El nivel de riesgo percibido

Siguiendo con la serie sobre riesgo, ahora vamos a ver cómo percibimos el nivel de riesgo dependiendo de algunos factores.

Si vamos conduciendo un automóvil por la ruta experimentamos o anticipamos en cualquier momento de la trayectoria peligros. Por ejemplo, cruzamos por una zona urbana y la comparamos con nuestro nivel de riesgo deseado, por lo que nos llevará a disminuir la velocidad. En esta situación el riesgo subjetivo de sufrir un accidente no debe ser visto como el resultado de la multiplicación explícita de probabilidad y severidad estimadas por el conductor, sino como una noción más global que representa el grado de riesgo sentido por el individuo. Es decir, percepción subjetiva.

Más aún, el monitoreo del riesgo durante la trayectoria en la ruta o en el vuelo no necesita estar enfocado en la alerta consciente del conductor o piloto, igual lo que sucede cuando pasa desapercibida nuestra temperatura corporal, el nivel de hambre o sed, el ritmo cardíaco, el nivel de excitación psico-fisiológico, o las condiciones de luz ambiental al leer y así sucesivamente. 

No obstante, se vuelven conscientes estas condiciones si alguien nos pregunta por ellas o cuando se dan cambios repentinos o muy marcados. Por ejemplo, taquicardia repentina o un aumento de la temperatura corporal: fiebre.

La mayor parte del tiempo cuando conducimos un vehículo tenemos una percepción preatentiva del riesgo, cercana a la consciencia. Más comúnmente, el riesgo está solamente en las cámaras lejanas de nuestras mentes.

El nivel de riesgo de accidentes que es percibido por el individuo en cualquier momento, se deriva de tres fuentes: las experiencias pasadas vividas por la persona, el cálculo del potencial de accidente de la situación inmediata, y el grado de confianza que la persona tenga en cuanto a poseer las habilidades necesarias de toma de decisiones y control de la aeronave para enfrentarse a la situación.

En el vuelo ocurre lo mismo: las experiencias pasadas, el cálculo sobre el potencial de sufrir un accidente de la situación inmediata y el grado de confianza que el piloto tenga en cuanto a tener las habilidades necesarias para una toma de decisiones adecuada y obviamente tener el control de la aeronave. 

Las experiencias pasadas, abarcan una gran variedad de eventos anteriores: las ocurrencias disparadoras del miedo, conflictos, "casi accidentes", "escapadas milagrosas", el presenciar los accidentes sufridos por otros, conversaciones con compañeros acerca de accidentes, la exposición a reportes de accidentes y estadísticas. Dichas experiencias nos dejan una impresión general del grado de peligrosidad de una determinada situación. De ahí la importancia de las "lecciones aprendidas" aprovechar la experiencia de otros.

La situación inmediata incluye las características físicas del ambiente, por ejemplo en un aeródromo clima, diseño, signos y señalamientos, en vuelo la propia velocidad las rutas aéreas, los sistemas de navegación, etc y otros vuelos en nuestra zona. Las personas leen las implicaciones del riesgo de estas características.

Finalmente, el nivel de riesgo percibido será relativamente bajo si la persona confía en tener las habilidades necesarias para enfrentarlo, y será más alto en el caso de personas que dudan de sus habilidades. Continuamente monitorean la cantidad de riesgo percibido, la comparan con su nivel deseado, e intentan reducir cualquier diferencia, ya sea positiva o negativa, entre ambas. La gestión del riesgo considera el accidente como una probabilidad siempre presente que debe ser tratada de manera adecuada.

Más precisamente, intentan reducir la discrepancia hasta un nivel que esté por debajo de la "diferencia apenas notable" o JND (por sus siglas en inglés). Sería de esperar normalmente que estas comparaciones sean hechas en un nivel de consciencia intuitivo y moderadamente voluntario y que sean seguidas de una amplia gama de decisiones posibles. Siempre que la diferencia entre los niveles de riesgo percibidos y deseados esté por debajo de la JND, la persona no alterará su conducta. Pero cuando excede la JND, el individuo tomará acciones correctivas. Esta es la "regla de decisión equilibrada" que prevalece en situaciones de niveles de riesgo aceptado y percibido permanentemente cambiantes.

Algunas de estas acciones correctivas tienen solamente efectos inmediatos, mientras que los efectos de otras acciones son de una naturaleza de largo plazo. Las decisiones que tienen efectos de corto plazo sobre la seguridad pueden incluir cambiar la ruta, la velocidad, ir a la alternativa, etc; aumentar o disminuir el esfuerzo mental aplicado a la tarea de pilotar; concentrarse en detalles específicos o en la vigilancia general.

Las culturas de gestión del riesgo se construyen mediante la valoración de los contextos de riesgo, la creación de reglas de funcionamiento para prevenir su ocurrencia y el desarrollo de rutinas que lleven a la práctica a diario los componentes anteriores.

Cuando han sido creadas, generan respuestas colectivas e individuales adecuadas frente a los riesgos, pues las medidas de protección nunca son suficientes mientras no están acompañadas por actitudes, comportamientos y rutinas que les otorguen sentido práctico.

Paz y bien

Hasta la próxima

Roberto Gómez

Bibliografía

Strauman, T.J., Lemieux, A.M. and Coe, C.L. (1993) Self-discrepancy and natural killer cell activity: Immunological consequences of negative self-evaluation. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 1042-1052.

Gerald J.S. Wilde / Target Risk, ¿Riesgo deseado? El comportamiento humano ante el peligro.

Airbus celebra 50 años de progreso pionero

Airbus ha lanzado una campaña global para celebrar los 50 años de la compañía, mostrando momentos claves del progreso pionero en las últimas cinco décadas. 

La campaña comienza hoy marcando 50 años desde que el Ministro de Transporte de Francia, Jean Chamant, y el Ministro de Asuntos Económicos de Alemania, Karl Schiller, firmaron un acuerdo en la Exposición Aeronáutica de Paris de 1969 para el desarrollo conjunto de la aeronave A300, el primer avión bimotor europeo de doble pasillo para viajes aéreos de media distancia. 

