domingo, 26 de agosto de 2018

Datos de seguridad operacional

Roberto Gómez
Hoy se dispone, en cualquier organización dedicada a la aviación, de gran cantidad de datos referidos a seguridad de las operaciones | Safety. 

Ya sea por los sistemas de reportes internos, investigaciones, auditorías, calidad, etc. Un cúmulo importante de datos. La pregunta que cabe hacer es ¿Son los datos correctos? ¿puede mejorarse la seguridad con este tipo de datos? ¿se trata, entonces, solo de ir a la caza de datos? 

Un factor crítico para el éxito en safety es la traducción de los datos a información y darle el significado correcto. La toma de datos por si sola y la incorporación a una base de datos no es lo mismo que la interpretación, ni el intento por entender lo que estos pueden significar para los procesos que pueden influir en la seguridad operacional. Es complejo dar sentido a los datos por medio de métodos de clasificación y las prácticas actuales no son capaces de hacerlo.

En primer lugar, todos los sucesos son clasificados por categorías y los problemas surgen cuando las categorías se mezclan en el sentido de antecedentes y consecuencias de fallo como descripción del suceso. Hollnagel explica cómo los sistemas de clasificación confunden fenotipos (manifestaciones) con genotipos (“causas”). El fenotipo de un incidente es lo que ocurre, lo que las personas han hecho en realidad y lo que es observable. Por el contrario, el genotipo de un incidente es el conjunto característico de factores que producen el aspecto superficial (fenotipo) de un suceso. Los genotipos se refieren a los patrones de factores que contribuyen y que no son directamente observables. La importancia de un genotipo es que identifica las características más profundas que muchos fenotipos superficialmente diferentes tienen en común.
La segunda cuestión es la clasificación de los incidentes. Un suceso generalmente complejo en un entorno muy dinámico es reducido a un informe del suceso. La información somera, la ausencia de datos del contexto (es todo un tema ya que no es frecuente un análisis profundo del contexto al momento del suceso. El término contexto (del latín: contextus; conocido también como contexto material y contexto abstracto o simbólico), es el conjunto de circunstancias (materiales o abstractas) que se producen alrededor de un hecho, o evento dado, que están fiablemente comprobadas) y la falta de un método para asignar una categoría hace de la categorización un proceso que se ve enormemente influenciado por la interpretación personal de quien administra los datos. Es difícil abstraer la interpretación personal para que no contamine el dato objetivo. Esto es aplicable, casi directamente, al nivel de riesgo asignado a un suceso en un análisis. 

En tercer lugar, el requisito de casi todos los programas de bases de datos es ubicar los sucesos en una única categoría. La mayoría de las herramientas de software no pueden manejar sucesos de diferentes categorías al mismo tiempo. Por otra parte, contar se hace difícil cuando algunos sucesos son asignados a más de una categoría y contar sucesos por categoría es una información que se considera valiosa.

A la alta dirección de una organización se le presentan números y cuestiones cualitativas de sucesos de alto riesgo. Se utiliza un enfoque cuantitativo inicial de los incidentes y el enfoque cualitativo que viene después se pospone hasta que se observa una tendencia, un aumento de incidencias en una categoría determinada. Cuando se observa una tendencia se inicia un análisis de estos datos y este es, por tanto, el inicio de un análisis más cualitativo en el que los datos son interpretados y dónde se les atribuye un significado. Se asume que todas las prácticas reactivas mencionadas son útiles basándose en la teoría del “iceberg” que básicamente significa que al evitar incidentes se evitarán accidentes: ¿Sigue siendo este un supuesto válido?

El famoso Iceberg surge de la Pirámide de Accidentes de Heinrich. Una descripción gráfica de la relación entre ocurrencias e incidentes y accidentes más serios. En su libro de 1931 "Prevención de accidentes industriales, un enfoque científico", Herbert W. Heinrich presentó el siguiente concepto que se hizo conocido como la Ley de Heinrich: en un lugar de trabajo, por cada accidente que causa una lesión importante, hay 29 accidentes que causan lesiones menores y 300 accidentes que no causan lesiones.
Esto se describe comúnmente como un iceberg. La ley de Heinrich se basa en la probabilidad y supone que el número de accidentes es inversamente proporcional a la gravedad de esos accidentes. Lleva a la conclusión de que minimizar el número de incidentes menores conducirá a una reducción de los accidentes graves, lo que no es necesariamente el caso.

