sábado, 16 de febrero de 2019

La confianza

confianza
De confiar.
1. f. Esperanza firme que se tiene de alguien o algo.

2. f. Seguridad que alguien tiene en sí mismo.

3. f. Presunción y vana opinión de sí mismo.

La confianza es un concepto que ha sido reconocido como crítico para la aceptación y adopción de nuevas tecnologías. Sin embargo, no es inusual. En el siglo XXI, la mayor parte de nuestras vidas implica confiar en varias cosas, entre ellas, confiar en nuestra relación con la tecnología. 

En la aviación, la confianza en la tecnología ha sido ubicua durante muchos años, por ejemplo: El ILS, Autopilot y Autoland, etc. 

Los trenes sin conductor son cada vez más comunes en los aeropuertos y ciudades del mundo para ir de una terminal a otra; pero quizás, el avión de pasajeros sin piloto es un paso demasiado lejos en este momento, no tanto por cuestiones tecnológicas, sino de la confianza de los pasajeros en subir a una aeronave sin humanos (con sus virtudes y defectos) en la cabina. Es un acto de fe. Desde el punto de vista teológico la Fe es un don, un regalo, se recibe. La fe puede crecer o perderse. Pero no voy a entrar en disquisiciones teológicas.  

Es natural que cuando se introduzcan nuevas tecnologías, se garantice un cierto grado de desconfianza, y podría decir "esencial" dependiendo del riesgo asociado y del grado de interfaz de la tecnología con el humano. Se puede argumentar que un piloto siempre está en posición de "desconectar" el piloto automático e intervenir; sin embargo, a medida que la tecnología se vuelve cada vez más compleja e integrada, la intervención oportuna requiere niveles adecuados de conciencia situacional, un ejemplo claro: la pérdida de AF447 en el Atlántico Sur en 2009.

Cada vez más el piloto está obligado a controlar el proceso en la cabina de forma remota por medio de una serie de indicadores, sin ver el comportamiento de los sistemas. Muchas veces también sin ver las condiciones externas, un caso típico, volar en capa. La representación "del mundo" se da a través de sus instrumentos. Se plantea en este momento para el piloto o un controlador la cuestión central de la confianza en la representación proporcionada por los sistemas y através de esta representación, la confianza que otorga el propio sistema. Las acciones y los retornos de la información en el mundo real van a estar totalmente mediatizados por estos sistemas. 

La confianza es uno de los criterios de regulación del nivel de control; si apenas tengo confianza debo utilizar un sistema de control lógico, conciente, basado en los metaconocimientos(1). También, aumenta el vector de carga de trabajo, lo que reduce mecánicamente el campo de actividad. Si tengo bastante confianza en el dispositivo o sistema, el nivel de control puede aligerarse aunque el riesgo de error rutinario aumenta si la confianza es excesiva. El famoso refrán: La confianza mata al hombre.

Los mecanismos cognitivos de establecimiento de la confianza en el uso de los sistemas evolucionan en tres fases: La fe, la explicación y la experiencia.

  • La fe: No es que van a tener que estudiar teología, pero al principio las primeras interacciones con el sistema proceden de la "fe", quiero decir, una creencia favorable (o desfavorable) en el uso del aparato o sistema que solo se debe a la credibilidad que el fabricante del mismo o la opinión de otros usuarios. Si voy a incorporar algo fabricado por una empresa reconocida, con procesos de calidad rigurosos, con experiencia, etc. el acto de "fe" no va a ser un salto al vacío, sino una creencia favorable en que todo funcionará de acuerdo a lo previsto.
  • La explicación y la predictibilidad: poco a poco a través de la interacción con el sistema se marca un cierto número de leyes de funcionamiento, de normas generales. Se comprende mejor el sistema y la confianza evoluciona en función de las predicciones que llega a hacer con éxito a partir de los conocimientos que se han adquirido. La evaluación del comportamiento de la interfaz en condiciones normales y a través de esto la evaluación de todo el sistema es una condición clave del establecimiento de la confianza.
  • La experiencia: esta última fase es la única que permite que el operador acceda a la evaluación de la fiabilidad del sistema, lo que constituye la última dimensión de la confianza en el sistema.
Si el sistema es poco fiable, el operador se encuentra confrontado a su propio saber hacer en supervisión y manejo totalmente manual que puede considerarse menos fiable y más arriesgado por la carga de trabajo que genera. Se puede pensar que un operador utilizando un sistema en modo automático reforzando los controles, lo que constituye una solución intermedia que le posiciona como recuperador del sistema y le evita pasar a ser actor principal sin "red". Quizás esto explica algunos accidentes/incidentes graves en aviación, como ser el del A300 de Nagoya, japón en 1994 en que la tripulación prefirió reconectar el piloto automático ante un comportamiento anómalo del sistema en vez de continuar pilotando en modo manual. El piloto automático estaba en una posición anómala que la tripulación no se había dado cuenta y ocasionó la pérdida de control del avión. 

