La Junta de Investigaciones, ahora deberá determinar que es lo que sucedió.
La investigación de accidentes debe contribuir a la mejora del sistema, entender como pasó y porque pasó. Que defensas fallaron para la ocurrencia de un accidente.
Tenemos que ir dejando de lado las preguntas tradicionales ¿a quién le pasó? ¿cuando pasó? Lo importante y lo que nos hace mejorar las defensas que debemos tener, es responder las preguntas “por qué” y “cómo” paso, para entender plenamente las fallas de seguridad operacional que se dieron. Ver cual o que combinación de las defensas existentes:
- Tecnológicas,
- Entrenamiento,
- Reglamentarias y
- Supervisión
Lo que el modelo de Reason nos enseña es que las fallas activas pueden ser resultado de errores normales o de desviaciones respecto de procedimientos y prácticas prescritos. Cada accidente es un aprendizaje, en este caso, gracias a Dios, no hay víctimas que lamentar.
Todo eso nos enseña un accidente, que en definitiva nos indica que el sistema falló.
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