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Resultados indeseados


Roberto Gómez
Todos los sistemas son creados para cumplir una función específica y alcanzar determinados objetivos. Un grabador de datos de voz, está diseñado para permitir que se grabe audio en un momento determinado o permanentemente, dependiendo de la necesidad. Un avión es diseñado para transportar personas y carga de un punto a otro, poniendo énfasis en la comodidad (es discutible con la separación de algunos asientos), la velocidad y la seguridad. Una red informática es diseñada para que personas se comuniquen de un modo eficaz, no estando en el mismo lugar, por ejemplo. La lista es interminable. 
Cada tanto, y en ocasiones con sorprendente regularidad, puede llegar a suceder algo que impida que el sistema realice la función que le corresponde o bien que se produzca un resultado no deseado. 

Alguien a quien le debemos mucho sobre este tema es al Capitán Murphy, cuya Ley lleva su nombre: La Ley de Murphy, que básicamente afirma que todo lo que puede ir mal, tarde o temprano irá mal.
La interpretación que se hace de este postulado es que si hay más de un modo de hacer un trabajo y uno de esos modos acaba en un desastre, entonces alguien lo hará de ese modo. 

Si las consecuencias de algo que no ha funcionado bien son severas, lo denominamos accidente.
Si las consecuencias son menores o carecen de importancia, podemos llamarlo incidente. ¿Que hay en la capa formada entre el incidente y el accidente? Aproximaciones peligrosas. Algo que podría haber ido muy mal, pero que finalmente no llegó a ocurrir.
El hilo conductor de los tres es que lo que esperamos no lo obtuvimos. Esperamos que al hacer determinada acción íbamos a tener un resultado que no fue: Un resultado indeseado.

Estos resultados indeseados van desde pequeñas incomodidades hasta la catástrofe.
Ahora bien, la ausencia de un resultado no deseado significa la ausencia de un accidente. Esto podría interpretarse como que todo va muy bien, (Interpretación que ocurre con bastante frecuencia)

Desafortunadamente esto no es verdad, la ausencia de un resultado no deseado puede deberse a varias circunstancia o factores. Por ejemplo el criterio para considerar un fallo sea muy elevado, cuyo caso tendríamos una condición latente en vez de un resultado no deseado. Otro factor podría ser que el resultado no deseado pase inadvertido por no tener procedimientos precisos, falta de cultura de seguridad, distracciones, no reportarlo, etc.

Los sucesos inesperados no siempre son negativos o con resultados inesperados. Si juego a la lotería (una antigüedad) estadisticamente la probabilidad de ganar es extremadamente remota. Pero si sucediera este suceso inesperado, el resultado sería positivo, (para uno por lo menos). Para los accidentes el caso es todo lo contrario. La paradoja que no esperamos que un suceso poco probable se produzca (ganar la lotería) y en el caso del accidente sabemos que es probable que se produzca y lo esperamos. 

Es importante considerar más detalladamente la diferencia entre un acontecimiento que tiene un resultado indeseado y un acontecimiento inesperado. Los accidentes siempre tienen resultados indeseados y son siempre inesperados cuando se producen sin advertencias. Sin embargo, que los accidentes sean inesperados no significa necesariamente que también sean inimaginables. Por lo tanto podrían haber sido esperados o anticipados. Para ello cuando se diseña un sistema complejo se prevén disfunciones. Por lo que se construyen barreras o sistemas de seguridad para que esas disfunciones no sean catastróficas. En consecuencia, el establecimiento de defensas ante posibles fallos indica que han sido tenido en cuenta uno o más errores posibles de funcionamiento del sistema. Esto disminuye la probabilidad que se produzca un accidente, en la práctica ha sido anticipada. Un ejemplo de esto son los análisis de riesgo. 

El hecho de reconocer que los accidentes pueden producirse no significa que realmente esperamos que sucedan. Al contrario, lo frecuente es que se consideren altamente improbables, justificada o injustificadamente.

Podemos pensar en la posibilidad que suceda y podemos imaginar que sucede, pero no podemos predecir con precisión cuándo y dónde sucederá. Cuando hablamos de un posible accidente la posibilidad se refiere al hecho de que se produzca un suceso. Cuando tratamos los accidentes de manera profesional intentamos describir y calcular la probabilidad de que el accidente se produzca. 

Paz y bien para el 2019
Roberto Gómez

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