Cuando se produce un incidente o en el peor de los casos un accidente hay una preocupación natural por descubrir que fue lo que sucedió. Determinar la causa que produjo el suceso. Es un hecho que cada vez que una acción o suceso se desvía o aleja del resultado esperado, o cada vez que sucede algo imprevisto, inesperado, se trate de encontrar una explicación para lo sucedido. Es parte de nuestra naturaleza humana, debemos encontrar una explicación para casi todo, es tan fuerte este rasgo de nuestra naturaleza que no escatimamos esfuerzos en buscar "la causa", incluso cuando no existen, como correlaciones erróneas o falsas. Somos totalmente reacios a aceptar que algo puede suceder por casualidad.
Partimos de la base, en la industria aeronáutica, que lo tecnológico es fiable, en consecuencia, si ocurre un fallo es justificación suficiente para buscar la razón que lo originó.
También, sucede que nuestra comprensión del mundo esta basada en el supuesto en que hay una relación específica entre causa-efecto. Por último podríamos agregar que nos encontramos incómodos cuando algo sucede de un modo imprevisible. Esto nos hace sentir que algo esta fuera de control.
"Seguir la pista de algo desconocido hasta algo conocido resulta tranquilizador, alentador, gratificante y además aporta un sentimiento de poder. El peligro, el desasosiego, la ansiedad acompañan a lo desconocido - el primer instinto es eliminar estos estados dolorosos -. Primer principio: cualquier explicación es mejor que ninguna... la causa que crea el instinto está, por tanto, condicionada y estimulada por la sensación de miedo". | Nietzsche, 1990, p.62
La falacia del jugador
El 18 de agosto del año 1913, en una de las ruletas del casino de Montecarlo, se produjo un episodio extremadamente inusual: el color negro se repitió veintiséis veces seguidas. No hay antecedentes serios de una secuencia en que saliera el mismo color más larga que esta en ningún otro casino en el mundo.
Si hubiésemos tenido la suerte de estar en Montecarlo y haber ido al casino esa noche ¿a qué color hubieras apostado tu dinero a medida que avanzaba la seguidilla, al colorado o al negro?
Es decir, en vista de la sucesión de números de color negro que se repetían, ¿habrías intentado cortar la racha, jugando a colorado, o te habrías mantenido en el negro? Por lo menos, lo que yo estoy seguro, es que hubiera jugado al otro color (en este caso colorado) porque –uno supone– que por la ley de probabilidades “saldrá el otro”. Es decir, como uno conoce que la probabilidad de que aparezca cada color (colorado o negro) es la misma (casi un 50 por ciento de las veces - el cero no tiene color), la inclinación natural es asumir que la serie consecutiva de "negros” tiene que parar. La falacia del jugador es que la ruleta no tiene memoria, por lo tanto apostar al colorado porque hay una racha larga de negro es un error.
Es una falacia lógica, por la que se cree erróneamente que los sucesos pasados afectan a los futuros en lo relativo a actividades aleatorias, como en muchos juegos de azar. Esta falacia puede comprender las siguientes ideas equivocadas:
- Un suceso aleatorio tiene más probabilidad de ocurrir porque no ha ocurrido durante cierto período
- Un suceso aleatorio tiene menos probabilidad de ocurrir porque ha ocurrido durante cierto período
- Un suceso aleatorio tiene más probabilidad de ocurrir si no ocurrió recientemente
- Un suceso aleatorio tiene menos probabilidad de ocurrir si ocurrió recientemente
Sencillamente, las probabilidades de que algo suceda la próxima vez no están necesariamente relacionadas con lo que ya sucedió. Esto suele resumirse en la frase "Los dados (tirar una moneda o la ruleta) no tienen memoria", pues su naturaleza es la misma, independiente del número de tiros y resultados previos.
Siempre cualquier explicación es mejor que ninguna.
La diferencia entre explicación y causa
La investigación es un intento para descubrir la respuesta a dos interrogantes: ¿Cómo se produjo? y ¿por qué?
Además, no debería estar sujeta a sesgos por supuestos prematuros o hipótesis tergiversadas para satisfacer intereses organizacionales. |
Si hacemos un poco de historia, hemos pasado de centrarnos en los fallos tecnológicos (recordemos que el primer vuelo de la historia termina en un accidente) a centrarnos en las deficiencias de la actuación humana; posteriormente y hasta el día de hoy nos centramos en el papel que juegan los factores organizativos.
La tendencia es buscar causas mas que explicaciones. Siempre "Hay que encontrar la causa raíz, el origen y causa primordial del incidente o el accidente". Este paradigma esconde la idea de causa-efecto: Nada ocurre sin una causa y es posible encontrar esa causa si se conoce el efecto.
Podemos pensar de dos formas:
El accidente o incidente se produjo por una serie de factores que coincidieron o se sucedieron en un momento dado pero el incidente o accidente no fue causado por ninguno de esos factores. Si lo vemos en su conjunto los factores y circunstancias constituyen una explicación en el sentido que podemos entender cómo se produjo, lo que no significa que sea la causa (causa raíz única) ya que no nos dice por qué sucedió.
Puesto que algunos accidentes contravienen el poder de explicación, incluso si tomamos en cuenta los modelos lineales complejos utilizados para la investigación, necesitamos encontrar otras explicaciones. Si se produjo una combinación o conjunto inesperado de condiciones o sucesos que llevaron al accidente o incidente, el término adecuado es concurrencia.
Concurrencia hace referencia a la particularidad transitoria de que dos o más cosas se producen al mismo tiempo y así se influyen mutuamente. Por separado, individualmente, ninguna de ellas podría haber sido la "causa raíz".
Esto nos lleva a pensar a los accidentes como sucesos no lineales que emergen en sistemas complejos como lo es el aeronáutico, por lo que los modelos a aplicar son modelos sistémicos de accidentes.
Esta mirada reconoce que la actuación de los sistemas complejos son variables, tanto por el entorno como de los subsistemas constitutivos. La variabilidad del entorno se denomina variabilidad exógena y la de los subsistemas endógenas. Esta última, es en gran medida atribuible a las personas que están dentro de un sistema, sean individuos o grupos.
La causa, si es que existe una, se encuentra en la concurrencia o coincidencia de estos diversos factores.
La diferencia entre buscar la explicaciones y buscar causas es crucial. Si el suceso tiene causas, entonces tiene sentido tratar de encontrarlas y hacer algo con ellas una vez que las encontramos.
Si tiene explicaciones, habrá que tratar de ofrecer un informe sobre cómo su produjo el incidente o accidente y cuales fueron las circunstancias y acontecimientos que llevaron a que suceda.
La idea es reflexionar. Los modelos nos sirven como guía, pero debemos tener la mente abierta para evaluar todas las posibilidades y escenarios.