Un estudio de la Federal Aviation Administration | FAA expresa que factores contribuyentes al accidente fueron las acciones tomadas por la tripulación de vuelo en la interacción con el piloto automático del avión. El accidente proporcionó un claro ejemplo de cómo una avería en la interfaz de la tripulación de vuelo/automatización puede afectar la seguridad del vuelo. 
Vuelo AA965
Aunque este accidente en particular involucró un A300-600, otros accidentes, incidentes e indicadores de seguridad demuestran que este problema no se limita a ningún tipo específico de avión, fabricante, operador o región geográfica. Este punto fue demostrado, trágicamente, por el accidente del vuelo 965 de American Airlines un Boeing 757, cerca de Cali, Colombia el 20 de diciembre de 1995, y un incidente del 12 de noviembre de 1995 (casi un accidente fatal) en el que un avión de  American Airlines, Douglas MD-80, descendió por debajo de la altitud mínima de descenso en aproximación al Aeropuerto Internacional Bradley, CT, cortó las copas de los árboles, aterrizando antes del umbral de pista.

La última dimensión en la comprensión de los mecanismos de la confianza del operador frente al sistema es la desviación tolerable entre la representación del mundo proporcionado por el sistema y el propio mundo. Este tema es muy importante.
Las representaciones gráficas proporcionan una representación bastante reducida del mundo en algunos casos y también muy aumentada en otros. La representación facilitada es, por tanto, una deformación particular de la realidad; el operador debe interpretar esta representación utilizando una "función de transferencia".

Encontramos que con el avance tecnológico cada vez se muestran más y más datos, simplemente porque están disponibles técnicamente, aunque algunos sean inútiles o poco comprensibles para el operador lo que puede provocar que se interpreten mal e introduzcan distorsiones en la función de transferencia. 

"Más que el sable y que la lanza suele servir la confianza que el hombre tiene en sí mismo" José Hernández

La confianza en sí mismo ajusta (o debería ajustar) la utilización de los saberes y del saber hacer del operador. Al hacerlo, el objetivo básico del operador, es dar flexibilidad al compromiso cognitivo permitiendo una gama más amplia de posibilidades de acción en la situación. Los resultados positivos refuerzan la confianza en el empleo futuro del saber hacer. Por el contrario los resultados negativos frenan la confianza y reducen la intención de reutilizar el saber hacer. 

Según Amalberti la confianza en uno mismo evoluciona en tres fases:
  • Fase inicial o fase de defensa: El operador aprende durante su formación un mínimo de conocimientos necesarios para controlar el sistema. No está seguro de su saber hacer porque no dispone aún de retorno de la experiencia. Hay un compromiso/riesgo cognitivo alto (sobrecarga de trabajo, errores, fatiga)
  • Fase de exploración o fase de adquisición de la confianza: La adquisición de los primeros automatismos en los procedimientos básicos libera recursos libera recursos que se dedican a la exploración del sistema y la adquisición de nuevos conocimientos.
  • Fase de retracción o fase de preferencia: Una vez alcanzado el nivel de expansión máximo, el operador reduce progresivamente la fracción de conocimiento experto que utiliza en la práctica de su tarea. Hace "más" en términos de desempeño con "menos" en términos de conocimientos, automatizando su saber hacer aunque lo que resulte sea una forma de simplificación e inflexibilización de su conducta. Esto último se aplica solo a pilotos.
En resumen, cuanto más se aumenta la confianza, más reduce el campo de saber hacer utilizado. Paradójicamente, el operador va a ser cada vez más apto para poner en práctica este saber hacer con niveles de compromiso cognitivo diferentes. Aceptará puntualmente ir a buscar niveles de desempeño más elevados, reducir sus márgenes (y asumir más riesgos), controlar menos, hacer más tareas en paralelo, etc. Todo ocurre como si la confianza una vez instalada, permitiera al operador utilizar lo mejor posible toda la gama del compromiso cognitivo en una serie limitada de saber hacer.