Guillaume Faury, CEO de Airbus, dijo: “La historia de Airbus es una de ambición y progreso, y ha sido un escaparate de la integración europea. Durante cinco décadas, hemos reunido a empresas de aviación civil y de defensa de todo el continente. Durante 50 años, hemos sido pioneros en muchas primicias a través de nuestra pasión e innovación, transformando la industria y ayudando a que la sociedad avance. Airbus es una historia de increíbles hombres y mujeres, una historia de grandes logros en el pasado y, sobre todo, en el futuro.” 

Desde el 29 de mayo hasta el 17 de julio, correrá la campaña que dará vida a las historias a través de contenido nuevo y atractivo publicado en los canales de Airbus. Con una nueva historia publicada cada día, durante 50 días consecutivos, la campaña destacará a las personas e innovaciones que han impulsado a la compañía. La campaña lleva a luz muchos diferentes aspectos del negocio de Airbus, incluyendo sus aviones comerciales, helicópteros, espacio y defensa, además de sus programas e iniciativas. 

La campaña del 50 aniversario también mira hacia el futuro, al explorar cómo Airbus continúa a darle forma a la industria con innovaciones pioneras que abordan algunos de los problemas más críticos de la sociedad, ya sea un vuelo eléctrico pionero para reducir emisiones, la digitalización del diseño aeroespacial o el desarrollo de nuevas opciones de movilidad urbana. 

Los sitios industriales de Airbus también celebrarán este hito, comenzando en Toulouse con un vuelo de toda la familia de aviones comerciales de Airbus acompañados por la Patrulla Acrobática de Francia (Patrouille de France) a las 12:00 pm de la mañana. 

Riesgo deseado

En cualquier actividad humana, las personas aceptan un cierto grado de riesgo que es estimado subjetivamente, a cambio de los beneficios que esperan obtener de dicha actividad. 

Habitualmente chequeamos continuamente la magnitud del riesgo al que sentimos estamos expuestos, aunque no seamos plenamente conscientes de ello. Por ejemplo, al cruzar una calle con el semáforo peatonal en rojo. Evaluamos el riesgo en base a nuestra necesidad de cruzar sin esperar que el semáforo nos habilite para hacerlo. El apuro por llegar al lugar que cierra en cinco minutos, nos hace asumir riesgos que en otra situación no los tomaríamos.

Antes de cruzar, en segundos, comparamos la magnitud del riesgo que estamos dispuestos a aceptar y trataremos de reducir la diferencia entre ambas magnitudes a cero. Si el nivel de riesgo subjetivamente experimentado es menor que el aceptable, habrá tendencia a realizar acciones que incrementan la exposición al riesgo. Sin embargo, si el nivel de riesgo subjetivamente experimentado es mayor que el aceptable, las personas trataran de tener mayor precaución.

La percepción se relaciona con los procesos mentales que tratan y evalúan los datos que recibimos a través de nuestros sentidos. No percibimos la realidad tal cual es, sino que percibimos lo que nuestros sentidos interpretan de la realidad. Por eso tenemos que tener en cuenta las ilusiones ópticas, la desorientación, etc. Lo que llamamos conciencia situacional.

Cuando los beneficios esperados de la conducta arriesgada son altos y los costos esperados son percibidos como relativamente bajos, el nivel de riesgo deseado será alto. El término "deseado" se usa como sinónimo de "preferido, aceptado, tolerado y subjetivamente óptimo",

el nivel de riesgo deseado está determinado por cuatro categorías de factores motivantes:

1. Las ventajas esperadas de alternativas de conducta comparativamente riesgosa: por ejemplo, ganar tiempo por apresurarse, hacer una maniobra arriesgada para combatir el aburrimiento.
2. Los costos esperados de alternativas de conducta comparativamente riesgosa: por ejemplo, costos de reparación del avión, seguro más caro por tener accidentes.
3. Los beneficios esperados de alternativas de conducta comparativamente segura: por ejemplo, no tener costos adicionales.
4. Los costos esperados de alternativas de conducta comparativamente segura: por ejemplo el usar un cinturón de seguridad incómodo, ser llamado cobarde por los amigos.

Mientras más altos sean los valores en las categorías 1 y 4, más alto será el nivel de riesgo deseado. El nivel de riesgo deseado será más bajo al elevarse los valores en las categorías 2 y 3. 

Algunos de los factores estimulantes en las cuatro categorías son de naturaleza económica; otros son de tipo cultural, social o psicológico. Generalmente son profundamente internos por lo que la mayoría de las personas, gran parte del tiempo, no los percibe conscientemente. Por lo tanto, el nivel de riesgo deseado no debería ser visto como algo a lo que las personas llegan por el cálculo consciente de probabilidades entre varios resultados posibles y sus valores respectivos positivos o negativos.

La expresión "nivel de riesgo deseado" no debe ser entendida como implicante de que las personas se esfuerzan por un cierto nivel de riesgo por su propio gusto. Riesgo deseado no significa riesgo por el "placer" de sentir riesgo.

Hay situaciones en que solo nos queda la aceptación pasiva del riesgo. Esta es una situación típica del viaje a través de medios de transporte, por ejemplo un avión. Una persona toma esa decisión antes del acto de abordar. Virtualmente no tiene control sobre lo que pueda ocurrir después. Así, el nivel subjetivo de riesgo puede ser elegido en el sentido de ser preferido o deseado, pero en otros casos puede ser más bien descrito como aceptado o tolerado.

Algunas de las variaciones en el riesgo deseado son relativamente de larga duración, por ejemplo, aquellas debidas a valores culturales, el estatus socioeconómico de la persona, la ocupación, las conductas del grupo de amigos, el nivel de educación, la edad, etc.  Por el contrario las variaciones de corto plazo en el riesgo deseado ocurren dentro del mismo individuo y son debidas al propósito específico del viaje y la urgencia de llegar a tiempo, las preocupaciones actuales con los eventos estresantes de la vida, el humor, la fatiga, el estar bajo la influencia de alcohol, etc. 

