rendimiento se vuelve principalmente automático, rápido y fluido, y requiere un esfuerzo cognitivo mínimo. Forzarse a leer cada elemento de la lista de verificación puede ser difícil, costoso y requiere mucho tiempo. Por lo tanto, los pilotos pueden inclinarse a realizar la lista de verificación desde la memoria en lugar de hacerlo desde la lista de verificación física.
  • No realizar las listas de verificación: no hacer una lista de verificación puede ser el resultado de distracciones, otras demandas concurrentes de la atención del piloto o debido a circunstancias que obligan a los procedimientos a realizarse fuera de secuencia.

Diseño de lista de verificación


Intuitivamente, la longitud de una lista de verificación y el nivel de disciplina en su uso deben tener alguna relación. A lo largo de la historia de la aviación, las listas de verificación han engordado y han adelgazado. El primer puesto de todos los tiempos por complejidad probablemente seguirá siendo el Convair B-36. La tripulación de tierra tardó seis horas en preparar este bombardero estratégico de la Guerra Fría con 6 motores para una misión, después de lo cual la tripulación de vuelo tardó otra hora en realizar una verificación previa de 600 elementos. 

La automatización y la apreciación de que la seguridad y la simplicidad están vinculadas han llevado a la reducción de las listas de verificación de los aviones modernos. 

Gawande, un defensor elocuente de las listas de verificación médicas, dice que hay listas de verificación buenas y malas: Las malas listas de verificación son vagas e imprecisas. Son demasiado largas; son difíciles de usar; son impracticables. Están hechos por burócratas de escritorio sin tener conocimiento de las situaciones en las que se van a implementar. Tratan a las personas que usan estas herramientas como tontas. Apagan el cerebro de las personas en lugar de encenderlos.
Las buenas listas de verificación, por otro lado, son precisas. Son eficientes, al punto, y fáciles de usar incluso en las situaciones más difíciles. No intentan deletrear todo: una lista de verificación no puede volar un avión. En su lugar, brindan recordatorios de solo los pasos más críticos e importantes, los que incluso los profesionales altamente capacitados que las utilizan podrían pasar por alto. Las buenas listas de verificación son, sobre todo, prácticas.

Verificación final

Hay dos lecciones de esta historia. La primera, obviamente, es usar tus listas de verificación. Pero tengan en cuenta que su uso reducen pero no eliminan la variación del rendimiento humano.

La segunda es que las listas de verificación deben diseñarse bien, no como una listas del supermercado, sino cómo trampas del error, capturar el error, para atrapar esas pequeñas cosas que pueden llegar a provocar un accidente.

Paz y bien
Roberto Gómez

Bibliografía:

  • Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist Asaf Degani
  • Gawande, A, (2009). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Henry Holt and Company, New York.
  • Flight Safety, Australia

jueves, 1 de noviembre de 2018

CAT | Turbulencia en aire claro

Roberto Gómez
Solo consideren por un momento que estás trabajando en tu oficina o comercio y que el piso nunca está quieto. Imagina que te acercas al box de trabajo de otra persona para charlar, llevas una taza de café recién hecho y en tu otra mano un montón de documentos. De repente, el piso se inclina hacia abajo y hacia adelante, luego hacia atrás bruscamente, luego violentamente hacia arriba, luego vuelve a estar recto y nivelado. Todo esto en el espacio de unos 10 segundos. ¿Desconcertante? Especialmente cuando tu café se ha derramado, los documentos que llevabas están esparcidos por todas partes o estás caído en suelo. Esa imagen es algo que la tripulación de cabina se enfrenta a diario.

En su lugar de trabajo, el piso, nunca está quieto.