Crear confianza en nuevas tecnologías, organizaciones y sistemas lleva tiempo y sigue su propio proceso, pero los siguientes pasos pueden considerarse útiles, si no esenciales, para crear esta confianza:
  • estándares de diseño de alta calidad
  • normas de fabricación de alta calidad
  • soporte de mantenimiento estrictamente regulado (estos tres primeros puntos pueden mejorarse a través de un programa de supervisión, aprobación, licencia y certificación)
  • Programas completos de prueba y simulación.
  • Transición al programa de operaciones con sistemas paralelos - antiguos y nuevos.
  • Monitoreo de rendimiento y retroalimentación
  • Disponibilidad de procedimientos de respaldo y sistemas a prueba de fallas.






Paz y bien
Roberto Gómez






(1) El término metaconocimiento se usa generalmente para hacer referencia al conocimiento que las personas tienen sobre sus diversos tipos de conocimientos (hechos, conceptos, procedimientos, principios, etc.) o sobre su actividad cognitiva. En definitiva, el metaconocimiento significa literalmente "conocimiento sobre el conocimiento", y designa el conocimiento que el sujeto tiene sobre sus propios conocimientos, así como el control que ejerce sobre su propio sistema cognitivo.

Bibliografía

René Amalberti, "La Acción Humana en los sistemas de alto riesgo
SKYbrary, Trust
EUROPEAN ORGANISATION FOR THE SAFETY OF AIR NAVIGATION, Guidelines for Trust in Future ATM Systems: A Literature Review

lunes, 11 de febrero de 2019

Polo Norte Magnético | desplazamiento

La Tierra es un enorme imán, girando en el espacio, rodeada por un campo magnético compuesto por líneas de flujo invisibles. Estas líneas salen de la superficie en el polo norte magnético y vuelven a entrar en el polo sur magnético.

Las líneas de flujo magnético tienen dos características importantes: cualquier imán libre de girar se alineará con ellos, y una corriente eléctrica es inducida en cualquier conductor que cruce a través de ellas. La mayoría de los indicadores de dirección instalados en los aviones hacen uso de una de estas características.

Variación o Declinación

La Tierra gira alrededor de su eje geográfico; mapas y cartas se dibujan utilizando meridianos que pasan por los polos geográficos. Los rumbos medidos desde los polos geográficos se denominan rumbos verdaderos. El Polo Norte magnético al que apunta la brújula no está ubicado en el Polo Norte geográfico, sino a unos 2.000 kilómetros de distancia; los rumbos medidos desde los polos magnéticos se denominan rumbos magnéticos.

En la navegación aérea, la diferencia entre los rumbos verdaderos y magnéticos se denomina variación. Esta misma diferencia angular en topografía y navegación terrestre se llama declinación.

El polo norte magnético se ubica en la parte noroeste de Canadá, y desde 1972 hasta 2001 se había desplazado la misma distancia que en los 140 años anteriores, desde su descubrimiento en 1831. El organismo canadiense indica que en la actualidad el polo norte magnético se desplaza 40 kilómetros por año y, de seguir este ritmo, en 50 años más se encontrará en Siberia, Rusia.

El fenómeno ha obligado a las autoridades aeronáuticas a corregir la orientación de las pistas en relación con el nuevo norte magnético al que apuntan los instrumentos de navegación, ya que esa información es crucial para organizar el tráfico aéreo.



Por qué ocurre este fenómeno

La explicación a este fenómeno es la turbulencia del interior de nuestro planeta. El núcleo terrestre es una esfera metálica enorme, de unos 3.485 km de radio (un tamaño similar al del planeta Marte), y está compuesto mayoritariamente por hierro y níquel, ambos buenos conductores de la electricidad. En la parte del núcleo más externa los metales se comportan como si estuvieran en estado líquido por efecto de las altas presiones y temperaturas existentes, mientras que en la parte más interna dichos metales están en estado sólido.