Finalmente algunas variaciones en el riesgo deseado son momentáneas y pueden cometerse por la misma persona dentro de un mismo viaje. Si estamos conduciendo un auto, el nivel deseado se eleva después de una espera en el tráfico, por ejemplo habernos quedado esperando ante una barrera baja y decae cuando se el tráfico está fluido inesperadamente, permitiendo al conductor relajarse.

En el ámbito aeronáutico, un cambio repentino en las condiciones meteorológicas,  puede incrementar el deseo del piloto de llegar a su destino tan pronto como sea posible  y de esta manera incrementan su riesgo deseado.

La percepción del riesgo incluye numerosos factores que abarcan creencias, experiencias, sentimientos y actitudes. Refleja disposiciones culturales y sociales más amplias.

Gestión de riesgos

La percepción del riesgo juega un papel importante en una amplia gama de áreas de la gestión de riesgos, incluyendo:

A. La comunicación

B. La tolerancia y la aceptación de riesgos, incluidos los criterios utilizados. 

C. La formulación de políticas

D. La planificación. 

E. Hacer frente a las incertidumbres.

F. El equilibrio entre los costos y las acciones de mitigación que incluye el concepto ALARP.

Las personas perciben el riesgo de diferentes maneras. Esto es lo que hace que cuando presentamos los riesgos inherentes a un peligro detectado, su comunicación, sea todo un desafío.

En forma inconsciente, toda persona enfrentada a un riesgo cualquiera, determinará su conducta como consecuencia de un proceso subjetivo previo que se presenta en dos fases:

En la primera, percibe los factores que constituyen el peligro, los analiza, hace una evaluación y se forma un juicio al cual se denomina riesgo percibido (coincidente o no con el riesgo objetivo, por lo que este último, eventualmente, puede ser subestimado o sobrestimado por una persona).

A continuación, en la segunda fase, el individuo considera las ventajas y desventajas que implicaría asumirlo y, como consecuencia, establece el grado que tomará, es decir, cuanto riesgo afrontará efectivamente, a lo que se llama riesgo aceptado o deseado (lo que no significa que se experimente gusto o placer por el riesgo mismo, de sentirlo sería un temerario).

La identificación del peligro es el paso más importante en un proceso de gestión de riesgos. Esta es un área donde, por desgracia, el postulado de que "la ignorancia es felicidad",  puede convertirse en una catástrofe. Que no identifique un peligro, a priori, me llevará a pensar que esta todo bien (ser feliz), pero no evitará un incidente o accidente.

Las preguntas formuladas, a menudo, después de un accidente son:

¿Por qué no fueron identificados los eventos previos? Incluso cuando se identificó un caso potencial, aunque poco probable, lejano, ¿por qué no se tomó ninguna acción por parte de la organización? En otras palabras, ¿cuál es la base sobre la que se determinó que era algo muy poco probable o 'lejano', para justificar la inacción?

Se trata, como dije al principio, de la relación dinámica entre la entidad del riesgo que se percibe y la cantidad que se acepta: En cualquier actividad en curso, las personas monitorean continuamente la magnitud del riesgo al que sienten que están expuestas. Luego la comparan con la magnitud del riesgo que están dispuestos a aceptar y tratan de reducir la diferencia entre ambas magnitudes a cero. 

De esta manera, si el nivel de riesgo subjetivamente experimentado es menor que el aceptable, la gente tiende a embarcarse en acciones que incrementan su exposición al riesgo. Sin embargo, si el nivel de riesgo subjetivamente experimentado es mayor que el aceptable, la gente trata de ser más precavida.

Consecuentemente, las personas elegirán su siguiente acción de tal manera que la magnitud del riesgo subjetivamente esperado sea igual al nivel de riesgo aceptado. En el transcurso de la acción siguiente, el riesgo percibido y aceptado son nuevamente comparados, y la siguiente acción de ajuste es elegida con la idea de minimizar la diferencia entre éstos y así sucesivamente. Pasando en limpio. Cada acción que realizo estará ajustada para que la diferencia entre el riesgo percibido y aceptado sea la menor posible, seguiré "ajustando" mis decisiones para que la diferencia sea la menor posible o directamente sea eliminada.

Cada acción de ajuste, en particular, implica una probabilidad objetiva de riesgo de accidentes o incidentes. Entra en juego la toma de decisiones.

Si las interacciones (SCHELL) no se identifican de forma sistemática, un evento potencial de producir un incidente o accidente puede deslizarse a través del sistema sin ser detectado o en el peor de los casos, detectado y no tenido en cuenta.

Peligro no es igual a riesgo y esta distinción es fundamental.

Si nos centramos sólo en el análisis de riesgos, sin identificar las causas subyacentes de esos riesgos, estamos errando el camino.  Las preguntas a hacer son: "¿Qué puede salir mal?", "¿Qué tan grande puede ser el evento?", "¿Con qué frecuencia se puede dar?".

La identificación de peligros de este nivel tiene que ver con el peligro inherente y las medidas de protección para evitar que las defensas sean vulneradas.

El análisis de riesgo, en ocasiones, comienza con un incidente (lo que puede ir mal), utiliza modelos de análisis de las consecuencia para estimar la gravedad (que tan grande), utiliza las bases de datos para la estimación de la frecuencia y calcula el riesgo.

Paz y bien

Hasta la próxima

Roberto Gómez

Monomotores: Despego y en ascenso... ¡falla de motor!

Un plan para lo peor en un bimotor, que si se ejecuta como lo pensamos, debería permitir ascender hasta alcanzar una altitud segura. Este plan es un conjunto claro de acciones practicadas no solo en instrucción, sino durante el día a día de volar.

Sin embargo, cuando pensamos en volar monomotores, a menudo no tenemos el mismo plan para responder a una pérdida de potencia después del despegue. 

Se enseña a los pilotos a llevar y sostener la nariz hacia adelante para obtener el mejor ángulo de planeo posible. Todo muy lindo si tenemos una altura que nos permita buscar un lugar adecuado para aterrizar. ¿pero si tenemos 30 segundos hasta el impacto? ¿Que hago? ¿Intento verificaciones para ver cuál es el problema o configuro la aeronave para el aterrizaje inminente? ¿Cómo cambia esto entre aeropuertos, aviones y pilotos? 

