jueves, 24 de enero de 2019

Lic. Albareda: Las tres “íes” peligrosas

Lic. Albareda
Primera” I”
Incompetencia

Ocurre cuando la persona o el equipo no tiene el poder de intervenir sobre una situación para cambiarla, sólo puede (debe) hacerlo quien detente esa facultad.

Pero… ¡ay, siempre hay un pero! Como con los humanos no todo está escrito, ¿qué pasa si alguien, de todos modos, realiza el cambio, en lugar de reconocerse incompetente, ya que cambiar algo no está en su esfera de poder ni de decisión? De ocurrir esto, estamos en el umbral de la transgresión y aun de la violación de normas y procedimientos.

Ok. Supongamos que un procedimiento no está escrito, pero en “Laguna Esmeralda” armaron el propio y lo llevan a cabo. Y algo peor: lo incorporan en sus rutinas y lo adoptan como cultura del lugar. 

De un lado aparecen las justificaciones (“Aquí siempre lo hicimos así y no pasó nada”) y del otro lado deben intervenir generando Cartas Acuerdo para saldar viejas deudas.

¡Un verdadero problema!

Segunda “I”
Ignorancia

Es un cuello de botella en toda organización, y más en un sistema que avanza velozmente con nuevos Servicios, Procedimientos, Normas, Actualizaciones, Regulaciones, etc. Tener personal ignorante de tales variaciones es un verdadero riesgo.                                                     
Sería interesante plantearse por qué ocurre esto, ya que todas las organizaciones cuentan con espacios de capacitación creados para llenar los vacíos de conocimiento.

  • El individuo ¿reniega de capacitarse? 
  • ¿pide remuneración extra por un Curso?  
  • ¿por miedos infantiles ante la necesidad de aceptar que hay mucho que no saben? 
  • El organismo ¿considera un exceso invertir en capacitación? 
  • El grupo ¿considera que, con los conocimientos construidos durante años, ya alcanza?
  • Los responsables ¿son complacientes con tales actitudes de comodidad? 

Lo atamos con alambre.

¡Un verdadero problema!

Tercera “I”
Ineptitud

Un hecho sumamente frecuente. Se da, por ejemplo, en graduados universitarios, quienes egresan saturados de teorías y no sabiendo exactamente cómo intervenir ante el paciente.   

Profesores o instructores repetidores de una presentación power point frente al alumnado a quienes no puede moverles una fibra de motivación, competencia inherente a su rol docente. Hablo del “saber hacer”.

O quienes cursan la instrucción en su puesto de trabajo. Para ello existe, en nuestro medio, el proceso de “Habilitación”, o sea “el aprendizaje de competencias en el puesto de trabajo”

Tener el conocimiento y no saber aplicarlo es ¡Un verdadero problema!

¿And now what?

Reconocer que se ignora un procedimiento, una reglamentación, lo que sea, eso ya constituye la rampa de lanzamiento para el abordaje y la solución.  O sea, la mitigación del conflicto.
Pero la transgresión por no reconocer la incompetencia, atraviesa la frontera.

¡Cuidado, nos caemos!

Se puede caer en el desequilibrio de aumentar tanto el bagaje de conocimientos que no se dé tiempo a asimilar, sólo se satura la mente, sin enseñar a “saber hacer”. Y el entrenamiento en el lugar de trabajo (on job training) no llega a tiempo ¡Lean, estudien, den los exámenes, acumulen teoría! Esto solo no alcanza.

Se trata, en definitiva, de desarrollar una nueva competencia transversal, la efectividad personal, para poder extraer el máximo beneficio de nuestros conocimientos de una forma correcta, segura y fiable. Es decir focalizando en la seguridad operacional.


Lic. María del Carmen ALBAREDA
Psicóloga
Capacitadora en Factores Humanos
Diseñadora Programa M.E.I.C
  Manejo de Estrés en Incidentes Críticos
    mdelcalbareda@yahoo.com.ar

miércoles, 16 de enero de 2019

Estableciendo barreras

Roberto Gómez- Flap152
Vuelvo sobre este tema porque me parece interesante y es uno de los pilares de un análisis de riesgo. Barreras

Una de las finalidades básicas de una barrera es impedir que algo se produzca, 

Vamos a un ejemplo simple, evitar que el tráfico de vehículos circule por una determinada calle. Una de las formas es colocar una señal de tráfico en la entrada de la calle y una barrera física. Estaríamos combinando dos tipos de barreras.