Debido a la diferencia de temperaturas entre la parte superior del núcleo externo (de unos 3.500ºC) y la parte inferior del mismo (a más de 6.000ºC) se crean corrientes ascendentes y descendentes de metal líquido que transportan calor desde el núcleo interno de la Tierra al manto. Estos movimientos de convección (similares a los que se producen en agua hirviendo en una olla) llevan asociados corrientes eléctricas que, a su vez, inducen un campo magnético produciendo, en conjunto, el campo magnético de la Tierra.

Y estas turbulencias son impredecibles: no se puede conocer ni el ritmo del movimiento del polo magnético ni la dirección, por lo que aventurarse sobre dónde estará dentro de otros cinco años el Polo Norte magnético es imposible. De hecho, en 2015, año en el que se creó el Modelo Magnético Mundial, los científicos vaticinaron que su movimiento sufriría una desaceleración. Sin embargo, ha ocurrido todo lo contrario.

jueves, 24 de enero de 2019

Lic. Albareda: Las tres “íes” peligrosas

Lic. Albareda
Primera” I”
Incompetencia

Ocurre cuando la persona o el equipo no tiene el poder de intervenir sobre una situación para cambiarla, sólo puede (debe) hacerlo quien detente esa facultad.

Pero… ¡ay, siempre hay un pero! Como con los humanos no todo está escrito, ¿qué pasa si alguien, de todos modos, realiza el cambio, en lugar de reconocerse incompetente, ya que cambiar algo no está en su esfera de poder ni de decisión? De ocurrir esto, estamos en el umbral de la transgresión y aun de la violación de normas y procedimientos.

Ok. Supongamos que un procedimiento no está escrito, pero en “Laguna Esmeralda” armaron el propio y lo llevan a cabo. Y algo peor: lo incorporan en sus rutinas y lo adoptan como cultura del lugar. 

De un lado aparecen las justificaciones (“Aquí siempre lo hicimos así y no pasó nada”) y del otro lado deben intervenir generando Cartas Acuerdo para saldar viejas deudas.

¡Un verdadero problema!

Segunda “I”
Ignorancia

Es un cuello de botella en toda organización, y más en un sistema que avanza velozmente con nuevos Servicios, Procedimientos, Normas, Actualizaciones, Regulaciones, etc. Tener personal ignorante de tales variaciones es un verdadero riesgo.                                                     
Sería interesante plantearse por qué ocurre esto, ya que todas las organizaciones cuentan con espacios de capacitación creados para llenar los vacíos de conocimiento.

  • El individuo ¿reniega de capacitarse? 
  • ¿pide remuneración extra por un Curso?  
  • ¿por miedos infantiles ante la necesidad de aceptar que hay mucho que no saben? 
  • El organismo ¿considera un exceso invertir en capacitación? 
  • El grupo ¿considera que, con los conocimientos construidos durante años, ya alcanza?
  • Los responsables ¿son complacientes con tales actitudes de comodidad? 

Lo atamos con alambre.

¡Un verdadero problema!

Tercera “I”
Ineptitud

Un hecho sumamente frecuente. Se da, por ejemplo, en graduados universitarios, quienes egresan saturados de teorías y no sabiendo exactamente cómo intervenir ante el paciente.   

Profesores o instructores repetidores de una presentación power point frente al alumnado a quienes no puede moverles una fibra de motivación, competencia inherente a su rol docente. Hablo del “saber hacer”.

O quienes cursan la instrucción en su puesto de trabajo. Para ello existe, en nuestro medio, el proceso de “Habilitación”, o sea “el aprendizaje de competencias en el puesto de trabajo”

Tener el conocimiento y no saber aplicarlo es ¡Un verdadero problema!

¿And now what?

Reconocer que se ignora un procedimiento, una reglamentación, lo que sea, eso ya constituye la rampa de lanzamiento para el abordaje y la solución.  O sea, la mitigación del conflicto.
Pero la transgresión por no reconocer la incompetencia, atraviesa la frontera.

¡Cuidado, nos caemos!

Se puede caer en el desequilibrio de aumentar tanto el bagaje de conocimientos que no se dé tiempo a asimilar, sólo se satura la mente, sin enseñar a “saber hacer”. Y el entrenamiento en el lugar de trabajo (on job training) no llega a tiempo ¡Lean, estudien, den los exámenes, acumulen teoría! Esto solo no alcanza.

Se trata, en definitiva, de desarrollar una nueva competencia transversal, la efectividad personal, para poder extraer el máximo beneficio de nuestros conocimientos de una forma correcta, segura y fiable. Es decir focalizando en la seguridad operacional.