Esta indecisión caracteriza cómo, algunas veces, ponemos menos énfasis en la planificación de la falla del motor posterior al despegue (a pesar de las consecuencias posiblemente más graves) que si sucede durante un vuelo crucero.

Estadísticamente, el fallo del motor es raro (Esta estadística está realizada por la Australian Transport Safety Bureau | ATSB y es sobre casos en Australia durante el periodo entre 2009 a 2014).

La investigación realizada por ATSB en 2014 sobre las tasas de fallas en los motores de pistón mostró que los motores tradicionales como el Continental y Textron / Lycoming tuvieron una tasa de fallas de aproximadamente 13 fallas por 100,000 horas de vuelo, con Rotax un poco más alto de 15 por 100,000 horas de vuelo. En los turbohélice estas tasas bajan aún más: en 2016, la familia Pratt & Whitney PT6 registró una notable tasa de fallos en vuelo de 0.15 por cada 100,000 horas de vuelo.

Las tasas de accidentes fatales permiten concluir, también, que los aviones monomotores son seguros y confiables. Al revisar la aviación general en EE. UU. Entre 1984 y 2006 (según las revisiones anuales de la NTSB), la tasa promedio de accidentes fatales de aviones monomotores turbohélice se ubica en 1.63 accidentes fatales por 100.000 horas de vuelo, en comparación con 1.88 accidentes fatales por 100.000 horas de vuelo en las múltiples versiones del motor a pistón.

Dadas las estadísticas positivas de las tasas de falla del motor, es fácil comprender cómo la falla de motor puede ser llevada a la parte más profunda de la mente, es decir, no la tenemos tan presente.

Sin embargo, estas estadísticas se limitan a la falla del motor, no a sus consecuencias.
La falla del motor en cualquier etapa del vuelo expone a los ocupantes de una aeronave a un aterrizaje forzoso posterior, con la probabilidad de sufrir lesiones graves o en el peor de los escenarios la muerte.

Nosotros, como pilotos, podemos estar limitados en nuestra capacidad para prevenir el fallo del motor, pero tenemos una influencia decisiva en si ese fallo conduce a un aterrizaje seguro o a un accidente fatal.

Todos sabemos lo básico.

Es deseable (ironía) que durante tu instrucción te hayan enseñado los procedimientos sobre fallas de motor. Los detalles varían de un tipo a otro de aeronave, pero generalmente a grandes rasgos la doctrina es:

• Mantener el control del avión
• Identificar fallas en el motor, 
• Realizar las acciones inmediatas críticas, 
• Realizar verificaciones que, si no tienen éxito, llevan a un procedimiento de aterrizaje forzoso.

La mayoría de los pilotos reconocemos la necesidad de una inspección previa al vuelo exhaustiva y esto incluye examinar detenidamente su motor, no solo "mirar" sino observar detenidamente. Es una acción de protección para evitar que falle en el vuelo por algo que, si se hubiera realizado una inspección correcta, se hubiera evitado: Pérdidas de combustible, contaminación del combustible (Ver nota combustible contaminado), daño físico visible, corrosión, al poner en marcha o en vuelo ruidos inusuales y el consumo excesivo de aceite son algunos signos de que todo no está muy bien allá adelante y que una falla puede ser inminente.

Durante la instrucción también aprendiste estrategias de planificación de vuelo para mitigar las consecuencias de la falla del motor: evitar dentro de lo posible sobrevolar áreas extensas inadecuadas para un aterrizaje de emergencia. Minimizar vuelos sobre el agua.

Estos conceptos básicos forman la diligencia debida que se espera que un piloto realice en cada vuelo. Un piloto promedio sin experiencia más allá de su licencia debe ser capaz de todo lo anterior. Asimismo, lo expuesto está diseñado para ser llevado adelante por un piloto promedio sin experiencia. Sin embargo, sería bueno esperar que la mayoría de los pilotos se esfuercen por ir más allá de la norma básica. En los cursos de seguridad operacional siempre recito como un mantra que respetar la normativa es nuestro piso de seguridad, ahí nos paramos, pero no nos debemos quedar con el mero cumplimiento, sino ir más allá.
Hay muchos pasos adicionales que podes tomar para protegerte y no colocar toda tu fe en cuatro o seis cilindros.

Planifica, ¡sí! y también tené en claro cuando hacer turn back

En el entrenamiento básico algo que se enseña es que nunca se debería intentar retornar al aeropuerto después de una falla del motor después del despegue. Hay una buena razón para esta lección: innumerables accidentes fatales han involucrado a los pilotos que intentaron, sin éxito, regresar al aeropuerto luego de una falla del motor a un nivel bajo. A menudo se lo denomina "giro imposible" , y es un procedimiento cargado de riesgos.

Es la madre de las pesadillas. Se inicia el vuelo sin incidentes, el motor ruge a plena potencia durante el ascenso inicial. Todo parece estar bien hasta que alcanzas los 500 pies y luego, el silencio. El motor se detiene. La aeronave se desacelera rápidamente. Se corrige justo a tiempo, llevando el timón hacia abajo para obtener el mejor planeo.

Por el parabrisas vemos más detalles del terreno que se aproxima rápidamente. Detrás una franja de pavimento liso y nivelado, haciendo señas como si fuera una canción de una Sirena intentando embelesarte. Tu mente se acelera. El canto de sirena se hace más fuerte. Golpeando tu mente su potencia deja que sucumbas, atraído por la dudosa promesa de un aterrizaje seguro.

En este punto si has leído a Homero (no Simpson) en la Odisea, Ulises oyó el canto de las sirenas y para evitar naufragar, se tapó los oídos y se amarró al mástil de su barco para evitar oírlas y encallar con su nave, esto serviría muy bien como recordatorio para esta ocasión.