En algunos casos aislados, la dura realidad de la turbulencia puede ser la causa de lesiones graves que dejan a la tripulación de cabina con problemas físicos de por vida y, en ocasiones, emocionales. Sin embargo, durante la rutina diaria de su vida laboral, las causas y los tipos de  lesiones posibles son muchas y variadas. Los factores causales se pueden clasificar en dos categorías principales:

  1. Turbulencia durante el vuelo y prácticas de trabajo deficientes (en las que las limitaciones de tiempo y la fatiga son factores contribuyentes importantes).
  2. La turbulencia atmosférica es la principal causa de lesiones en vuelo a los pasajeros, (podrán recordar que hace poco salió en los medios lo que había pasado en el vuelo AR1303),  y las tripulaciones de vuelo.
Una alerta de CAT inminente daría tiempo a los pilotos para advertir a los pasajeros y a los auxiliares de vuelo que se abrochen los cinturones y tomen medidas para reducir los efectos de la turbulencia, pero no siempre es posible prever cuándo sucederá.
La turbulencia no solo es peligrosa: también les cuesta tiempo a las aerolíneas, por ejemplo, tener que aterrizar en un aeropuerto de alternativa o no previsto para esa ruta, demoras y obviamente todo se traduce en dinero, un estimado de U$S 100 millones al año.


La turbulencia a menudo se asocia con sistemas visibles de tormentas. Las aeronaves poseen radar meteorológico. Actualmente no hay sistemas efectivos para advertir a las tripulaciones de vuelo sobre turbulencias en el aire claro | TAC que generalmente ocurre en altitudes de crucero.

Un equipo de la NASA ya ha probado en vuelo un sofisticado dispositivo láser que fue capaz de detectar turbulencia de aire claro, previamente indetectable, el proyecto se denomina “Airborne Coherent Lidar for Advanced In-flight Measurement” (ACLAIM).

También se está trabajando para comprender mejor y predecir la turbulencia y desarrollar conceptos de mitigación y detección confiables y efectivos.

Este objetivo requiere:
  • Desarrollo de tecnología de detección altamente confiable para detectar turbulencias peligrosas con suficiente antelación para instituir maniobras defensivas
  • Resolución mejorada de los pronósticos para proporcionar una predicción anticipada de turbulencia, lo que reduciría la frecuencia de los encuentros.
  • El desarrollo de una tecnología reduciría o aliviaría los efectos de turbulencia peligrosos.

La turbulencia del aire claro: CAT

Geophysical Research Letters es una publicación especializada de gran interés y en el artículo “Respuesta global de la turbulencia de aire claro y el cambio climático" por P. Williams, L. Storer y M. Joshi que se publicó el 3 de octubre de 2017, se describe el esfuerzo por medir y predecir la turbulencia del aire claro, señalando que es "por mucho, la causa más común de lesiones graves para los Tripulantes de Cabina" y es, además, una de las principales causas de incidentes de aviación relacionados con el clima. Su predicción es sombría: el cambio climático traerá más CAT y CAT más severo. Continúa el artículo con la siguiente descripción: El espacio aéreo con más tránsito experimenta los mayores aumentos, el volumen de CAT severo se duplica en América del Norte, el Pacífico Norte y Europa. Sobre el Atlántico norte, el CAT severo en el futuro se vuelve tan común como el CAT moderado históricamente. Investigaciones anteriores sugieren que el cambio climático aumentará las inestabilidades en la corriente de chorro del Atlántico Norte en invierno, generando más CAT. Gracias muchachos por el optimismo. 

Los científicos incluyen cuidadosamente un resumen en lenguaje sencillo. 'La turbulencia del aire claro es potencialmente causante de lesiones. A menudo, los pilotos no pueden evitarlo, ya que es invisible a simple vista e indetectable por los sensores a bordo. Investigaciones sugieren que el cambio climático aumentará las inestabilidades en la corriente de chorro del Atlántico Norte en invierno, generando CAT (...) Encontramos fuertes aumentos de la turbulencia de aire claro en todo el mundo y, en particular, las latitudes medias, que es donde están las rutas de vuelo con mayor densidad de tránsito. También encontramos que la turbulencia más fuerte será la que más aumentará, resaltando la importancia de mejorar los pronósticos de turbulencia y la planificación del vuelo para limitar las molestias y lesiones a los pasajeros y la tripulación ".