Lic. María del Carmen ALBAREDA
Psicóloga
Capacitadora en Factores Humanos
Diseñadora Programa M.E.I.C
  Manejo de Estrés en Incidentes Críticos
    mdelcalbareda@yahoo.com.ar

miércoles, 16 de enero de 2019

Estableciendo barreras

Roberto Gómez- Flap152
Vuelvo sobre este tema porque me parece interesante y es uno de los pilares de un análisis de riesgo. Barreras

Una de las finalidades básicas de una barrera es impedir que algo se produzca, 

Vamos a un ejemplo simple, evitar que el tráfico de vehículos circule por una determinada calle. Una de las formas es colocar una señal de tráfico en la entrada de la calle y una barrera física. Estaríamos combinando dos tipos de barreras.

En ambos casos la barrera tiene la misma función, evitar que el tráfico circule por esa calle. Utilizamos dos tipos de barreras distintas. Una simbólica: Cartel y una física: Barrera vial, como podemos ver en la imagen.

Del lado izquierdo una barrera física y del lado derecho una simbólica.













Si las analizamos desde el punto de vista de la eficiencia tendremos diferencias claras entre una y la otra. El mes pasado en la calle de la esquina de mi casa estaban realizando reparaciones al empedrado, por lo tanto estaba cerrada al tránsito de vehículos. La calle dónde está mi casa  es angosta y tiene solo dos cuadras de largo. Es un pasaje, uno de los tantos que hay en la ciudad de Buenos Aires. Este pasaje termina en la calle que estaban reparando. A 100 metros, por mi calle, habían colocado un cartel (barrera simbólica) avisando que estaba cortada la única salida que tiene el pasaje. La ubicación del cartel fue poco efectiva, no era fácil verlo. Resultado: autos que tenían que retroceder 100 metros marcha atrás, ya que el radio de giro con los vehículos estacionados era inviable. La eficacia de la barrera fue prácticamente cero.

Anécdota 1: No basta con establecer barreras, sino que deben ser efectivas. El que colocó el cartel pudo haber pensado "el aviso de calle cerrada está colocado, ¡listo! misión cumplida"

Anécdota 2: Hay que medir la eficacia de las barreras

Vamos a hacer una clasificación de las barreras, no exhaustiva, pero con la idea de que tenga utilidad en la práctica.

Un sistema de barrera física evita en concreto que se produzca un acontecimiento, o mitiga los efectos de un suceso inesperado bloqueando el traspaso de masa, energía o información de un lugar a otro. Un sistema de barreras funcional establece una o más precondiciones que tienen que cumplirse antes de que un acontecimiento pueda tener lugar. Este sistema puede estar activo o inactivo y activarse en un momento determinado, por lo que tienen que estar equipados con mecanismos de detección y activación. A diferencia de un sistema de barrera física que puede cumplir su propósito por sí mismo: Una pared por ejemplo.

Funciones de barreras para sistema de barrera física
Función de barrera
Ejemplo
Contener o proteger. Evitar el transporte de algo
Paredes, puertas, edificios, acceso físico restringido, vallas, filtros, contenedores, tanques, etc
Restringir o prevenir el movimiento o traspaso de masa o energía
Cinturones de seguridad, arneses, vallas, jaulas, etc
Mantener la unión. Cohesión, elasticidad, indestructibilidad
Componentes que no se rompen o fracturan fácilmente (vidrios de seguridad), etc
Separar, proteger, bloquear
Zonas de derrumbes, depuradoras, filtros, etc.

Funciones de barrera para sistemas de barrera funcional
Función de barrera
Ejemplo
Evitar el movimiento o la acción (mecánico firme)
Cerradura, alineación de equipamiento, engranaje físico, etc
Evitar el movimiento o la acción (lógica, suave)
Contraseñas, claves de acceso, secuencia de acción, coincidencias fisiológicas (huellas, iris, etc)
Obstaculizar o impedir las acciones (Espacio-temporal)
Distancia, persistencia (botón de emergencia), retrasos, sincronización, etc
Suavizar o atenuar
Reducción activa del ruido, suspensión activa
Disipar la energía, apagar, extinguir
Air-bag, rociadura automática para el fuego, etc

En el ejemplo del rociador automático, en que la rociadura de agua es lo que apaga el fuego, comienzan a funcionar si se da una condición específica, por lo que su eficacia dependerá de que las condiciones desencadenantes sean detectadas de un modo fiable. Caso contrario no se activará.