La maniobra de regreso al aeropuerto ha sido etiquetada como "giro imposible" por una buena razón: requiere una altitud considerable e implica maniobras agresivas. Tomados por sorpresa, los pilotos a menudo no logran mantener la velocidad y terminan sufriendo un accidentes por entrar en pérdida.
Para una aeronave en planeo que intenta mantener la velocidad, cualquier viraje aumentará la tasa de descenso. Y la maniobra no termina después del giro de 180 grados. Se necesitan otros procedimientos ya que estoy lateral a la pista.

Para un avión planeando que además vuela bajo y a baja velocidad, tiene una combinación de pérdida de altitud y aumento de la velocidad de pérdida que logra que una mala situación se convierta en una situación trágica.

¿Qué tan alto debe estar antes de intentar regresar al aeropuerto si el motor falla?

Las pruebas realizadas en EEUU encontraron que un Cessna 172 requiere casi 500 pies de altitud para volver a la pista con un viraje de 45 grados (nada recomendable) y llevando el timón hacia abajo durante el mismo para mantener la velocidad. Esta prueba se llevó a cabo en condiciones ideales y se realizó con un retraso de cuatro segundos desde el momento en que se detuvo el motor hasta que el piloto tomó una acción decisiva. Para la mayoría de nosotros, cuatro segundos no es mucho tiempo para superar el impacto y la negación de convertirse en un piloto de planeador improvisado, especialmente si el humo y el aceite están saliendo del motor averiado.

Recordando la película "Sully" cuando se conectan para ver las simulaciones de la falla de motores por ingesta de aves, éste pide que se agregue el factor humano, ya que la reacción de los pilotos era inmediata y lograban llegar a la pista con los dos motores detenidos, lo que en la realidad no es así. Hay un tiempo de reacción que varía según el contexto y el piloto. Al preguntar cuantas veces lo habían realizado, si mal no recuerdo, hasta que les salió bien habían errado en 56 oportunidades.

Según un Informe de la Fundación de Seguridad Aérea | AOPA, la mayoría de los accidentes relacionados con las maniobras para intentar regresar al aeropuerto luego de una falla de motor inmediatamente después del despegue son fatales. En contraste, sólo alrededor del 10 por ciento de los accidentes de aterrizajes de emergencia involucran una fatalidad.

Mantener el control del avión hasta el suelo, incluso si aterriza en un aeropuerto, aumenta considerablemente las posibilidades de alejarse de una tragedia.

Sin embargo, en algún momento después del despegue, regresar al aeropuerto puede ser una opción más segura. Un concepto que muchos operadores de monomotor utilizan es una "altura de retorno mínima", que sirve como punto de decisión dentro del briefing de seguridad antes del despegue:

La altura de retorno mínima divide un briefing de seguridad de despegue en tres partes:

• Un evento (fallo del motor o de otro tipo) antes de la rotación, que requiere detenerse / prepararse para una sobrecarga de trabajo.
• Fallo del motor entre la rotación y la altura de viraje donde se acepta que el aterrizaje será fuera del aeropuerto y tu atención se enfoca en prepararse para eso (elegir el área más adecuada y configurar el aterrizaje más lento posible y el impacto).
• Fallo del motor por encima de la altura de viraje, donde se realiza un giro pronunciado y maximiza el rendimiento de planeo para regresar al aeropuerto.

Un plan claro y definido elimina la indecisión bajo presión. Estar por encima o por debajo de tu altura de regreso al aeropuerto; no hay zona gris posible. Si tenés que aterrizar fuera del aeropuerto, la Emergency Locator Transmitter | ELT en buen funcionamiento te dará la oportunidad de que la ayuda llegue lo más rápido posible. Si el aterrizaje fue sin consecuencias, la podés activar manualmente.

La formalización de la decisión alivia la tentación del canto de sirena de intentar un giro imposible, y la realización de un briefing de seguridad de despegue bien estructurado disminuye el efecto de sobresalto ante la hélice detenida, ya que el briefing coloca las acciones inmediatas en la vanguardia de tu mente.

Hay muchas consideraciones para determinar una altura de retorno mínima: las habilidades como piloto, las características de la aeronave, la dirección del viento y la longitud de la pista, por nombrar algunas. Un instructor familiarizado con estas circunstancias podrá orientarte adecuadamente. Mejor aún, un vuelo con un instructor calificado, practicando específicamente falla del motor después del despegue te permitirá determinar exactamente a qué altura o punto del circuito puedes lograr de manera segura un retorno a la pista.

Si bien tener un motor en funcionamiento es genial, cuando falla, lo mejor es la altura y mucha. La altura nos da un buen planeo y fundamentalmente tiempo.

Alguien dijo "Queremos pilotos pensantes". La razón por la que podemos reaccionar ante situaciones inesperadas como pilotos es porque pensamos. La previsión es común a todas las estrategias enumeradas: tomar el tiempo para anticipar dónde está expuesto el riesgo en tu vuelo y luego tomar medidas para mitigarlo. No hay otro camino, los atajos generalmente terminan mal.

Aunque son tranquilizadoras, las estadísticas sobre la falla del motor no nos otorgan la licencia para asumir que la falla del motor no nos sucederá. En lugar de esperar pasivamente por la pérdida de potencia, lo mejor en seguridad es recurrir a respuestas bien entrenadas, los pilotos debemos saber bien las consecuencias de una falla del motor.

Conocer tu aeronave y procedimientos. Volar tan alto como sea práctico, mantener tus opciones abiertas y fundamentalmente tener un plan claro, practicado, para la falla del motor durante cada secuencia de vuelo.

Paz y bien

Roberto Gómez

Accidentes: Colombia HK-2494 y Ethiopian Airlines ET-AVJ

Dos accidentes en distintos continentes nos ponen en alerta. Obviamente las causas serán determinadas por las investigaciones realizadas por las distintas autoridades correspondientes.

Más allá de lo que se determine, es buen momento para reflexionar y ver si estamos haciendo las cosas bien en cuestiones de safety y tomar los recaudos correspondientes.

