Analicemos la siguiente situación, si te dijera que solo tenes cinco minutos para comprar un auto nuevo, ¿tomarías la decisión correcta? Seguramente no. Tendrías que tomarte tiempo, investigar un poco, tal vez crear una base de datos de información, analizar y comparar modelos, consumo, etc. Solo entonces te sentirías listo para tomar ese tipo de decisión.
Dicho de otra manera, la mayoría de nosotros no tomamos buenas decisiones bajo presión del tiempo.
Sin embargo, como pilotos, tomamos docenas de decisiones… literalmente sobre la marcha, sin el lujo de contar con el tiempo adecuado. Muy a menudo, gestionamos las decisiones relativas a nuestro vuelo con facilidad. Nuestra experiencia nos ha ayudado a construir una base de datos interna de respuestas ante determinadas situaciones. Tenemos una gran cantidad de recursos para la planificación de un vuelo disponibles y tecnología como para ayudarnos a tomar las decisiones correctas.
La gestión eficaz de riesgos es esencial para realizar operaciones seguras, hay un mantra que conocemos los pilotos «volar, navegar y comunicar» el cual ha evolucionado en el tiempo y hay que agregar «mitigar». Para mitigar el riesgo, tenemos que saber, o al fin anticipar, cuáles son esos riesgos.
Los pilotos de aviación general, también, pueden mitigar el riesgo mediante el uso de un modelo prestado de las aerolíneas: Gestión de amenazas y errores (TEM – Threat and Error Management).
El objetivo de TEM es simple: identificar y reconocer amenazas, reducir errores y prevenir estados no deseados. TEM reconoce que no existe un vuelo perfecto, que operamos en un entorno complejo y que cometeremos errores. El marco del TEM considera que las amenazas son reales (las amenazas existen y no pueden evitarse) y sus consecuencias, potenciales.
TEM reconoce, además, que los accidentes rara vez ocurren debido a un solo evento, más bien, resultan de una cadena , serie de eventos o errores. Romper la cadena puede detener un accidente, y el mejor enfoque es romper la cadena lo antes posible.
Eso significa que se debe ser muy consciente de las amenazas y los errores que constituyen el comienzo de la cadena de eventos que puede terminar en un accidente. Por lo tanto, el enfoque TEM está diseñado para ayudar a los pilotos a reconocer y evitar que esos errores se conviertan en errores operativos.
En el lenguaje TEM, una amenaza es un evento o situación que ocurre fuera de la capacidad de influencia del piloto, aumenta la complejidad operativa de un vuelo y requiere atención y gestión para mantener los márgenes de seguridad. Por ejemplo, frente a condiciones meteorológicas adversas, aeropuertos complejos por su orografía, espacio aéreo congestionado, mal funcionamiento de aeronaves y errores cometidos por otras personas fuera de la cabina, como controladores de tránsito aéreo, asistentes de vuelo o trabajadores de mantenimiento.
Las amenazas se pueden clasificar en tres categorías: amenazas operativas (por ejemplo, mal funcionamiento del equipo o cierre de calles de rodaje); amenazas ambientales (por ejemplo, clima y ATC); y amenazas mal administradas (por ejemplo, pisar el timón incorrecto en una situación de motor plantado). La amenaza en este ejemplo comienza como un motor apagado. Pisar el timón correcto ayuda a compensar la falta de empuje y la guiñada ocasionada por el motor fuera de servicio. Pisar el timón equivocado (mal administrado) es un error que ahora induce otra amenaza, la pérdida de control. Es importante saber que las amenazas no son solo eventos o situaciones observables; También pueden surgir de las decisiones que tomamos sobre esas situaciones. Las condiciones meteorológicas visuales (VMC) demasiado familiares en el escenario de condiciones meteorológicas de instrumentos (IMC) son solo un ejemplo.