Esta última cuestión de detectar de un modo fiable las condiciones de activación no es un tema menor implicando condiciones de validación de la señal, umbrales de detección, fiabilidad del sensor, etc.
Desde el punto de vista de los factores humanos surgen combinaciones interesantes cuando las personas funcionan como detectores o activadores de un sistema conjunto.

Un sistema de barrera simbólica funciona indirectamente a través de su significado, requiere que alguien haga una interpretación. De la interpretación dependerá la eficacia.

Funciones de barrera para sistema de barrera simbólica

Función de barrera
Ejemplo
Contrarrestar, prevenir, frustrar acciones (visual, táctil, diseño de asociaciones)
Codificación de funciones (color, forma, disposición), demarcaciones, etiquetas y advertencia (estática), etc.
Regular acciones
Instrucciones, procedimientos, precauciones, condiciones, etc
Indicar el estatus o condición del sistema (señales, indicaciones y símbolos)
Señales (señales de tráfico) indicaciones (visuales, auditivas), advertencias, alarmas, etc
Comunicación, dependencia interpersonal
Vía libre, aprobación. En el sentido de que la ausencia de vía libre, etc, es una barrera

Un sistema de barrera incorpóreo o no material también requiere la interpretación y además depende de que la persona que actúa reconozca antes que nada su existencia. Aunque es analíticamente correcto mantener marcada la distinción entre los sistemas de barrera y las funciones de barrera, se convierte rápidamente en algo engorroso. Por cuestiones prácticas resulta más fácil hablar simplemente de barreras.

Funciones de barrera para sistemas de barrera incorpórea

función de barrera
Ejemplo
Obedecer, mostrar conformidad
Autocontrol, normas éticas, moral, presión social o grupo
Prescribir: normas, leyes, instrucciones, prohibiciones
Normas, restricciones, leyes, etc

Ahora bien, la clasificación de barreras no es un tema sencillo. Hay algunas barreras que sí lo son, por ejemplo una pared es una barrera física. Pero en nuestra actividad estamos rodeados de procedimientos.

¿Qué pasa con un procedimiento?

En sí mismo, un procedimiento es una instrucción para hacer algo de un modo determinado, en consecuencia no es en principio una barrera, excepto por el hecho de que llevar a cabo las acciones correctas excluye que se hagan acciones incorrectas. Si el procedimiento está correctamente diseñado y si lo hago sin pasar por alto ninguna parte del mismo el resultado es previsible y no tendría que esperar algo incorrecto. Desde el punto de vista de la actuación, el procedimiento es una cuestión de facilitación, hacer algo que resulte más fácil de llevar a cabo y no de evitar que algo ocurra. Tomándolo en este sentido, los facilitadores y las barreras pueden ser consideradas la dos caras de una misma moneda. El procedimiento funciona en virtud de sus contenidos o de su significado. 
En la medida que un procedimiento es una barrera, representa un sistema de barrera simbólica, ya que requiere un acto de interpretación para que funcione. ¿Los procedimientos explican todo? No, las tareas cognitivas que requiere realizar un procedimiento no están especificadas en ellos. 
Hay algo que es fundamental y que el procedimiento no me indica cómo hacerlo: La transformación escrita en una acción requiere de un trabajo mental. Por lo tanto, los procedimientos son, inevitablemente, una especificación incompleta de la acción que hay que realizar. Seguir procedimientos, es decir llevarlos a la práctica, hacer lo que está escrito, requiere inteligencia: un verdadero trabajo cognitivo. Requiere del juicio, que hace quien lo tiene que llevar a cabo, del contexto dinámico y complejo del momento.
Es una ayuda  para estructurar la actividad en una situación dada, pero las circunstancias cambian y hay cuestiones que no fueron previstas por los procedimientos. La variabilidad de las situaciones son inevitables.