Ser seguros implica también la cultura de seguridad que tenga la organización, el equilibrio entre productividad y seguridad, las decisiones que se toman en el nivel gerencial, y muchos etc. Por lógica pura todas las compañías aéreas dirán que la seguridad es lo primero. Es una verdad de perogrullo lo que digo. ¿Alguien viajaría en una empresa que diga que la seguridad no es lo primero?

Un sistema puede ser seguro sólo cuando la metodología de seguridad se aplique de manera uniforme y continua. Un sistema de seguridad operacional es un proceso para llevar a cabo la aplicación intencional y planificada de gestión e ingeniería, de principios, criterios y técnicas con el fin de desarrollar una modalidad de trabajo segura.

Diseñar sistemas que funcionen en forma correcta y segura, implica conocer y comprender que las cosas pueden salir mal. Partimos de la premisa de que no es posible eliminar por completo todos los riesgos potenciales, debido a que el peligro es un componente natural del sistema y, en consecuencia, el peligro es lo que genera riesgos.
Para que un sistema sea seguro es condición necesaria la identificación de peligros y la mitigación de los riesgos derivados. Para lograr este objetivo, todo sistema de seguridad debe desarrollar un conjunto de herramientas que permitan reconocer los peligros, evaluar el potencial de probabilidad de ocurrencia, controlar las consecuencias y reducir el riesgo a un nivel aceptable para la organización.

Los accidentes ocurren porque los sistemas contienen muchas fuentes de peligros, que no pueden ser eliminados, ya que son inherentes y necesarios para el desarrollo de la actividad. Dado que los sistemas aumentan en complejidad, el tamaño y la tecnología, la creación accidental de peligros en el sistema es una consecuencia natural, a menos que estos peligros sean identificados y controlados a través de mecanismos de seguridad.

Colombia

Un avión Douglas DC-3 impactó un camino rural cerca de la localidad de Villavicencio (Colombia) en circunstancias desconocidas. El fuselaje de la aeronave fue completamente destruido por el incendio posterior al impacto. No hubo sobrevivientes, son 14 los fallecidos.

Foto: Ejército Guías del Casanare

El segundo accidente se dio hoy, un B737 Max 8

El vuelo ET302 de Ethiopian Airlines, un Boeing 737 MAX 8, se estrelló poco después de despegr del aeropuerto Addis Abeba-Bole. No hubo sobrevivientes, 157 fallecidos.

El avión despegó de la pista 07R a las 05:38 UTC (08:38 hora local). 

La aerolínea informa que el contacto se perdió a las 08:44 hora local. 

En una conferencia de prensa, el director general de Ethiopian Airlines declaró que el piloto informó  al Servicio de Control de Tránsito Aéreo dificultades con el avión. Se le dio permiso para regresar al aeropuerto. 

La MET en el momento del accidente: visibilidad de más de 10 km, algunas nubes a 2500 pies. 

METAR Meteorología:

05:00 UTC / 08:00 hora local: 
HAAB 100500Z 06008KT 9999 FEW025 16/10 Q1029

06:00 UTC / 09:00 hora local: 
HAAB 100600Z 07010KT 9999 FEW025 18/09 Q1029

Tracker del vuelo - Flight Radar 24

El aeropuerto Addis Ababa tiene una altitud de 7,625 feet AMSL

Aircraft history

Fecha		operador	Notas
30 Oct. 2018	N1786B	Boeing	Primer vuelo
15-17 Nov. 2018	ET-AVJ	Ethiopian Airlines	delivered BFI-DUB-ADD
17 Nov. 2018	ET-AVJ	Ethiopian Airlines	Primer vuelo comercial ADD-DXB

Crowds gather around the site of the Ethiopian Airlines crash. None of the 157 passengers survived, said the airline's CEO https://t.co/bSmH4beZUd (🎬: Reuters) pic.twitter.com/JSBxoQNq0B

— Channel NewsAsia (@ChannelNewsAsia) 10 de marzo de 2019

Informe preliminar de AAIB - Piper PA-46 Matr. N264DB

La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) publicó el informe preliminar del accidente del N264DB


Accidente avión Piper PA-46 Matr. N264DB - "Caso Emiliano Sala"

Informe preliminar de AAIB - Air Accidents Investigation Branch del Reino Unido.

Aclaración: El documento disponible para descargas es una traducción realizada por JIAAC, en base al informe de AAIB. La JIAAC no ha tenido participación en la elaboración del original.

Informe Preliminar n264db - Traduccion 250219 by Roberto on Scribd

Versión original en Inglés

s1-2019_n264db_final by Roberto on Scribd

Lic. Albareda: Ricardo Centurión y Aires Verdes Control

“RACING y Ricardo Centurión”

“AIRES VERDES Control y Pedro Dynamo”