El manejo de amenazas es un componente básico del manejo de errores y de estados no deseados. Los datos de archivo sobre las operaciones en el puesto de pilotaje demuestran que un mal manejo de amenazas suele estar ligado a errores de la tripulación de vuelo, que a su vez están ligados a estados no deseados. No obstante, la relación entre amenazas-errores-estados no deseados no es necesariamente directa, y no siempre es posible establecer una relación lineal o uno a uno entre las amenazas, los errores y los estados no deseados.
Hay dos advertencias importantes respecto del marco del TEM, estrictamente hablando: Primero, en ocasiones, las amenazas pueden conducir directamente a estados no deseados sin la inclusión de errores; y segundo en ocasiones, el piloto puede cometer errores sin que haya amenazas observables.
Además, cabe señalar que, en el caso de algunas amenazas, errores o estados no deseados, quizás no haya una oportunidad realista de efectuar manejo alguno.
Un error es una acción o inacción del piloto que conduce a una desviación de las intenciones o expectativas, que reduce los márgenes de seguridad y aumenta la probabilidad de eventos operativos adversos tanto en tierra como durante el vuelo.
Los errores los podemos dividir en tres categorías: errores de pilotaje (por ejemplo, velocidad, configuración o automatización); errores de procedimiento (desviación intencional o no intencional de las regulaciones o limitaciones operativas de la aeronave); y errores de comunicación (por ejemplo, malentendidos entre el piloto y el controlador). Hay que tener en cuenta que los errores no siempre surgen de las amenazas. Seleccionar flaps por encima de la velocidad operativa de los mismos es un error que puede no estar asociado con ninguna amenaza.
Aunque lo que he escrito anteriormente no es una descripción completa del típico modelo TEM, aquí hay una manera simple de distinguir entre amenazas y errores:
CRM (Crew resource management) y SRM (Single-pilot resource management) son jugadores valiosos en el equipo de seguridad. El concepto CRM, mutó de significado a través del tiempo (Cokpict Resource Management a Crew Resource Management) tomándolo como gestión de recursos de la tripulación, trata de aprovechar todos los recursos disponibles para ayudarte a administrar tu vuelo. Adaptado de CRM, la gestión de recursos para single-pilot (SRM) es una herramienta que los pilotos de aviación general pueden usar para este propósito.
Cuando un piloto realiza un vuelo para una aerolínea, tiene el beneficio de contar con otros miembros de la tripulación, ATC, despachante, agentes y otros. Cuando vuela en aviación general, cuenta con el ATC y la oficina ARO-AIS si es un vuelo controlado, si opera en espacio aéreo no controlado y en aeródromos no controlados, esta solo con su alma. Dependerá de su responsabilidad, la percepción del riesgo y experiencia que tenga para gestionar correctamente su vuelo.
Bien, ¿que diferencia hay entre CRM, SRM y TEM?
CRM / SRM se trata de administrar recursos, y TEM se trata de administrar amenazas.
En el lenguaje de TEM, hablamos de captura del error. Un error «capturado» es el primer paso para romper la cadena de eventos que pueden generar problemas.
Un ejemplo de captura del error: El control autoriza una nueva altitud mientras el piloto escucha el ATIS (Automatic Terminal Information Service) y no está seguro de haber escuchado correctamente la altitud asignada. En lugar de cambiar a la altitud que creía haber escuchado, solicita una aclaración. ¡Bravo! capturó el error que podría haber cometido si iba hacia una altitud errónea lo que podría haber terminado en una perdida de separación con otra aeronave.
Un error no capturado es cometer un error y no reconocerlo. Los errores no capturados pueden o no tener consecuencias de seguridad asociadas.
Así que aquí hay otra definición: el resultado de no gestionar eficazmente las amenazas y los errores deriva en un estado no deseado de la aeronave. Un estado no deseado es una posición, velocidad, altitud o configuración de la aeronave que resulta de un error, acción u omisión del piloto.
En consecuencia, reduce claramente los márgenes de seguridad. Puede ser el resultado de algo tan simple como volar un rumbo incorrecto o ir por una calle de rodaje y cruzar una pista sin autorización.