En ambos casos la barrera tiene la misma función, evitar que el tráfico circule por esa calle. Utilizamos dos tipos de barreras distintas. Una simbólica: Cartel y una física: Barrera vial, como podemos ver en la imagen.

Del lado izquierdo una barrera física y del lado derecho una simbólica.













Si las analizamos desde el punto de vista de la eficiencia tendremos diferencias claras entre una y la otra. El mes pasado en la calle de la esquina de mi casa estaban realizando reparaciones al empedrado, por lo tanto estaba cerrada al tránsito de vehículos. La calle dónde está mi casa  es angosta y tiene solo dos cuadras de largo. Es un pasaje, uno de los tantos que hay en la ciudad de Buenos Aires. Este pasaje termina en la calle que estaban reparando. A 100 metros, por mi calle, habían colocado un cartel (barrera simbólica) avisando que estaba cortada la única salida que tiene el pasaje. La ubicación del cartel fue poco efectiva, no era fácil verlo. Resultado: autos que tenían que retroceder 100 metros marcha atrás, ya que el radio de giro con los vehículos estacionados era inviable. La eficacia de la barrera fue prácticamente cero.

Anécdota 1: No basta con establecer barreras, sino que deben ser efectivas. El que colocó el cartel pudo haber pensado "el aviso de calle cerrada está colocado, ¡listo! misión cumplida"

Anécdota 2: Hay que medir la eficacia de las barreras

Vamos a hacer una clasificación de las barreras, no exhaustiva, pero con la idea de que tenga utilidad en la práctica.

Un sistema de barrera física evita en concreto que se produzca un acontecimiento, o mitiga los efectos de un suceso inesperado bloqueando el traspaso de masa, energía o información de un lugar a otro. Un sistema de barreras funcional establece una o más precondiciones que tienen que cumplirse antes de que un acontecimiento pueda tener lugar. Este sistema puede estar activo o inactivo y activarse en un momento determinado, por lo que tienen que estar equipados con mecanismos de detección y activación. A diferencia de un sistema de barrera física que puede cumplir su propósito por sí mismo: Una pared por ejemplo.

Funciones de barreras para sistema de barrera física
Función de barrera
Ejemplo
Contener o proteger. Evitar el transporte de algo
Paredes, puertas, edificios, acceso físico restringido, vallas, filtros, contenedores, tanques, etc
Restringir o prevenir el movimiento o traspaso de masa o energía
Cinturones de seguridad, arneses, vallas, jaulas, etc
Mantener la unión. Cohesión, elasticidad, indestructibilidad
Componentes que no se rompen o fracturan fácilmente (vidrios de seguridad), etc
Separar, proteger, bloquear
Zonas de derrumbes, depuradoras, filtros, etc.

Funciones de barrera para sistemas de barrera funcional
Función de barrera
Ejemplo
Evitar el movimiento o la acción (mecánico firme)
Cerradura, alineación de equipamiento, engranaje físico, etc
Evitar el movimiento o la acción (lógica, suave)
Contraseñas, claves de acceso, secuencia de acción, coincidencias fisiológicas (huellas, iris, etc)
Obstaculizar o impedir las acciones (Espacio-temporal)
Distancia, persistencia (botón de emergencia), retrasos, sincronización, etc
Suavizar o atenuar
Reducción activa del ruido, suspensión activa
Disipar la energía, apagar, extinguir
Air-bag, rociadura automática para el fuego, etc

En el ejemplo del rociador automático, en que la rociadura de agua es lo que apaga el fuego, comienzan a funcionar si se da una condición específica, por lo que su eficacia dependerá de que las condiciones desencadenantes sean detectadas de un modo fiable. Caso contrario no se activará.

Esta última cuestión de detectar de un modo fiable las condiciones de activación no es un tema menor implicando condiciones de validación de la señal, umbrales de detección, fiabilidad del sensor, etc.
Desde el punto de vista de los factores humanos surgen combinaciones interesantes cuando las personas funcionan como detectores o activadores de un sistema conjunto.