Las investigaciones de accidentes e incidentes se ejecutan para crear una oportunidad de aprendizaje para la organización. Como resultado se publica un informe a partir de la investigación con recomendaciones de seguridad operacional que, de acuerdo con el equipo de investigación, deberían implementarse para evitar que se produzca de nuevo. Muchas veces estas recomendaciones pueden traer mayores costos de operación, formación adicional, cambios en procedimientos o incorporación de equipamiento. Aquí se produce un conflicto de objetivos, por un lado, no es bien visto que una recomendación sea rechazada y por otro lado un fallo puede ser un suceso único, una anomalía sin un significado mayor para la organización, ninguna organización sale corriendo a comprar nuevo equipamiento, pagar capacitaciones o realizar nuevos procedimientos así sin más. Por lo pronto, si no se aceptan los cambios sugeridos se desperdicia el tiempo y los recursos invertidos ya que no se producirá cambio alguno ni se aprenderá de lo sucedido.

El sistema de gestión de la calidad en una organización comprueba si las recomendaciones aceptadas son de hecho implementadas. No hay, generalmente, ningún proceso definido que analice las recomendaciones tuvieron el efecto que se esperaba. Esto sucede si se informa de los nuevos sucesos que parecen estar relacionados con los cambios instalados pueden hacer una conexión y un análisis de las recomendaciones que se implementaron.

Se pone mucho esfuerzo en las investigaciones y después de pocas semanas o meses las operaciones vuelven a la “normalidad”.

Las prácticas actuales en la gestión de la seguridad se basan en la perspectiva de que la gestión de la calidad es el enfoque proactivo para evitar accidentes. La gestión de la calidad se centra en el cumplimiento de los procedimientos, normas y reglamentos. Las auditorías y las inspecciones se hacen para confirmar este cumplimiento y en una organización de alta calidad se observan pocas desviaciones de los estándares establecidos. Esto lleva a plantearse la siguiente pregunta ¿las organizaciones de más alta calidad son más seguras que las de menos calidad?

La idea que la calidad garantiza la seguridad se basa en una visión del mundo en la que el cumplimiento es siempre posible, en la que todos los procedimientos son perfectos y que no se produce ningún fallo siempre que no se haga algo que no esté previsto en el diseño, que toda actuación es constante y que no existen restricciones que limiten la habilidad de las personas para que tengan pleno conocimiento, certeza y tiempo para hacer su trabajo. Esta perspectiva explica que la causa de los accidentes son desviaciones de los procedimientos aprobados, de las normas y de las regulaciones. Con esta visión calidad y seguridad se solaparían por completo. 

Una perspectiva más realista es que la complejidad y la dinámica de nuestro mundo no son tan predecibles como para que todas las normas, regulaciones y procedimientos sean siempre válidos y perfectos. Debido a las causalidades, las personas tienen que improvisar porque en ocasiones las situaciones no corresponden a las especificaciones tal y como están establecidas en el procedimiento. 
Desde este punto de vista hay mucho menos solapamiento entre calidad y seguridad operacional. La seguridad operacional asume que los procedimientos, las normas y las regulaciones son todo lo buenas que pueden ser, pero al mismo tiempo reconoce sus limitaciones. La calidad como un enfoque proactivo a la seguridad es un acercamiento limitado si solo nos apoyamos en ella. Es necesaria pero no suficiente para trabajar en seguridad operacional.

En pocas palabras, los sistemas eficaces de gestión de la seguridad utilizan métodos de gestión de riesgos y calidad para alcanzar sus objetivos de seguridad. Un SMS también proporciona el marco organizacional para establecer y fomentar el desarrollo de una cultura de seguridad corporativa positiva.

Paz y bien
Roberto Gómez

Fuente:
Ingeniería de la resiliencia, Hollnagel, Woods y Levenson, Modus laborandi, 1ra edición 2013.
Skybrary.com