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Mostrando las entradas de julio, 2019

Cultura justa

En el desastre del reactor nuclear de Chernóbil en 1986, los operadores de la central nuclear se vieron atrapados en un doble vínculo con el sistema. La tarea que se les asigna no sólo excedía su experiencia y su competencia, sino que hacía inevitable las infracciones. Algunas de ellas constaban por escrito en el plan de operaciones (desconectar el sistema de refrigeración del núcleo, por ejemplo) otras fueron necesarias para que los técnicos llegados de Moscú tuvieran la oportunidad de repetir la comprobación. Como muchos desastres los infortunados operadores son los legatarios últimos de una compleja serie de fallos del sistema en su conjunto. En la miniserie "Chernobyl" (HBO), en el primer capítulo, está muy bien expresada la idea, si lo miran haganlo con ojos de ver la secuencia de fallos sistémicos.
En el análisis de Chernobyl fue donde se aplicó por primera vez el término "Cultura de seguridad",  luego el uso se ha extendido a otras industrias, incluidas las …