Un sistema de barrera simbólica funciona indirectamente a través de su significado, requiere que alguien haga una interpretación. De la interpretación dependerá la eficacia.

Funciones de barrera para sistema de barrera simbólica

Función de barrera
Ejemplo
Contrarrestar, prevenir, frustrar acciones (visual, táctil, diseño de asociaciones)
Codificación de funciones (color, forma, disposición), demarcaciones, etiquetas y advertencia (estática), etc.
Regular acciones
Instrucciones, procedimientos, precauciones, condiciones, etc
Indicar el estatus o condición del sistema (señales, indicaciones y símbolos)
Señales (señales de tráfico) indicaciones (visuales, auditivas), advertencias, alarmas, etc
Comunicación, dependencia interpersonal
Vía libre, aprobación. En el sentido de que la ausencia de vía libre, etc, es una barrera

Un sistema de barrera incorpóreo o no material también requiere la interpretación y además depende de que la persona que actúa reconozca antes que nada su existencia. Aunque es analíticamente correcto mantener marcada la distinción entre los sistemas de barrera y las funciones de barrera, se convierte rápidamente en algo engorroso. Por cuestiones prácticas resulta más fácil hablar simplemente de barreras.

Funciones de barrera para sistemas de barrera incorpórea

función de barrera
Ejemplo
Obedecer, mostrar conformidad
Autocontrol, normas éticas, moral, presión social o grupo
Prescribir: normas, leyes, instrucciones, prohibiciones
Normas, restricciones, leyes, etc

Ahora bien, la clasificación de barreras no es un tema sencillo. Hay algunas barreras que sí lo son, por ejemplo una pared es una barrera física. Pero en nuestra actividad estamos rodeados de procedimientos.

¿Qué pasa con un procedimiento?

En sí mismo, un procedimiento es una instrucción para hacer algo de un modo determinado, en consecuencia no es en principio una barrera, excepto por el hecho de que llevar a cabo las acciones correctas excluye que se hagan acciones incorrectas. Si el procedimiento está correctamente diseñado y si lo hago sin pasar por alto ninguna parte del mismo el resultado es previsible y no tendría que esperar algo incorrecto. Desde el punto de vista de la actuación, el procedimiento es una cuestión de facilitación, hacer algo que resulte más fácil de llevar a cabo y no de evitar que algo ocurra. Tomándolo en este sentido, los facilitadores y las barreras pueden ser consideradas la dos caras de una misma moneda. El procedimiento funciona en virtud de sus contenidos o de su significado. 
En la medida que un procedimiento es una barrera, representa un sistema de barrera simbólica, ya que requiere un acto de interpretación para que funcione. ¿Los procedimientos explican todo? No, las tareas cognitivas que requiere realizar un procedimiento no están especificadas en ellos. 
Hay algo que es fundamental y que el procedimiento no me indica cómo hacerlo: La transformación escrita en una acción requiere de un trabajo mental. Por lo tanto, los procedimientos son, inevitablemente, una especificación incompleta de la acción que hay que realizar. Seguir procedimientos, es decir llevarlos a la práctica, hacer lo que está escrito, requiere inteligencia: un verdadero trabajo cognitivo. Requiere del juicio, que hace quien lo tiene que llevar a cabo, del contexto dinámico y complejo del momento.
Es una ayuda  para estructurar la actividad en una situación dada, pero las circunstancias cambian y hay cuestiones que no fueron previstas por los procedimientos. La variabilidad de las situaciones son inevitables.

