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Nunca desperdicies un error

Si bien a veces ocurren fallas mecánicas, los avances en las tecnologías de fuselaje, motor y aviónica han reducido sustancialmente la cantidad de accidentes atribuibles a factores técnicos. El hecho es que, frecuentemente, el error humano es el factor principal o que contribuye fuertemente en los accidentes e incidentes de aviación general. La aviación ha entrado en un momento "curioso" los aviones que volamos son estadísticamente más seguros que los pilotos que los vuelan.

La seguridad operacional, el TEM, CRM, SRM siempre son temas en desarrollo y su evolución es una respuesta a una simple verdad: los seres humanos cometemos errores. Los cometemos todos los días y en todos los aspectos de nuestra vida personal y profesional. Algunos apenas se notan; otros son dolorosamente obvios. Incluso, los errores que ocurren en el contexto de la aviación, pueden tener consecuencias peligrosas y, a veces, mortales. 

Nunca desperdicies un error. La experiencia le puede servir a otros para no cometerlo.
La comunidad aeronáutica busca constantemente formas de eliminar estos problemas por completo siempre que sea posible y si no mantenerlos bajo control.

Tratá de mitigar

Sin embargo, reconocer que los seres humanos somos falibles, y que saber que ocurrirán errores ha llevado en la práctica a la "gestión" del error. 
En muchos artículos he escrito sobre CRM, cuyo comienzo fue "Gestión de recursos de cabina", pero pronto se amplió a "Gestión de recursos de la tripulación". Examinaremos más de cerca CRM porque muchos de sus principios y conceptos son útiles y aplicables a los pilotos de aviación general. 

También has leído artículos sobre SRM, que es una abreviatura un poco incómoda de pronunciar "Gestión de recursos de piloto único o un solo piloto". Si bien SRM comparte muchas de las ideas subyacentes de CRM, tanto su nombre como sus técnicas específicas, se han adaptado y optimizado para su uso en el increíblemente amplio mundo de las operaciones de aviación general. 

El término "TEM" - Gestión de amenazas y errores " podría ser nuevo para vos, pero también en este blog se han desarrollado artículos sobre este concepto. Según algunas definiciones, TEM es la última y mejor parte de CRM. Por lo que TEM es realmente un complemento distintivo de CRM. 
Al igual que CRM, TEM se originó en el mundo de las compañías aéreas. Pero también, tiene mucha relevancia y aplicabilidad para pilotos y mecánicos de aviación general. 

Todos son elementos imprescindibles que hay que agregar a la caja de herramientas de seguridad. 

A medida que leas artículos y notas de TEM, CRM y SRM,  encontrarás que se repiten varias ideas clave, ya sea explícita o implícitamente. Primero está la importancia de desarrollar y mantener la conciencia situacional. La conciencia situacional se trata precisamente de prestar atención, y las disciplinas TEM / CRM / SRM proporcionan herramientas para ayudarte a hacerlo. 

En segundo lugar está la importancia del trabajo en equipo. Incluso un solo piloto nunca está realmente solo. TEM / CRM / SRM hacen hincapié en la importancia de saber que siempre tenes un equipo (instructor, otros pilotos, mecánico, etc), y que el trabajo en equipo efectivo es una de las claves para la seguridad. 

Poniendo trampas para capturar el error (¡atrápame si puedes!)

La mayoría de las amenazas, y los errores que pueden surgir de ellas, aumentan la complejidad de un vuelo. Por lo general, requieren tiempo o acción para administrarlos. Por lo tanto, la carga de trabajo aumenta. El aumento de la carga de trabajo es, de hecho, una amenaza. Cuanto antes manejemos las amenazas y rompamos la cadena, más efectivos seremos para mantener la seguridad. Si no se gestionan, las amenazas pueden agravarse creando un efecto multiplicador de errores.

Gestión de la carga de trabajo

La cantidad de trabajo que una persona puede administrar en un momento dado está condicionada por otra característica humana que tiene una capacidad limitada: la atención. Similar a la memoria, la cantidad de cosas a las que podemos prestar atención es limitada. 
Podes pensar en la capacidad de carga de trabajo como un balde: solo puede contener tanto liquido como lo permita su capacidad máxima antes de que comience a desbordarse. Con tu capacidad de atención pasa lo mismo, a medida que realizas más tareas se "llena" y vas alcanzando tu límite. Finalmente, alcanzarás tu máximo y luego el derrame. Cuando hayas excedido tu capacidad máxima, comenzarás a cometer más y más errores. Lo que se sabe menos es ¿dónde cometerás esos errores? Se espera que cometas errores en las tareas con la prioridad más baja, pero es mejor no averiguarlo y mantenerte dentro de tus límites.