Una fuente importante de CAT es la cizalladura vertical del viento, que prevalece especialmente en las corrientes de chorro atmosférico. La cizalladura crea regiones de bajo número de Richardson (Ri),  en las que las ondas inestables de Kelvin-Helmholtz pueden crecer y finalmente descomponerse en turbulencia. Existen otras fuentes importantes de CAT, incluyendo el flujo de aire sobre terreno montañoso, los efectos de la convección y la pérdida de equilibrio. En estos casos, las ondas de gravedad que forman pueden propagarse lejos de la región de origen, lo que eventualmente produce turbulencia a distancia cuando se rompen o inducen inestabilidades de cizallamiento.

Debido a que el CAT es invisible y no puede ser previsto por los pilotos o el radar a bordo, la industria aeronáutica se basa en los pronósticos de turbulencia operacional que se producen utilizando modelos numéricos.

Los diseñadores, fabricantes y operadores de aeronaves deben considerar un mundo donde CAT sea más frecuente y grave.

El artículo continúa: Nuestros hallazgos pueden tener implicaciones para las operaciones de aviación en las próximas décadas. Muchos de los aviones que volarán en la segunda mitad del presente siglo se encuentran actualmente en la fase de diseño. Por lo tanto, parece sensato que los fabricantes de fuselajes se preparen para una atmósfera más turbulenta, incluso en esta etapa temprana.

Es casi imposible predecir la presencia de CAT, aunque la NASA ha estado buscando desarrollar tecnología de detección de CAT.

La tripulación de cabina debe estar preparada para que el entorno generalmente benigno y seguro de la cabina se asemeje repentinamente a la estabilidad que hay adentro de una lavadora o en una montaña rusa. Con la diferencia que no solo puede moverse hacia arriba y hacia abajo de manera brusca, sin previo aviso, sino que también puede balancearse lateralmente.

Una práctica de trabajo adecuada es tratar de asegurar los artículos de servicio y objetos sueltos que no estén en uso, como sea posible.  Dependiendo de la gravedad del evento turbulento cuando el servicio está en curso, la probabilidad de que la tripulación de cabina sufra lesiones es mucho más probable que para los pasajeros. Un carrito de servicio puede pesar hasta 80 kg completamente cargado, hay artículos de bar, bebidas calientes, puertas de armarios abiertas, artículos de servicio sin asegurar en bancos, armarios elevados abiertos, etc. Todo lo cual es una combinación ideal para que esos objetos se transformen en un peligro real en el aire y puedan golpear a un tripulante o pasajero.

Queridos pasajeros, esto también les cabe a ustedes, no hagan del viaje una mudanza. Lleven un pequeño bolso con los auriculares, etc y saquen solo lo necesario en la cabina. El resto a bodega. Ojo con los juguetes de los más pequeños. 

En los últimos años, en Australia, los operadores aéreos han adoptado el procedimiento de asegurarse que la tripulación de cabina permanezca en sus estaciones por más tiempo después del despegue y estén nuevamente sentadas y aseguradas antes de que aterricen, en aras de la seguridad personal de la tripulación de cabina. Es una buena decisión tenerlos sentados y restringidos en estos momentos.

Una dura realidad

La evidencia fotográfica de las consecuencias dentro de la cabina de un acontecimiento turbulento puede ser bastante impactante. En circunstancias extremas, habrá agujeros en el techo sobre los asientos de los pasajeros donde las cabezas hayan impactado.
Los overhead bin se han roto y/o el contenido esparcido en los asientos y el piso. La destrucción de los paneles laterales y del techo se puede ver en toda la cabina. Los letreros de techo y fijos se han roto o salido y los galleys no han podido resistir.

Pasajeros: ¡mantengan el cinturón de seguridad abrochado durante TODO el vuelo!