Ricardo Centurión (Racing Club)	Pero Dynamo (Aires Verdes Control)
Ambos son muy buenos en lo que hacen
Como jugador de fútbol	Como operador, turno mañana
Pero ambos no dejan de generar problemas, sin hacerse responsables de lo que provocan. Alguien debiera tomar cartas en el asunto. ¿Alguien? ¡He ahí el problema! ¿Quién? Una papa caliente.  Como Centurión y Pedro Dynamo no se hacen cargo de sus conductas y continúan repitiendo las disrupciones, llega un momento en que el resto mira, espera, que alguien haga algo. ¿Qué? ¿Quién? Entonces, cuando Alguien actúe, pueda que ocurra algo así:
Una mitad del colectivo social, dirá: “¿Por qué sancionar a Centurión, si es tan bueno como jugador?” “Hacen bien en sancionarlo, no se puede tolerar que agreda al entrenador, que sea un patotero en la calle” “¡Necesitamos goles y éste los hace, el equipo se resiente y el domingo tenemos que jugar con Defensa y Justicia!”  “¡Si quieren hacer algo, saquen a Fulano que es un flan jugando!”	La otra mitad del colectivo social, dirá: “¿Por qué sancionar a Pedro Dynamo si es uno de los mejores operadores? “ “¡Hacen bien en sancionarlo! No se pueden tolerar las llegadas tarde, gritos a compañeros o discordia con todos” “¡Si quieren hacer algo, sancionen a Fulano que nunca aprendió a hacer un Briefing como la gente!” “¡Córtenla! No tengo personal suficiente para cubrir el turno”
He ahí el problema. No se encuentra “EL” CRITERIO PARA ACTUAR.  Se cambia el FOCO: tan pronto los evalúan por sus competencias, tan pronto por el mal ejemplo brindado, tan pronto por sostenerlo por necesidad, o siguiendo el pedido del pueblo, o si es momento de “hacer algo” y no sabemos por dónde empezar.
Y los que no pertenecen a ninguna de las dos mitades (¡Ups, un problema matemático!), dirán: “Es un buen pibe… tiene familia… aún es joven… si se le habla va a cambiar, ya va a aprender, hay que esperarlo”
Al finalizar la lectura de esta Columna, piense y sienta cómo respondería el siguiente Cuestionario: ¿Ud. haría lo que debe o lo que puede, o lo que esperan los demás, o lo que está escrito?
¿Qué haría o hubiera hecho si Ud. fuera: el Presidente de Racing o Chacho Coudet? ¿Qué haría Ud. si fuera jugador, perteneciente al actual equipo de Racing? ¿Qué hubiera hecho Ud. como entrenador de R.C. en las inferiores de un Club, viendo los primeros indicios de disrupciones?	¿Qué haría si Ud. fuera el actual o el anterior jefe de Aires Verdes Control? ¿Qué haría si fuese otro operador del turno mañana de Aires Verdes? ¿Qué hubiera hecho Ud. como instructor cuando P.D. se iniciaba como operador, hace diez años, en algún otro Aeropuerto, ante los primeros indicios de disrupciones?

Lic. María del Carmen ALBAREDA

Psicóloga

Capacitadora en Factores Humanos

Diseñadora Programa M.E.I.C

      Manejo de Estrés en Incidentes Críticos

    mdelcalbareda@yahoo.com.ar

La confianza

confianza

De confiar.

1. f. Esperanza firme que se tiene de alguien o algo.

2. f. Seguridad que alguien tiene en sí mismo.

3. f. Presunción y vana opinión de sí mismo.

La confianza es un concepto que ha sido reconocido como crítico para la aceptación y adopción de nuevas tecnologías. Sin embargo, no es inusual. En el siglo XXI, la mayor parte de nuestras vidas implica confiar en varias cosas, entre ellas, confiar en nuestra relación con la tecnología. 

En la aviación, la confianza en la tecnología ha sido ubicua durante muchos años, por ejemplo: El ILS, Autopilot y Autoland, etc. 

Los trenes sin conductor son cada vez más comunes en los aeropuertos y ciudades del mundo para ir de una terminal a otra; pero quizás, el avión de pasajeros sin piloto es un paso demasiado lejos en este momento, no tanto por cuestiones tecnológicas, sino de la confianza de los pasajeros en subir a una aeronave sin humanos (con sus virtudes y defectos) en la cabina. Es un acto de fe. Desde el punto de vista teológico la Fe es un don, un regalo, se recibe. La fe puede crecer o perderse. Pero no voy a entrar en disquisiciones teológicas.  

Es natural que cuando se introduzcan nuevas tecnologías, se garantice un cierto grado de desconfianza, y podría decir "esencial" dependiendo del riesgo asociado y del grado de interfaz de la tecnología con el humano. Se puede argumentar que un piloto siempre está en posición de "desconectar" el piloto automático e intervenir; sin embargo, a medida que la tecnología se vuelve cada vez más compleja e integrada, la intervención oportuna requiere niveles adecuados de conciencia situacional, un ejemplo claro: la pérdida de AF447 en el Atlántico Sur en 2009.

Cada vez más el piloto está obligado a controlar el proceso en la cabina de forma remota por medio de una serie de indicadores, sin ver el comportamiento de los sistemas. Muchas veces también sin ver las condiciones externas, un caso típico, volar en capa. La representación "del mundo" se da a través de sus instrumentos. Se plantea en este momento para el piloto o un controlador la cuestión central de la confianza en la representación proporcionada por los sistemas y através de esta representación, la confianza que otorga el propio sistema. Las acciones y los retornos de la información en el mundo real van a estar totalmente mediatizados por estos sistemas. 

La confianza es uno de los criterios de regulación del nivel de control; si apenas tengo confianza debo utilizar un sistema de control lógico, conciente, basado en los metaconocimientos⁽¹⁾. También, aumenta el vector de carga de trabajo, lo que reduce mecánicamente el campo de actividad. Si tengo bastante confianza en el dispositivo o sistema, el nivel de control puede aligerarse aunque el riesgo de error rutinario aumenta si la confianza es excesiva. El famoso refrán: La confianza mata al hombre.

Los mecanismos cognitivos de establecimiento de la confianza en el uso de los sistemas evolucionan en tres fases: La fe, la explicación y la experiencia.

• La fe: No es que van a tener que estudiar teología, pero al principio las primeras interacciones con el sistema proceden de la "fe", quiero decir, una creencia favorable (o desfavorable) en el uso del aparato o sistema que solo se debe a la credibilidad que el fabricante del mismo o la opinión de otros usuarios. Si voy a incorporar algo fabricado por una empresa reconocida, con procesos de calidad rigurosos, con experiencia, etc. el acto de "fe" no va a ser un salto al vacío, sino una creencia favorable en que todo funcionará de acuerdo a lo previsto.
• La explicación y la predictibilidad: poco a poco a través de la interacción con el sistema se marca un cierto número de leyes de funcionamiento, de normas generales. Se comprende mejor el sistema y la confianza evoluciona en función de las predicciones que llega a hacer con éxito a partir de los conocimientos que se han adquirido. La evaluación del comportamiento de la interfaz en condiciones normales y a través de esto la evaluación de todo el sistema es una condición clave del establecimiento de la confianza.
• La experiencia: esta última fase es la única que permite que el operador acceda a la evaluación de la fiabilidad del sistema, lo que constituye la última dimensión de la confianza en el sistema.