Para ampliar:
El concepto de barrera
Los procedimientos

Paz y bien
Roberto Gómez
roberto@flap152.com



Bibliografía
EriK Hollnagel, "Barreras y prevención de accidentes" Madrid, Modus Laborandi
James Reason, " La contribución humana", Madrid, Modus Laborandi

sábado, 5 de enero de 2019

Resultados indeseados


Roberto Gómez
Todos los sistemas son creados para cumplir una función específica y alcanzar determinados objetivos. Un grabador de datos de voz, está diseñado para permitir que se grabe audio en un momento determinado o permanentemente, dependiendo de la necesidad. Un avión es diseñado para transportar personas y carga de un punto a otro, poniendo énfasis en la comodidad (es discutible con la separación de algunos asientos), la velocidad y la seguridad. Una red informática es diseñada para que personas se comuniquen de un modo eficaz, no estando en el mismo lugar, por ejemplo. La lista es interminable. 
Cada tanto, y en ocasiones con sorprendente regularidad, puede llegar a suceder algo que impida que el sistema realice la función que le corresponde o bien que se produzca un resultado no deseado. 

Alguien a quien le debemos mucho sobre este tema es al Capitán Murphy, cuya Ley lleva su nombre: La Ley de Murphy, que básicamente afirma que todo lo que puede ir mal, tarde o temprano irá mal.
La interpretación que se hace de este postulado es que si hay más de un modo de hacer un trabajo y uno de esos modos acaba en un desastre, entonces alguien lo hará de ese modo. 

Si las consecuencias de algo que no ha funcionado bien son severas, lo denominamos accidente.
Si las consecuencias son menores o carecen de importancia, podemos llamarlo incidente. ¿Que hay en la capa formada entre el incidente y el accidente? Aproximaciones peligrosas. Algo que podría haber ido muy mal, pero que finalmente no llegó a ocurrir.
El hilo conductor de los tres es que lo que esperamos no lo obtuvimos. Esperamos que al hacer determinada acción íbamos a tener un resultado que no fue: Un resultado indeseado.

Estos resultados indeseados van desde pequeñas incomodidades hasta la catástrofe.
Ahora bien, la ausencia de un resultado no deseado significa la ausencia de un accidente. Esto podría interpretarse como que todo va muy bien, (Interpretación que ocurre con bastante frecuencia)

Desafortunadamente esto no es verdad, la ausencia de un resultado no deseado puede deberse a varias circunstancia o factores. Por ejemplo el criterio para considerar un fallo sea muy elevado, cuyo caso tendríamos una condición latente en vez de un resultado no deseado. Otro factor podría ser que el resultado no deseado pase inadvertido por no tener procedimientos precisos, falta de cultura de seguridad, distracciones, no reportarlo, etc.

Los sucesos inesperados no siempre son negativos o con resultados inesperados. Si juego a la lotería (una antigüedad) estadisticamente la probabilidad de ganar es extremadamente remota. Pero si sucediera este suceso inesperado, el resultado sería positivo, (para uno por lo menos). Para los accidentes el caso es todo lo contrario. La paradoja que no esperamos que un suceso poco probable se produzca (ganar la lotería) y en el caso del accidente sabemos que es probable que se produzca y lo esperamos. 

Es importante considerar más detalladamente la diferencia entre un acontecimiento que tiene un resultado indeseado y un acontecimiento inesperado. Los accidentes siempre tienen resultados indeseados y son siempre inesperados cuando se producen sin advertencias. Sin embargo, que los accidentes sean inesperados no significa necesariamente que también sean inimaginables. Por lo tanto podrían haber sido esperados o anticipados. Para ello cuando se diseña un sistema complejo se prevén disfunciones. Por lo que se construyen barreras o sistemas de seguridad para que esas disfunciones no sean catastróficas. En consecuencia, el establecimiento de defensas ante posibles fallos indica que han sido tenido en cuenta uno o más errores posibles de funcionamiento del sistema. Esto disminuye la probabilidad que se produzca un accidente, en la práctica ha sido anticipada. Un ejemplo de esto son los análisis de riesgo. 

El hecho de reconocer que los accidentes pueden producirse no significa que realmente esperamos que sucedan. Al contrario, lo frecuente es que se consideren altamente improbables, justificada o injustificadamente.

Podemos pensar en la posibilidad que suceda y podemos imaginar que sucede, pero no podemos predecir con precisión cuándo y dónde sucederá. Cuando hablamos de un posible accidente la posibilidad se refiere al hecho de que se produzca un suceso. Cuando tratamos los accidentes de manera profesional intentamos describir y calcular la probabilidad de que el accidente se produzca. 

Paz y bien para el 2019
Roberto Gómez