A aquellos que les gusta talar árboles más les gusta, aún, "hacer leña del árbol caído" y les parece increíble que las advertencias y fallos humanos aparecen como muy evidentes... ¿no se dieron cuenta?... todo esto desde el sillón de su casa, con una mirada retrospectiva.
Una cuestión importante, una ventaja, es no estar implicado y poder analizar las cosas una vez que pasaron. Esto genera la gran tentación para los "observadores retrospectivos profesionales": adoptar una postura censora y preguntarse con cara pseudointelectual ¿Cómo es posible que esta gente haya estado tan ciega y haya sido tan estúpida o arrogante?
Una advertencia contra posturas sentenciosas, no en menor medida que los propios errores que producen accidentes, la aparente claridad de la retrospección nace, en parte, de las deficiencias de la cognición humana.
Los sesgos perceptivos, bien aclara James Reason en su libro El Error humano, y las creencias fuertes pero erróneas hacen que los desastres incipientes sean tan difíciles de detectar por aquellos que están en el propio lugar y también dificultan que los analistas alcancen un conocimiento absoluto de la situación tras el hecho. A menos, continúa diciendo Reason, que valoremos la fuerza de estas distorsiones retrospectivas nunca entenderemos verdaderamente las realidades del pasado, ni aprenderemos las lecciones necesarias para ponerles remedio.
Existe una diferencia evidente, pero psicológicamente significativa, entre los profesionales de la seguridad operacional, los investigadores de accidentes, los "jueces retrospectivos" y las personas cuyas decisiones, acciones u omisiones condujeron directamente a un desastre; nosotros sabemos hacia dónde se encaminaban las cosas, ellos no.
La posesión de conocimientos sobre el resultado influye profundamente en la forma en que analizamos los hechos pasados, por ejemplo, un accidente o un incidente. Este fenómeno se denomina sesgo retrospectivo. Es algo que me planteo a la hora de investigar un incidente, sé el resultado ¿cómo influye en mi percepción de los sucesos?
En seguridad operacional, tratamos con probabilidades no con certezas. Podemos realizar todos los análisis posibles, dar todos los pasos necesarios para tener un sistema seguro y sin embargo nadie puede asegurar que algo no va a ocurrir nunca, precisamente porque tratamos con probabilidades no con certezas.
Reason, en su libro La contribución Humana escribe: "En nuestra área, la "verdad" es en gran medida incognoscible y adopta múltiples formas."
El sesgo retrospectivo tiene dos aspectos:
- El efecto que puede describirse como "lo supe desde el principio" por el que muchos observadores de hechos pasados exageran lo que otras personas deberían haber sido capaces de prever. Si participaron en los propios hechos, tienden a exagerar lo que ellos mismos sabían que iba a ocurrir.
- Los jueces de hechos pasados desconocen en buena medida hasta qué punto su conocimiento del resultado influye sobre su percepción del pasado. En consecuencia, sobrestiman lo que habrían sabido si no hubieran poseído este conocimiento.
En retrospectiva, parecemos percibir la lógica de los hechos y vemos cómo se desarrollan de forma regular o lineal de acuerdo con un patrón reconocible y en respuesta a una supuesta necesidad interior. Sacamos la impresión de que realmente las cosas no podían haber sucedido de otra forma | George Florovsky, Historiador.
El conocimiento de los resultados domina nuestra percepción de pasado, y muchas veces no hacemos caso o no queremos darnos cuenta de su influencia. Antes de juzgar con excesiva severidad los fallos humanos que se concatenan para provocar un desastre, deberíamos realizar una distinción clara entre la forma en que aparecen los precursores en la actualidad, a la vista del conocimiento del triste resultado y la forma en que parecieron tener en su momento.
Willem Albert Wagenaar fue un psicólogo holandés conocido por su trabajo sobre la fiabilidad de la memoria y J Groenweg, Psicólogo cognitivo concluyeron su trabajo sobre accidentes marítimos, algo que es aplicable a todo accidente.
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Los accidentes parecen ser el resultado de coincidencias altamente complejas que difícilmente podrían haber sido previstas por las personas implicadas. La imposibilidad de predecir es provocada por el gran número de causas y por la diseminación de la información entre los participantes (...) Los accidentes no se producen porque la gente arriesgue y pierda, sino porque la gente no cree que el accidente que está a punto de producirse sea en absoluto posible.
La idea de responsabilidad personal está profundamente arraigada en las culturas occidentales. Todo desastre provocado por el hombre lleva inevitablemente a una búsqueda de culpables humanos. Vista la facilidad con la que pueden identificarse posteriormente los fallos humanos que contribuyen al accidente, no resulta en absoluto difícil encontrar cabezas de turco. Pero antes de aventurar un juicio, debemos tener en cuenta algunos aspectos importantes.
Primero, la mayor parte de las personas implicadas en un accidente grave no son ni estúpidas ni temerarias, aunque es posible que hayan estado ciegas a las consecuencias de sus acciones. Segundo, debemos evitar ser presas del error fundamental de atribución (culpando a las personas y pasando por alto factores situacionales). (...) Tercero, ver la paja en el ojo ajeno, el observador retrospectivo debe ser consciente de la existencia de la viga que, en el propio, supone el sesgo retrospectivo"
Ahora bien, esto teniendo en cuenta que no hay voluntariedad, es decir no lo hice apropósito porque si no caería en la temeridad. La temeridad es la sublimación de la imprudencia dónde el valor es la moneda de cambio. Este caso no sería un error o un accidente, sino que sería materia penal: un delito que no es el ámbito de estudio de la seguridad operacional.
Roberto J. Gómez
Bibliografía
James Reason, El error humano, Editorial Modus Laborandi, 2008
James Reason, La contribución humana, Editorial Modus Laborandi, 2011