La razón principal para recomendar a los pasajeros que mantengan sus cinturones de seguridad abrochados en todo momento cuando están sentados es para evitar posibles lesiones durante la turbulencia. Parece fácil de entender, pero aún con el cartel encendido hay pax que se paran. Las regulaciones aeronaúticas también le caben a los pasajeros, esta es una actividad hiper regulada y la compra de un pasaje no es un billete al libre albedrío. Hay que seguir instrucciones de la tripulación, entre varias de ellas, una, es la de mantener el cinturón abrochado cuando está el cartel encendido.

Algunos países europeos ahora obligan a los pasajeros a mantener sus cinturones de seguridad abrochados en todo momento. En Australia, más operadores de líneas aéreas están adoptando el procedimiento para garantizar que su tripulación de cabina también esté "atada" cuando se ilumina el letrero del cinturón de seguridad. Esta es una práctica adecuada en el lugar de trabajo y de acuerdo con los requisitos reglamentarios.

Estadísticas The Federal Aviation Administration | FAA muestran que el 98 por ciento de esas lesiones por CAT ocurren porque las personas no usan el cinturón de seguridad. Aunque se apague el cartel indicador, hay que mantenerlo abrochado. Si es molesto, se afloja un poco pero se mantiene abrochado. Lo molesto puede transformarse en algo peor, ¿Capito? Siempre abrochado

Tipos de lesiones

Como resultado de la turbulencia hay varias formas de lesionarse. En el extremo del espectro, hay casos ampliamente documentados de tripulación de cabina que han sufrido fracturas. Lesiones en la cabeza que causan conmoción cerebral; lesiones en el cuello como resultado de la compresión al golpear el techo, un panel lateral, etc.  y se ha documentado la presencia de heridas sangrantes en la cabeza. Los hematomas graves van de la mano con la aparición de turbulencias. También existe el riesgo de lesiones en los órganos internos y daños en los tejidos blandos.

En condiciones menos severas, existe el riesgo siempre presente de lesiones en la espalda, piernas, brazos, hombros y cuello en un entorno en constante movimiento.

Responsabilidad por las prácticas de trabajo seguras

En un día cualquiera de un TCP se realizan constantemente estiramientos, levantamientos, empujones y tirones para mover los artículos de servicio y el equipaje de los pasajeros. Una acción particular demuestra ser peligrosa: Abrir overhead bin puede presentar sorpresas inesperadas y muy desagradables. Cuando se abre, los artículos almacenados pueden caerse y lesionar a alguien, como le ha sucedido a una amiga mía, cuando un pasajero apurado por bajar (no me explico la cola que se arma cuando todavía no está la manga colocada o no vino el colectivo, es mejor esperar sentado) sacó una bolsa del overhead bin y tiró una botella de vino que impactó sobre la cabeza de ella. Resultado: varios puntos en la cabeza, atención en sanidad aeroportuaria. Pedro y Pablo se preguntaban ¿Dónde va la gente cuando llueve? yo me pregunto ¿dónde va la gente cuando la puerta del avión está todavía cerrada?
La tripulación experimentada colocará una mano debajo de la puerta del casillero u overhead bin para prevenir que algo los golpee en la cara, la cabeza, el pecho o el hombro.

Conclusión

Cuando la señal del cinturón de seguridad está encendida, o si el piloto hace un anuncio que aconseja que la tripulación de cabina se siente inmediatamente, la tripulación de cabina hará lo que pueda para asegurar todos los objetos sueltos, dependiendo del tiempo disponible. Lo más importante, se asegurarán a sí mismos.

Paz y bien
Roberto Gómez



Bibliografía
  • NASA - Turbulence Detection and Mitigation Research
  • Hazards of the cabin, By Sue Rice - Oct 23, 2018
  • ATSB TRANSPORT SAFETY REPORT An Analysis of In-flight Passenger Injuries and Medical Conditions 1 January 1975 to 31 March 2006
  • Global Response of Clear‐Air Turbulence to Climate Change