Si el sistema es poco fiable, el operador se encuentra confrontado a su propio saber hacer en supervisión y manejo totalmente manual que puede considerarse menos fiable y más arriesgado por la carga de trabajo que genera. Se puede pensar que un operador utilizando un sistema en modo automático reforzando los controles, lo que constituye una solución intermedia que le posiciona como recuperador del sistema y le evita pasar a ser actor principal sin "red". Quizás esto explica algunos accidentes/incidentes graves en aviación, como ser el del A300 de Nagoya, japón en 1994 en que la tripulación prefirió reconectar el piloto automático ante un comportamiento anómalo del sistema en vez de continuar pilotando en modo manual. El piloto automático estaba en una posición anómala que la tripulación no se había dado cuenta y ocasionó la pérdida de control del avión. 

Un estudio de la Federal Aviation Administration | FAA expresa que factores contribuyentes al accidente fueron las acciones tomadas por la tripulación de vuelo en la interacción con el piloto automático del avión. El accidente proporcionó un claro ejemplo de cómo una avería en la interfaz de la tripulación de vuelo/automatización puede afectar la seguridad del vuelo. 

Vuelo AA965

Aunque este accidente en particular involucró un A300-600, otros accidentes, incidentes e indicadores de seguridad demuestran que este problema no se limita a ningún tipo específico de avión, fabricante, operador o región geográfica. Este punto fue demostrado, trágicamente, por el accidente del vuelo 965 de American Airlines un Boeing 757, cerca de Cali, Colombia el 20 de diciembre de 1995, y un incidente del 12 de noviembre de 1995 (casi un accidente fatal) en el que un avión de  American Airlines, Douglas MD-80, descendió por debajo de la altitud mínima de descenso en aproximación al Aeropuerto Internacional Bradley, CT, cortó las copas de los árboles, aterrizando antes del umbral de pista.

La última dimensión en la comprensión de los mecanismos de la confianza del operador frente al sistema es la desviación tolerable entre la representación del mundo proporcionado por el sistema y el propio mundo. Este tema es muy importante.

Las representaciones gráficas proporcionan una representación bastante reducida del mundo en algunos casos y también muy aumentada en otros. La representación facilitada es, por tanto, una deformación particular de la realidad; el operador debe interpretar esta representación utilizando una "función de transferencia".

Encontramos que con el avance tecnológico cada vez se muestran más y más datos, simplemente porque están disponibles técnicamente, aunque algunos sean inútiles o poco comprensibles para el operador lo que puede provocar que se interpreten mal e introduzcan distorsiones en la función de transferencia. 

"Más que el sable y que la lanza suele servir la confianza que el hombre tiene en sí mismo" José Hernández

La confianza en sí mismo ajusta (o debería ajustar) la utilización de los saberes y del saber hacer del operador. Al hacerlo, el objetivo básico del operador, es dar flexibilidad al compromiso cognitivo permitiendo una gama más amplia de posibilidades de acción en la situación. Los resultados positivos refuerzan la confianza en el empleo futuro del saber hacer. Por el contrario los resultados negativos frenan la confianza y reducen la intención de reutilizar el saber hacer. 

Según Amalberti la confianza en uno mismo evoluciona en tres fases:

• Fase inicial o fase de defensa: El operador aprende durante su formación un mínimo de conocimientos necesarios para controlar el sistema. No está seguro de su saber hacer porque no dispone aún de retorno de la experiencia. Hay un compromiso/riesgo cognitivo alto (sobrecarga de trabajo, errores, fatiga)
• Fase de exploración o fase de adquisición de la confianza: La adquisición de los primeros automatismos en los procedimientos básicos libera recursos libera recursos que se dedican a la exploración del sistema y la adquisición de nuevos conocimientos.
• Fase de retracción o fase de preferencia: Una vez alcanzado el nivel de expansión máximo, el operador reduce progresivamente la fracción de conocimiento experto que utiliza en la práctica de su tarea. Hace "más" en términos de desempeño con "menos" en términos de conocimientos, automatizando su saber hacer aunque lo que resulte sea una forma de simplificación e inflexibilización de su conducta. Esto último se aplica solo a pilotos.

En resumen, cuanto más se aumenta la confianza, más reduce el campo de saber hacer utilizado. Paradójicamente, el operador va a ser cada vez más apto para poner en práctica este saber hacer con niveles de compromiso cognitivo diferentes. Aceptará puntualmente ir a buscar niveles de desempeño más elevados, reducir sus márgenes (y asumir más riesgos), controlar menos, hacer más tareas en paralelo, etc. Todo ocurre como si la confianza una vez instalada, permitiera al operador utilizar lo mejor posible toda la gama del compromiso cognitivo en una serie limitada de saber hacer.

Crear confianza en nuevas tecnologías, organizaciones y sistemas lleva tiempo y sigue su propio proceso, pero los siguientes pasos pueden considerarse útiles, si no esenciales, para crear esta confianza:

• estándares de diseño de alta calidad
• normas de fabricación de alta calidad
• soporte de mantenimiento estrictamente regulado (estos tres primeros puntos pueden mejorarse a través de un programa de supervisión, aprobación, licencia y certificación)
• Programas completos de prueba y simulación.
• Transición al programa de operaciones con sistemas paralelos - antiguos y nuevos.
• Monitoreo de rendimiento y retroalimentación
• Disponibilidad de procedimientos de respaldo y sistemas a prueba de fallas.

Paz y bien

Roberto Gómez

(1) El término metaconocimiento se usa generalmente para hacer referencia al conocimiento que las personas tienen sobre sus diversos tipos de conocimientos (hechos, conceptos, procedimientos, principios, etc.) o sobre su actividad cognitiva. En definitiva, el metaconocimiento significa literalmente "conocimiento sobre el conocimiento", y designa el conocimiento que el sujeto tiene sobre sus propios conocimientos, así como el control que ejerce sobre su propio sistema cognitivo.

Bibliografía

René Amalberti, "La Acción Humana en los sistemas de alto riesgo
SKYbrary, Trust
EUROPEAN ORGANISATION FOR THE SAFETY OF AIR NAVIGATION, Guidelines for Trust in Future ATM Systems: A Literature Review