Los seres humanos somos parte del problema al no reconocer nuestros errores o los errores de los demás. Afortunadamente, también somos la solución. A través de la capacitación y la aplicación de TEM en nuestra actividad, así podemos adoptar estrategias y contramedidas para mitigar los riesgos de manera efectiva.
El enfoque TEM comienza con anticiparse. La anticipación es reconocer que es probable que algo salga mal, incluso si no sabemos exactamente qué o cuándo. La anticipación conduce así a la vigilancia, lo que significa seguir la disciplina de estar siempre en guardia, incluso en el vuelo más rutinario (que suelen ser los más peligrosos, precisamente por ser rutinarios). El siguiente paso es reconocer un problema, y después del reconocimiento llega la recuperación, corrigiendo la situación antes de que conduzca a un error o estado no deseado de la aeronave.
El reconocimiento y la recuperación son contramedidas. Hay muchas otras contramedidas que podemos usar para evitar que las amenazas se conviertan en errores. Por ejemplo: la tecnología puede ayudarte a tener una mayor conciencia situacional e información antes y después del despegue. Sin embargo, tenes que tener en cuenta que la tecnología puede ser una amenaza si es una distracción. No olvides mirar hacia afuera y conocer bien tu avión.
Las listas de verificación y los procedimientos también son salvaguardas. Seguir procedimientos operativos estándar en cada vuelo te ayudará a convertirte en un piloto más confiable, especialmente si está cansado, distraído o enfrentando un clima inesperado o un problema mecánico.
Como piloto al mando, eres la última línea de defensa. Es tu responsabilidad mitigar el riesgo y gestionar la seguridad de tu vuelo, no es delegable. Podes confiar mucho en tu mecánico de mantenimiento, pero depende de vos realizar una verificación previa exhaustiva de tu avión y asegurarse de que esté en orden. Las personas no creen que algo va a pasar hasta que pasa. No es estupidez, sino la condición humana. Es tu vida la que está en juego y es la única que tenes, no la dejes en manos del «no pasa nada».
El manejo de amenazas y errores es un concepto amplio de seguridad operacional relativo a las operaciones de aviación y a la actuación humana. El TEM no es un concepto revolucionario, sino una noción que ha ido evolucionando gradualmente como consecuencia del constante impulso por mejorar los márgenes de seguridad operacional en las operaciones de aviación mediante la integración práctica del conocimiento sobre factores humanos.
El TEM es producto de la experiencia colectiva de la industria de la aviación. Esa experiencia impulsó el reconocimiento de que en los estudios del pasado y, más importante aún, en la consideración operacional de la actuación humana en la aviación, se había pasado por alto el factor más importante que afecta la actuación humana en los entornos de trabajo dinámicos: la interacción entre los seres humanos y el contexto operacional (es decir, los factores institucionales, normativos y ambientales) en el que los seres humanos desempeñan sus funciones operacionales.
El reconocimiento de la influencia del contexto operacional en la actuación humana condujo a la conclusión de que el estudio y la consideración de la actuación humana en las operaciones de aviación no debe ser un fin en sí mismo. Con respecto al mejoramiento de los márgenes de seguridad operacional en las operaciones de aviación, el estudio y la consideración de la actuación humana sin contexto sólo enfoca una parte de un asunto más amplio. Por consiguiente, el TEM apunta a un enfoque basado en principios para un examen amplio de la dinámica y las complejidades del contexto operacional en la actuación humana, puesto que es la influencia de esas complejidades lo que genera las consecuencias que afectan directamente a la seguridad operacional.
Paz y bien
Roberto Gómez
rjg@flap152.com
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Good Decisions on the Fly, by Paul Preidecker, FAA Safety Briefing Guest Writer
Cir 314, Manejo de amenazas y errores (TEM) en el control de tránsito aéreo
El error humano, James Reason, Modus Laborandi, 2009