Un día típico en la vida de un piloto de helicóptero es cualquier cosa menos típico. A diferencia de los aviones que vuelan desde el punto A hasta el punto B, el "punto B" para un helicóptero podría ser la terraza de un edificio, una escena de accidente en medio de la nada o un helipuerto que sobresale en el medio del océano. Debido a estos destinos únicos, los pilotos de helicópteros deben poder manejar situaciones dinámicas sobre la marcha, lo que incluye condiciones climáticas desconocidas o que cambian rápidamente.
Independientemente de la experiencia, todos los pilotos se enfrentan a las mismas condiciones desafiantes y a menudo impredecibles que ofrece la naturaleza, condiciones que nunca deben tomarse a la ligera.

Toma de decisiones

En un contexto de aviación, es importante comprender el sesgo humano en la toma de decisiones, ya que la mayoría de las decisiones no se basan en una ponderación lógica de todas las opciones, como nos gustaría creer. La cantidad de riesgo que vos como piloto estás dispuesto a aceptar varía dependiendo de tu situación y entorno. Por ejemplo, la decisión puede variar dependiendo si estás acostumbrado a volar dentro de los margenes de seguridad y posees una cultura de seguridad abierta o estás acostumbrado a que continuamente cortas las esquinas de la seguridad. Las decisiones humanas están fuertemente influenciadas por el entorno y las experiencias pasadas.

Los humanos buscamos decisiones anteriores. Esto significa que, después de haber tomado una decisión, nos resulta mucho más fácil tomar la misma decisión en un contexto similar en el futuro. Si un piloto eligiera completar su capacitación en una escuela de vuelo con bajos estándares de seguridad, sería más fácil para el aceptar bajos niveles de seguridad a lo largo de toda su carrera profesional. La investigación sugiere que una sola decisión puede afectar la toma de decisiones en el futuro. Es importante que evaluemos críticamente nuestras decisiones y consideremos cómo se formaron nuestros hábitos en primer lugar, particularmente en relación con la seguridad.
Para ampliar este tema podés leer la columna Decisiones y ... decisiones

Mejorando las habilidades de SRM

Después de explorar ejemplos de SRM, la pregunta es ¿cómo se pueden mejorar estas habilidades? Tradicionalmente, la industria de la aviación se ha basado en que los pilotos desarrollen naturalmente habilidades de SRM al sumar horas volando en el mundo real. La perspectiva es que, mientras construyen experiencia, los pilotos estarán expuestos y manejarán suficientes amenazas y errores que desarrollarán naturalmente habilidades de SRM.

Sin embargo, existe un gran desafío con la mirada tradicional para desarrollar las habilidades de SRM. Con la escasez pronosticada de pilotos en el horizonte, los futuros pilotos comenzarán a progresar a puestos superiores más rápidamente, con menos tiempo para desarrollar habilidades naturalmente durante la distintas etapas de su carrera.

Para compensar esto, la responsabilidad recaerá en las organizaciones de capacitación en aviación para identificar métodos que permitan mejorar las habilidades de SRM.

Por eso, no desperdicies un error callándolo, ocultándolo, sino todo lo contrario, ¡contalo! sacalo a la superficie. ¿Cómo hacerlo? contar historias mateando en el hangar. Las historias son un medio poderoso para aprender. La narración de cuentos es la forma fundamental en que el conocimiento se ha transmitido de generación en generación a través de la historia humana, mucho antes de que se adquiriera la capacidad de la escritura. La investigación ha demostrado que las historias son un método extremadamente popular para transmitir información a todas las culturas.

A menudo damos por sentado que la gente aprende de las historias porque es algo que ocurre fuera del aula. Sin embargo, los pilotos con poca experiencia pueden desarrollar habilidades de SRM escuchando las experiencias de un piloto sobre una situación a la que se enfrentó, que desafió sus habilidades y le obligó a pensar creativamente para mantener la seguridad del vuelo. 

La gestión de riesgos, antes y durante el vuelo, juega un papel crítico en el mantenimiento de la seguridad.
Aprender es adquirir conocimiento a través de la experiencia (errores y aciertos) y mediante las interacciones con personas confiables.  La adaptación es la habilidad para interpretar datos de manera precisa y adquirir las capacidades de actuar con tales datos para adecuarse a condiciones cambiantes.



Paz y Bien
Roberto Gómez


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