Para ampliar:
El concepto de barrera
Los procedimientos

Paz y bien
Roberto Gómez
roberto@flap152.com



Bibliografía
EriK Hollnagel, "Barreras y prevención de accidentes" Madrid, Modus Laborandi
James Reason, " La contribución humana", Madrid, Modus Laborandi

sábado, 5 de enero de 2019

Resultados indeseados


Roberto Gómez
Todos los sistemas son creados para cumplir una función específica y alcanzar determinados objetivos. Un grabador de datos de voz, está diseñado para permitir que se grabe audio en un momento determinado o permanentemente, dependiendo de la necesidad. Un avión es diseñado para transportar personas y carga de un punto a otro, poniendo énfasis en la comodidad (es discutible con la separación de algunos asientos), la velocidad y la seguridad. Una red informática es diseñada para que personas se comuniquen de un modo eficaz, no estando en el mismo lugar, por ejemplo. La lista es interminable. 
Cada tanto, y en ocasiones con sorprendente regularidad, puede llegar a suceder algo que impida que el sistema realice la función que le corresponde o bien que se produzca un resultado no deseado. 

Alguien a quien le debemos mucho sobre este tema es al Capitán Murphy, cuya Ley lleva su nombre: La Ley de Murphy, que básicamente afirma que todo lo que puede ir mal, tarde o temprano irá mal.
La interpretación que se hace de este postulado es que si hay más de un modo de hacer un trabajo y uno de esos modos acaba en un desastre, entonces alguien lo hará de ese modo. 

Si las consecuencias de algo que no ha funcionado bien son severas, lo denominamos accidente.
Si las consecuencias son menores o carecen de importancia, podemos llamarlo incidente. ¿Que hay en la capa formada entre el incidente y el accidente? Aproximaciones peligrosas. Algo que podría haber ido muy mal, pero que finalmente no llegó a ocurrir.
El hilo conductor de los tres es que lo que esperamos no lo obtuvimos. Esperamos que al hacer determinada acción íbamos a tener un resultado que no fue: Un resultado indeseado.

Estos resultados indeseados van desde pequeñas incomodidades hasta la catástrofe.
Ahora bien, la ausencia de un resultado no deseado significa la ausencia de un accidente. Esto podría interpretarse como que todo va muy bien, (Interpretación que ocurre con bastante frecuencia)

Desafortunadamente esto no es verdad, la ausencia de un resultado no deseado puede deberse a varias circunstancia o factores. Por ejemplo el criterio para considerar un fallo sea muy elevado, cuyo caso tendríamos una condición latente en vez de un resultado no deseado. Otro factor podría ser que el resultado no deseado pase inadvertido por no tener procedimientos precisos, falta de cultura de seguridad, distracciones, no reportarlo, etc.

Los sucesos inesperados no siempre son negativos o con resultados inesperados. Si juego a la lotería (una antigüedad) estadisticamente la probabilidad de ganar es extremadamente remota. Pero si sucediera este suceso inesperado, el resultado sería positivo, (para uno por lo menos). Para los accidentes el caso es todo lo contrario. La paradoja que no esperamos que un suceso poco probable se produzca (ganar la lotería) y en el caso del accidente sabemos que es probable que se produzca y lo esperamos. 

Es importante considerar más detalladamente la diferencia entre un acontecimiento que tiene un resultado indeseado y un acontecimiento inesperado. Los accidentes siempre tienen resultados indeseados y son siempre inesperados cuando se producen sin advertencias. Sin embargo, que los accidentes sean inesperados no significa necesariamente que también sean inimaginables. Por lo tanto podrían haber sido esperados o anticipados. Para ello cuando se diseña un sistema complejo se prevén disfunciones. Por lo que se construyen barreras o sistemas de seguridad para que esas disfunciones no sean catastróficas. En consecuencia, el establecimiento de defensas ante posibles fallos indica que han sido tenido en cuenta uno o más errores posibles de funcionamiento del sistema. Esto disminuye la probabilidad que se produzca un accidente, en la práctica ha sido anticipada. Un ejemplo de esto son los análisis de riesgo. 

El hecho de reconocer que los accidentes pueden producirse no significa que realmente esperamos que sucedan. Al contrario, lo frecuente es que se consideren altamente improbables, justificada o injustificadamente.

Podemos pensar en la posibilidad que suceda y podemos imaginar que sucede, pero no podemos predecir con precisión cuándo y dónde sucederá. Cuando hablamos de un posible accidente la posibilidad se refiere al hecho de que se produzca un suceso. Cuando tratamos los accidentes de manera profesional intentamos describir y calcular la probabilidad de que el accidente se produzca. 

Paz y bien para el 2019
Roberto Gómez