Ir al contenido principal

Error y culpa

Estamos acostumbrados a leer y escuchar que los accidentes ocurren porque alguien se equivoca. Y se toma el error como la explicación del accidente. 

La mirada correcta desde la seguridad operacional es distinta, el error no es la explicación del accidente sino que el error necesita una explicación. No alcanza que se equivocara, hay que explicar porque se equivocó. Que llevó a una determinada persona a cometer un error. El paradigma, por lo tanto, es distinto. Hay que mirar el contexto. 

Si nos quedamos con que una persona se equivocó y con eso explico todo, otra persona en circunstancias similares probablemente cometa el mismo error, porque las condiciones siguen ahí. Hay una asociación casi directa entre error y culpa. Señalar con el dedo es algo muy tentador, entre otras cosas porque satisface primitivas emociones.

Cuando una persona tuvo una actuación menos que idónea se la tilda de descuidada, temeraria, etc. Si le preguntamos porque hizo lo que hizo, es casi seguro que explicaría cómo las circunstancias contribuyeron a comportarse del modo que lo hizo. La verdad, seguramente, se sitúa en algún punto intermedio. 

¿Por qué tenemos tendencia a culpar a personas en lugar de culpar a las situaciones? Jame Reason dice que: "ello tiene mucho que ver con la ilusión del libre albedrío. Es esta la que hace del error de atribución una parte tan fundamental de la naturaleza humana (...) Cuando se facilitan informes de accidentes a personas profanas y se les pide que dictaminen que factores causales eran más evitables, casi invariablemente subrayan las acciones humanas. Las juzgan mucho menos constreñidas que las causas situacionales u operativas. Sin duda, la gente puede comportarse de forma descuidada o estúpida. Todos actuamos así alguna vez. Pero un acto estúpido o descuidado no convierte a alguien necesariamente en una persona descuidada o estúpida."

El síndrome del diario del lunes. 
(Sesgo retrospectivo)

Generalmente se perciben los eventos del pasado más previsibles y evitables de lo que realmente eran. Se escucha, "si hubiera hecho esto o aquello no les hubiera pasado". ¡un fenómeno de sabiduría! ¿las circunstancias locales que se dieron?, bien gracias. Conocer el resultado tiñe de forma inconsciente el pensamiento sobre cómo y porqué paso. Para el observador retrospectivo todo encaja en una secuencia lineal, para los que estaban en la situación esa secuencia lineal no existía, no tenían la capacidad retrospectiva (estaba sucediendo) por lo que solo poseen su capacidad prospectiva. 

Las advertencias de que una tragedia es inminente sólo son verdaderas advertencias cuando los que están es esa situación saben qué clase de resultado adverso podrían sufrir, y esto mayormente no ocurre.

Todos somos capaces de realizar una amplia gamas de acciones, algunas veces geniales y otras tontas, en general nuestra actuación estará en un punto mas o menos intermedio entre esos dos extremos.

El comportamiento humano emerge de la interacción entre factores personales y situacionales. Si creemos que hacemos lo que queremos "libre albedrío" estamos engañándonos ya que las circunstancias siempre nos van a condicionar y a limitar nuestras acciones. 

Namasté
Roberto Gómez

Comentarios

  1. Excelente Roberto!!! Siempre es difícil capacitar a las personas para que sean capaces de aceptarse falibles y trabajen continuamente en la prevención.
    Gracias por compartir generosamente tus conocimientos a través del Blog.

    ResponderEliminar
  2. el determinismo absoluto y el libre albedrío, para mí son como el grado 0 y el 360: la confluencia de factores condicionantes en la vida de una persona es tal, que resulta imposible prever algo con un 100% de confianza. Una vez un profesor de política económica me enseño algo importante acerca del caos: en economía (como en muchas otras ciencias) suponemos un comportamiento racional de las personas. Las teorías sociales encajan siempre dentro de un comportamiento racional. Pero una sola y simple decisión estúpida puede destruir todo un sistema elaborado a base de millones de decisiones racionales. Y eso no es lo peor: esa decisión estúpida puede suponer que desde la seguridad tengamos que destinar muchos recursos para evitar la repetición de decisiones estúpidas (llegando, en ocasiones, a tomar medidas estúpidas). Un ejemplo lo comentaba con una compañera de trabajo justo esta mañana: recordábamos la obligación que tienen las auxiliares de vuelo de "simular" que desinfectan el avión después de cada vuelo, pulverizando cierto desinfectante en el ambiente como quien mata mosquitos.

    ResponderEliminar
  3. Si Jame Reason dice que el error tiene mucho que ver con la ilusión del libre albedrío. Entonces, ¿cómo se ubicaría la responsabilidad por elegir?
    Saludos

    ResponderEliminar

Publicar un comentario

Los comentarios serán moderados antes de su publicación.

Entradas más populares de este blog

EL MODELO DE REASON

CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES — EL MODELO DE REASON

La aceptación en toda la industria del concepto de accidente de organización fue posible gracias a un sencillo pero gráficamente poderoso modelo elaborado por el Profesor James Reason, que proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso. Con arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien defendidos por capas de defensas profundas, las fallas en un punto único rara vez tienen consecuencias en el sistema aeronáutico. Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las defensas de seguridad operacional, sino más bien los elementos activadores. Los quiebres de…

La incursión en Barcelona - Una aproximación desde la Seguridad Operacional

Incursión en la pista. Todo suceso en un aeródromo que suponga la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en la zona protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de una aeronave (DOC 9870 Manual sobre la prevención de incursiones en la pista)

Según los datos publicados en The Aviation Herald la distancia entre el A340 de AR y el B767 de  UTAir era de 1,7 millas. La siguiente imagen muestra la distancia entre ambas. En la calle M cruzando la pista 02, en base a esos datos publicados la situación quedaría así:




Cabe aclarar algo sobre el video que se ha viralizado en las redes. Las distancias no son lo que parece, el zoom y la posición del que filma dan la sensación de cercanía que no es tal. La posición del A340 que se encuentra en primer plano y el avión aproximando en segundo plano, da espectacularidad y parece que están a punto de impactar, en mi opinión, no es así, teniendo en cuenta los datos de Aviation Herald.
Este comentario no le quita gr…

COMPOSICIÓN DE LAS CENIZAS VOLCÁNICAS Y DE LOS GASES ASOCIADOS

Volcanes activos en la zona cordillerana

COMPOSICIÓN DE LAS CENIZAS VOLCÁNICAS Y DE LOS GASES ASOCIADOS

Esencialmente las nubes de cenizas volcánicas están constituidas por partículas finas de roca pulverizada, cuya composición corresponde a la del magma en el interior de los volcanes. Por consiguiente, la composición de las nubes de cenizas volcánicas varía de un volcán a otro. No obstante, en términos generales, están predominantemente constituidas por sílice (> 50%) junto con cantidades más pequeñas de óxidos de aluminio, hierro, calcio y sodio (Tabla 2-1).
El sílice es una forma de silicato vítreo y examinado por exploración microscópica de electrones se parece a cascos de vidrio de bordes agudos.
Los materiales de silicato de vidrio son muy duros. Ordinariamente de una dureza de nivel 5 ó 6 en la escala de Mohs (La escala Mohs recibe su nombre al minerólogo alemán Friedrich Mohs y se basa en una escala de dureza del talco qu…